Лікування пошкоджень грудей

При переломах ребер анестезію місць переломів проводять з використанням спирт-новокаїнової суміші (1 частина 96% спирту і 3 частини 0,5% розчину новокаїну – 3-5 мл на кожну ін’єкцію). При множинних переломах ребер виконують паравертебральну, а в окремих випадках вагосимпатичну блокаду за А.В.Вишневським.

Техніка новокаїнової блокади міжреберних нервів при переломах ребер.

Положення потерпілого сидяче або лежаче на здоровому боці. Відступивши 4-5 см вбік від остистих паростків грудних хребців, тонкою голкою на шприці знеболюють шкіру розчином новокаїну. Потім голку просувають вглиб по верхньому краю ребра і вводять 20-30 мл 0,5% розчину новокаїну.

При множинних переломах ребер виконують паравертебральну сегментарну міжреберну блокаду: відступивши вбік від хребта в міжреберні проміжки відповідно до переламаних ребер, вводять по 20 мл 0,5% розчину новокаїну, починаючи на 1-2 ребра вище і настільки ж нижче від встановлених переламаних ребер.

Техніка вагосимпатичної блокади за А.В. Вишневським.

Потерпілого кладуть на спину, під шию підкладають невеликий валик. При правобічній вагосимпатичній блокаді хірург стає справа, голову хворого повертає вліво, а при лівобічній – навпаки. На рівні верхнього краю щитовидного хряща по задньому краю грудинно-ключично-сосковидного м’язу, вводять 1-2 мл 0,25% розчину новокаїну. Вказівним пальцем лівої руки м’язи і судини зміщують до середини і намацують передню поверхню шийних хребців. Потім біля кінчика пальця довгою голкою 20-грамового шприца з 0,25% розчином новокаїну проколюють шкіру і голку повільно вводять в глибину в напрямку до передньої поверхні шийних хребців, вводячи поступово по 2-3 мл новокаїну. Поршень шприца періодично відтягують до себе щоб виключити пошкодження магістральної судини. Доторкнувшись до хребця кінчиком голки, її витягують назад на 2-3 см до себе і, переконавшись, що в шприц не поступає кров, повільно вводять від 30 до 60 мл 0,25% розчину новокаїну. Після цього голку виймають, місце пункції притискають стерильною салфеткою. Розчин новокаїну поширюється по передхребцевій фасції, вступає в контакт з епіневрієм блукаючого, симпатичного і деколи діафрагмального нервів. При правильно проведеній блокаді зменшується біль в грудях, поліпшується серцева діяльність і загальний стан хворого, а місцево появляється синдром Клода Бернара-Горнера – гіперемія обличчя і очей, звуження зіниць і очної щілини, западіння очного яблука. Проводити вагосимпатичну блокаду з двох сторін не рекомендується.

Призначають постільний режим і фізіотерапевтичні процедури для покращення вентиляції легень та попередження застійних явищ, як причини запальних ускладнень. При необхідності повторно вводять анальгетики.

Туге бинтування грудної клітки на видиху, яке рекомендується в деяких підручниках, категорично протипоказано, тому що не створює бажаної іммобілізації реберних фрагментів, а сприяє вираженій дихальній недостатності і розвитку гіпостатичних пневмоній.

Якщо множинні переломи ребер супроводжуються утворенням реберного клапану («вікончаті переломи»), то після знеболення необхідно усунути «парадоксальні» рухи ділянки грудної стінки. Цього можна досягнути:

• щільно накладеними полосами липкого пластирю, які виходять за межі вікна;
• проведенням навколо ребер товстих шовкових ниток з налагодженням за них постійного витягу протягом 10-12 днів;
• підшкірним проведенням шприх Кіршнера над «вікном»;
• з допомогою різноманітних конструкцій для постійного витягання і фіксації реберного клапану;
• остеосинтезом ребер.

На жаль, кожний із наведених способів фіксації «вікончатого» перелому ребер має ряд суттєвих недоліків і незручностей, що розкриває поле для пошуку більш досконалих методик лікування.

При переломах грудини без зміщення кісткових відламків лікувальні заходи полягають у знеболенні 20-30 мл 2% розчину новокаїну в місце перелому з наступною пов’язкою пластиром. При зміщенні відламків, після анестезії місця перелому, хворих кладуть у ліжко зі щитом і валиком під грудний відділ хребта. Зрощення грудини наступає протягом трьох тижнів.

Лікування закритого пневмотораксу

Якщо в плевральну порожнину попала незначна кількість повітря, то воно самостійно розійдеться. При значному закритому пневмотораксі з колапсом легені для евакуації повітря необхідна пункція плевральної порожнини, а в окремих випадках її дренування.

Пункцію плевральної порожнини при пневмотораксі виконують в ІІ чи ІІІ міжребер’ї ближче до верхнього краю ребра по середньоключичній лінії в сидячому положенні хворого. Якщо стан хворого не дозволяє йому сидіти, то вибирають напівлежаче положення на спині. Якщо після аспірації повітря із плевральної порожнини пневмоторакс рецидивував, то слід думати про клапанний пневмоторакс і застосовувати більш радикальні методи лікування.

При відкритому зовнішньому пневмотораксі невідкладна допомога полягає в накладанні на рану грудної клітки окклюзійної пов’язки. З цією метою найкраще використати індивідуальний перев’язочний пакет: внутрішньою (стерильною) стороною прогумованої обгортки пакета закривають рану грудей; зверху накладають ватно-марлеві подушечки, які фіксують бинтом або липким пластиром навколо грудної клітки. Якщо рана обширна і однієї обгортки не вистачає, то використовують два і три пакети. При малих ранах замість індивідуального перев’язочного пакета використовують липкий пластир.

В стаціонарі чи на етапі кваліфікованої медичної допомоги пораненим з відкритим пневмотораксом (без продовжуючої кровотечі) виконують первинну хірургічну обробку рани грудної стінки і накладають шви для відновлення герметичності плевральної порожнини. Останню дренують за Бюлау (пасивний дренаж) або трьохампульною системою за Пертесом (активний дренаж). При продовжуючій кровотечі – торакотомія.

Дренування плевральної порожнини при пневмотораксі виконують в ІІ міжребер’ї по середньо-ключичній лінії. Скальпелем або троакаром проколюють шкіру та тканини в міжреберному просторі, орієнтуючись на верхній край ребра і вводять в плевральну порожнину дренажну трубку. Зовнішній кінець трубки із клапаном опускають в посудину з антисептиком (дренаж за Бюлау). Для активного дренування плевральної порожнини до дренажної трубки під’єднують трьохампульну систему (дренаж за Пертесом).

При клапанному (напруженому) пневмотораксі невідкладна допомога на дошпитальному етапі полягає в пункції плевральної порожнини в ІІ міжребер’ї по середньоключичній лінії товстою голкою (голка Дюфо і ін.) і аспірації повітря. Потім на голку одягають клапан і фіксують її до шкіри пластиром на час транспортування потерпілого.

На етапі кваліфікованої допомоги з метою декомпресії і усунення зміщення середостіння дренують плевральну порожнину трубками великого діаметру. Якщо дренуванням плевральної порожнини не вдається усунути клапанний механізм, то показана торакотомія.

Торакотомія

За показами торакотомії поділяються на реанімаційні, екстренні і відтерміновані.

Реанімаційні (невідкладні) торакотомії виконуються відразу при поступленні пораненого і показані при:

• пораненнях серця і крупних судин;
• профузній внутрішньоплевральній кровотечі;
• швидко наростаючому клапанному пневмотораксі.

Екстренні торакотомії виконуються в першу добу після поранення. Показами до них є:

• продовжуюча внутрішньоплевральна кровотеча;
• клапанний пневмоторакс, який не купується дренуванням плевральної порожнини;
• відкритий пневмоторакс з масивним пошкодженням легені;
• пошкодження стравоходу;
• торакоабдомінальні поранення.

Відтерміновані торакотомії виконуються через 3-5 діб після поранення. Показами до них є:

• згорнутий гемоторакс;
• рецидивуючий пневмоторакс з колапсом легені;
• великі (діаметром більше 1 см) сторонні тіла в плеврі і легені;
• емпієма плеври.

Трутяк І.Р.
За матеріалами методичних рекомендацій «Пошкодження і поранення грудей»
Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького

Література

1. Военно-полевая хирургия./Под ред. П.Г. Брюсова, Э.А. Нечаева. – М.: ГЭОТАР –1996. – 414с.
2. Диагностика и лечение ранений. /Под ред. Ю.Г. Шапошникова. – М.: Медицина – 1984. – 344с.
3. Трубников В.Ф., Лихачев В.А. Военно-полевая хирургия. – Харьков: Изд-во «Основа» при Харьк. ун-те. 1990. – 296с.
4. Указания по военно-полевой хирургии. – М. – 1988.
5. Юнко М.А., Яцкевич Я.Є. Хірургія військової травми. (Клінічні аспекти). – Львів – 1993. –96с.