Торакоабдомінальні поранення

Частота торакоабдомінальних пораненнь за даними досвіду ІІ Світової війни і локальних конфліктів останніх років становить від 4 до 20% по відношенню до всіх вогнепальних поранень грудей і живота.

Класифікація

Згідно класифікації за А.Ю. Созон-Ярошевича торакоабдомінальні поранення поділяються:

• За характером поранення: сліпі, наскрізні, дотичні.
• За стороною поранення: правобічні, лівобічні, двобічні.
• За розташуванням ранового каналу: фронтальні, парасегітальні, косі, позвдовжні.
• За числом розкритих порожнин: торакоабдомінальні, абдоміноторакальні, торакоабдоміноспінальні.
• За характером пошкодження органів кожної порожнини.

Грудна порожнина:

• без пошкодження кісток;
• з пошкодженням кісток;
• без пошкодження легень і серця;
• з пошкодженням легень;
• з пошкодженням перикарда і серця.

Черевна порожнина:

• без пошкодження органів;
• з пошкодженням паренхіматозних органів;
• з пошкодженням порожнистих органів;
• з пошкодженням порожнистих і паренхіматозних органів.

Ретроперитонеальний простір:

• з пошкодженням нирки;
• з пошкодженням наднирника.

Хребет:

• без пошкодження хребців;
• з пошкодженням хребців;
• з пошкодженням спинного мозку.

Діагностика торакоабдомінальних поранень

Насамперед необхідно уважно дослідити рану і напрямок ранового каналу. Характерною для торакоабдомінального поранення є локалізація вхідного ранового отвору на передній або боковій поверхні грудної клітки між VI і XI ребром. Іноді рани локалізуються на задній поверхні грудей, в поперековій ділянці або у верхній частині черевної стінки.

При ревізії ранового каналу при лівобічних пораненнях можна виявити випадіння органів черевної порожнини в грудну порожнину через пошкоджену діафрагму. Найчастіше це сальник, попереково-обвідна кишка, рідше ― шлунок, селезінка, тонка кишка. При правобічних пораненнях найчастіше пошкоджується печінка, а при наскрізних її пораненнях – товста, 12-пала кишка шлунок, нирки. Достовірними ознаками торакоабдомінальних пошкоджень є витікання через рану грудей кишкового вмісту і жовчі.

Грізними ускладненнями випадіння органів черевної порожнини в порожнину плеври є їх защемлення і профузна кровотеча через грудну рану, внаслідок попадання крові із черевної порожнини.

У багатьох випадках для уточнення характеру пошкодження необхідні спеціальні методи дослідження (рентгеноскопія, рентгенографія, ультразвукова діагностика, лапароцентез, лапароскопія, торакоскопія).

Залежно від особливостей пошкодження внутрішніх органів і розмірів дефекту в діафрагмі домінує клінічна симптомотика пошкоджень органів грудей або живота.

За характером поранення і клінічними проявами доцільно виділяти 3 групи поранених:

• поранені з переважною симптоматикою пошкоджень органів черевної порожнини;
• поранені з переважною симптоматикою пошкоджень грудей;
• поранені з яскравою симптоматикою пошкоджень обох порожнин.

Поранені першої групи мають клініку поранень паренхіматозних чи порожнистих органів черевної порожнини (крововтрата, перитоніт, шок). Дефект діафрагми, як правило, незначний і внутрішні органи живота в плевральну порожнину не зміщуються. При об’єктивному обстеженні симптоми пошкоджень органів грудей не виявляються. Запідозрити поранення плеври дозволяє локалізація вхідного отвору між VI і Х ребром. Часто діагноз торакоабдомінального поранення встановлюється тільки під час лапаротомії, коли виявляється дефект у діафрагмі.

У поранених другої групи переважають дихальні і серцево-судинні розлади внаслідок пошкодження легень і внутрішньоплевральної кровотечі. Основними симптомами є болі в грудях, задишка, кашель, кровохаркання, клінічні і рентгенологічні симптоми пневмо- і гемотораксу. Клінічні ознаки пошкоджень органів черевної порожнини не проявляються. Для уникнення діагностичних помилок необхідно використовувати додаткові методи дослідження (лапароцентез, лапароскопію, УЗД).

Найважчу категорію складають поранені третьої групи. Поєднане пошкодження органів грудної і черевної порожнини супроводжується значними розладами дихання, серцево-судинною недостатністю, перитонітом, масивною крововтратою і шоком. Такі потерпілі негайно потребують екстреної хірургічної допомоги і відповідної медикаментозної терапії.

Лікування торакоабдомінальних поранень

Операцію з приводу торакоабдомінального поранення повинна супроводжуватись відповідним комплексом протишокових заходів. Перед хірургом стоять наступні завдання:

• зупинка загрозливої для життя кровотечі;
• усунення пошкоджень паренхіматозних і порожнистих органів;
• зашивання отвору в діафрагмі;
• герметизація рани грудної клітки;
• ретельне видалення всіх нежиттєздатних тканин.

Хірургічну обробку рани грудної стінки розпочинають з висічення нежиттєздатних тканин і зупинки кровотечі.

Торакотомія показана при:

• пораненнях серця і крупних судин;
• продовжуючій внутрішньоплевральній кровотечі;
• не купованому клапанному пневмотораксі;
• масивному пошкодженні легені;
• пораненні стравоходу.

В деяких випадках із торакотомного доступу можливо усунення пошкоджень органів черевної порожнини через розтин діафрагми. Так, при правобічних пораненнях і пошкодженнях печінки зручно проводити хірургічну обробку рани печінки трансдіафрагмальним доступом. Але в умовах перитоніту або продовжуючій кровотечі виконати повноцінну ревізію і ліквідувати внутрішньоочеревинні пошкодження із торакального доступу важко. Доцільно після усунення пошкоджень органів грудної порожнини зашити рану діафрагми та торакотомну рану і виконати лапаротомію. Тораколапаротомія з пересіченням реберної дуги є досить травматичною і тому застосування її слід обмежувати.

При домінуючій симптоматиці зі сторони органів черевної порожнини операцію слід починати з лапаротомії. Першочерговим етапом її є виявлення джерела кровотечі і здійснення гемостазу. Потім проводять повну ревізію органів черевної порожнини, корекцію всіх ушкоджень і зашивання рани діафрагми. При всіх торакоабдомінальних пораненнях показано дренування плевральної порожнини.

Післяопераційне лікування полягає в поповненні об’єму циркулюючої крові, забезпеченні адекватної вентиляції легень, усуненні ендогенної інтоксикації і обмінних розладів, відновленні пасажу по шлунково-кишковому тракту.

Трутяк І.Р.
За матеріалами методичних рекомендацій «Пошкодження і поранення грудей»
Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького

Література

1. Военно-полевая хирургия./Под ред. П.Г. Брюсова, Э.А. Нечаева. – М.: ГЭОТАР –1996. – 414с.
2. Диагностика и лечение ранений. /Под ред. Ю.Г. Шапошникова. – М.: Медицина – 1984. – 344с.
3. Трубников В.Ф., Лихачев В.А. Военно-полевая хирургия. – Харьков: Изд-во «Основа» при Харьк. ун-те. 1990. – 296с.
4. Указания по военно-полевой хирургии. – М. – 1988.
5. Юнко М.А., Яцкевич Я.Є. Хірургія військової травми. (Клінічні аспекти). – Львів – 1993. –96с.