Відеоасистована торакоскопія в хірургічному лікуванні хворих із травмами органів грудної клітки

Збільшення числа важких поєднаних травм, які перебігають із пошкодженням багатьох органів, що супроводжується численними ускладненнями і створює пряму загрозу життю хворого, спонукає науковців до пошуку нових хірургічних методів лікування, які забезпечували би мінімальну травматичність та були високоефективними в кожному конкретному випадку.

Впродовж 1999–2004 рр. на лікуванні в торакальному відділенні з приводу травм ОГК знаходилися 289 хворих. Всіх хворих було розподілено на 2 групи. Основну групу становили 147 (50,8%) хворих, що знаходилися на лікуванні впродовж 2003–2004 рр., у яких хірургічне лікування передбачало пріоритетне застосування малоінвазивних технологій.

Групу порівняння склали 142 (49,2%) хворих, які перебували на лікуванні в торакальному відділенні в період 1999–2002 рр.

В основній групі:

• хірургічне лікування з використанням тільки відеоасистованої торакоскопії (ВАТС) проведено у 123-х (83,7%) хворих;
• відеоасистивану мікроторакотомію застосували у 4-х (2,7%);
• конверсію в торакотомію – у 8-ми (5,4%);
• лікування методом дренування плевральної порожнини застосовано у 12-ти (8,1%) хворих.

Серед прооперованих хворих тільки із застосуванням ВАТС чоловіків було 84 (68,3%), жінок – 39 (31,7%). Вік хворих коливався від 17 до 78 років і становив у середньому 42±4 роки:

• у 61-го (49,6%) із 147-ми хворих мала місце поєднана травма. Зокрема, поєднання травм ОГК із закритою черепно-мозковою травмою відзначено у 24-х (39,3%);
• із переломами трубчатих кісток і кісток тазу – у 21-го (34,5%);
• із закритою травмою органів черевної порожнини – у 9-ти (14,7%);
• із травмами інших локалізацій – у 7-ми (11,5%) хворих.

Серед пошкоджень ОГК хворих основної групи відмічали:

• гемопневмоторакс у 85-ти (57,8%) хворих;
• проникаючі поранення грудної клітки – у 25-ти (17%);
• згорнутий гемоторакс – у 13-ти (10,2%);
• розрив діафрагми мав місце у 2-х хворих.

Часто травма ОГК супроводжувалася іншими ушкодженнями грудної клітки. В одного хворого могло бути по декілька ускладнень. Зокрема діагностовано:

• переломи ребер діагностовано у 94-х (63,9%) із 147-ми хворих;
• травматичний пульмоніт – у 47-ми (31,8%);
• забій серця – у 21-го (14,3%);
• гематома межистіння – у 8-ми (5,4%);
• перелом грудини – у 4-х (2,7%);
• розрив бронхів – у 2-х хворих.

Серед методів обстеження, крім стандартних загально-клінічних і біохімічних обстежень, використовували:

• рентгенологічне дослідження ОГК в 2-х проекціях або поліпозиційну рентгеноскопію;
• електрокардіографію;
• ультразвукове дослідження ОГК і серця.

ВАТС проводили під загальним комбінованим інтубаційним наркозом із застосуванням однолегеневої вентиляції на стороні протилежній ураженню.

Введення торакопортів здійснювали переважно у ІV–V міжребер'ях по підкрильцевих лініях, хоча в кожному конкретному випадку місце введення торакопортів визначали індивідуально.

Об'єм оперативних втручань залежав від виду травм ОГК.

• Найбільш часто, а саме у 85-ти (57,8%) із 147-ми хворих ВАТС проводили при травматичному гемопневмотораксі.
• Відеоторакоскопічну санацію плевральної порожнини, яка полягала у механічному видаленні гемолізованої крові проведено у 27-ми (31,8%) із 85-ти хворих. Більшість таких хворих були госпіталізовані через 1–2 доби від моменту отримання травми.
• Видалення згортка крові з плевральної порожнини шляхом його механічного руйнування і наступної вакуум–аспірації проведено у 17-ти (20%) із 85-ти хворих.

Використання ВАТС дозволило у цих хворих забезпечити ефективну санацію плевральної порожнини під контролем зору, та максимально видалити згортки крові, що запобігало нагноєнню або розвитку фібротораксу.

Пневмоліз, як етап оперативного втручання ураженої легені при ВАТС, проведений у 15-ти (17,6%) хворих. Застосування пневмолізу дозволяло максимально звільнити легеню від злук, забезпечити повноцінне її розправлення та створити ефективний відтік плеврального ексудату.

Слід зазначити, що у 77-ми (90,5%) хворих з травматичним гемопневмотораксом при проведенні ВАТС не було виявлено порушення цілості вісцеральної плеври. В таких ситуаціях операцію завершували дренуванням плевральної порожнини двома дренажами. При відсутності пошкодження вісцеральної плеври активну аспірацію через обидва дренажі проводили впродовж 2–3 діб. Питання про видалення дренажів вирішували після обов’язкового рентгенологічного контролю.

При візуалізації пошкодження легені у 80-ми (9,4%) хворих з травматичним гемопневмотораксом під час ВАТС проводили однополярну електрокоагуляцію, або прошивали місця ураження. Використання ВАТС із зашиванням легені у цих хворих запобігало розвитку бронхо-плевральних нориць після операції.

У 9-ти (10,6%) хворих під час торакоскопії встановлено активну внутрішньоплевральну кровотечу. Забезпечити кінцеву зупинку кровотечі при ВАТС вдалося у 6-ти хворих. Зупинку кровотечі провели за допомогою електрокоагуляції у 5-ти, та прошивання судин у одного хворого.

Конверсію у торакотомію проведено у 3-х хворих. Показаннями до конверсії були масивний ха рактер кровотечі або неефективність застосування електрокоагуляції при ВАТС. При торакотомії у 2-ох хворих виявлено кровотечу з міжреберної артерії, у 1-го – з внутрішньої грудної артерії. Резекцію відламків ребер, які проникали у плевральну порожнину і були причиною пошкодження вісцеральної плеври, за допомогою ВАТС проведено у 3-х хворих з травматичним гемопневмотораксом. Під контролем торакоскопа з боку плевральної порожнини визначали точне місце розміщення переломів ребер, після чого проводили прицільну мікроторакотомію та резекцію кісткових фрагментів.

ВАТС асистовану мікроторакотомію застосовано у 2-х хворих при значній протяжності пошкодження вісцеральної плеври та розміщення розривів у технічно „важко доступних” місцях.

Гематому межистіння при застосуванні ВАТС виявлено у 2-х хворих, проведено розкриття медіастінальної плеври із видаленням згортків крові та дренуванням межистіння, що попереджувало нагноєння клітковини межистіння.

Виявлення при ВАТС ізольованих розривів діафрагми у 2–х хворих служило показанням до конверсії в торакотомію. Обсяг операції полягав у зашиванні і пластиці діафрагми, дренуванні піддіафрагмального простору зліва і плевральної порожнини за Бюлау.При проникаючих пораненнях грудної клітки ВАТС застосовано у 25-ти (17%) із 147-ми хворих:

• проникаючі ножові поранення мали 19 (76%) із 25-ти хворих;
• проникаючі поранення сторонніми предметами – 5 (20%);
• вогнепальне поранення ОГК – у одного хворого.

Коагуляцію/ушивання пошкодженої легені проведено у 7-ми хворих, видалення великого згорнутого гемотораксу після руйнування згортка у 7-ми хворих. Продовження кровотечі під час операції відзначено у 9-ти із 25-ти хворих. У 7-ми хворих кінцеву зупинку кровотечі проведено під час ВАТС, у одного при виконанні ВАТС у поєднанні з мікроторакотомією, ще у одного хворого проведено конверсію через масивний характер ураження при вогнепальному пораненні ОГК.

При згорнутому гемотораксі ВАТС застосовано у 13-ти (8,8%) із 147-ми хворих. У 10-ти хворих видалено згортки крові з плевральної порожнини після їх руйнування. У двох хворих показанням до конверсії в торакотомію служили масивний злуковий процес та фіброторакс, ще у одного хворого згорнутий гемоторакс було ліквідовано при застосуванні ВАТС у поєднанні з мікроторакотомією.

До освоєння техніки ВАТС основними методами лікування хворих із травмами ОГК були дренування плевральної порожнини за Бюлау та торакотомія. Проведено аналіз результатів лікування 142-х хворих, яким проводили лікування традиційними методами в період 1999–2003 рр.

• Дренування плевральної порожнини за Бюлау застосували у 114-ти (80,3%) хворих.
• Торакотомію проведено у 28-ми (19,7%) хворих.

Автори провели оцінку ефективності застосування ВАТС в порівнянні із традиційними методами хірургічних втручань. При застосуванні ВАТС спостерігали значно меншу кількість ускладнень. При застосуванні ВАТС повне розправлення легені спостерігали в середньому на 1,2±0,2 день після операції, при дренуванні плевральної порожнини – на 2,3 ±0,3 день, при торакотомії – на 2,1 ± 0,7 день.

Час перебування хворих у стаціонарі при застосуванні ВАТС становив в середньому 10,2±1,7 днів, дренажі з плевральної порожнини видаляли вже на 2,7±0,5 день. На відміну від цього, при дренуванні плевральної порожнини середній час перебування хворого в стаціонарі становив в середньому 14,9±2,5 днів, видалення дренажів з плевральної порожнини проводили в середньому на 6,2±1,3 день.

При застосуванні торакотомії час перебування хворого в стаціонарі становив у середньому 17,7±2,1 дні, дренажі з плевральної порожнини видаляли в середньому на 6,6±,1,2 день.

Летальність у хворих, яким застосовували ВАТС становила 1,2% (помер 1 із 123-х хворих від наростаючої серцево-судинної недостатності).

При дренуванні плевральної порожнини по Бюлау при травмі ОГК померло 9 (7,9%) із 114-ти хворих. Високий показ