Аспирин и первичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом: пересмотр рекомендаций

Общепризнано, что наиболее частыми и опасными осложнениями сахарного диабета являются макроангиопатии, приводящие к развитию атеротромботических сердечно-сосудистых заболеваний – прежде всего различных форм ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда, стенокардия и др.) и поражению сосудов головного мозга (транзиторные ишемические атаки, инсульты и т.п.).

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) в малых дозах (75-325 мг/сутки) является эффективным антиагрегантом, наиболее широко применяющимся во всём мире для первичной и вторичной профилактики и лечения атеротромботических сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. В то же время наиболее опасным побочным эффектом аспирина у взрослых является повышение риска развития кровотечений, в первую очередь желудочно-кишечных, которые могут закончиться летальным исходом. Использование специальных лекарственных форм аспирина (для сублингвального приёма, со специальным покрытием для растворения в кишечнике, с добавками антацидных веществ и т.п.) уменьшает риск развития эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, но не риск кровотечений, так как последний обусловлен преимущественно антиагрегантным эффектом препарата. Поэтому принятие врачом решения о назначении аспирина с целью длительной/пожизненной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом должно основываться на чётком представлении соотношения пользы и риска такого назначения для конкретного пациента.

Ещё совсем недавно считалось, что аспирин в качестве средства первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом показан подавляющему большинству (с учётом противопоказаний и индивидуальной непереносимости) пациентов старше 40 лет, а также лицам с наличием других сердечно-сосудистых факторов риска (артериальная гипертензия, курение, дислипидемия, микроальбуминурия, автономная нейропатия, наличие сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших кровных родственников) [1, 4].

При этом рекомендовалось применение минимальных доз в диапазоне от 75 до 162 мг/сутки, поскольку риск развития кровотечений при приёме аспирина является дозозависимым. Допускалось также профилактическое назначение аспирина лицам в возрасте 30-40 лет при наличии у них сочетания сахарного диабета с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Тем не менее, такое широкое применение аспирина в качестве средства первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом не принесло ожидаемой пользы у пациентов более молодых возрастных групп, что, в частности, было продемонстрировано в исследованиях JPAD (Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes), POPADAD (Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes) и ETDRS (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study) [2, 3].

В связи с этим Американской диабетической ассоциацией (American Diabetes Association), Американской сердечной ассоциацией (American Heart Association) и Американским колледжем кардиологов (American College of Cardiology) были разработаны и в мае 2010 г. опубликованы новое научное положение и консенсус экспертов, более жёстко регламентирующие применение аспирина у лиц с сахарным диабетом [3].

В настоящее время приём аспирина в дозах 75-162 мг/сутки с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом показан только тем, у кого десятилетний риск развития таких осложнений превышает 10%: мужчинам старше 50 лет и женщинам старше 60 лет, имеющим не менее одного дополнительного сердечно-сосудистого фактора риска, при отсутствии повышенного риска кровотечений (наличие в анамнезе желудочно-кишечного кровотечения либо язвенной болезни желудочно-кишечного тракта, либо сопутствующего приёма лекарств, повышающих риск кровотечений – нестероидных противовоспалительных препаратов, варфарина и т.д.) [3, 5].

У остальных пациентов более эффективными мероприятиями первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений являются соблюдение диеты, физические упражнения, контроль гликемии и артериального давления, а также применение статинов.

Аспирин не рекомендован для первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом, если их риск не превышает 5%: у мужчин моложе 50 лет и у женщин моложе 60 лет без сопутствующих основных сердечно-сосудистых факторов риска, так как в этом случае потенциальный риск развития кровотечений преобладает над потенциальной пользой от назначения аспирина.

До появления результатов новых исследований указанные выше дозы аспирина могут применяться у лиц с промежуточным риском (от 5% до 10%) сердечно-сосудистых осложнений, у молодых пациентов с одним или более дополнительными факторами риска, либо у более старых пациентов без дополнительных факторов риска. С целью индивидуальной оценки риска сердечно-сосудистых осложнений у конкретного пациента в американских рекомендациях даются ссылки на интернет-ресурсы, позволяющие либо бесплатно скачать и установить соответствующий калькулятор риска на своём рабочем компьютере (UKPDS Risk Engine: http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/index.php), либо рассчитать риск онлайн (ARIC CHD Risk Calculator: http://www.aricnews.net/riskcalc/html/RC1.html; American Diabetes Association Risk Assessment Tool, Diabetes PHD: http://www.diabetes.org/phd). Правда, для таких расчётов в числе прочих данных необходимо знать уровень холестерина липопротеидов высокой плотности и уровень гликозилированного гемоглобина, что, к сожалению, недоступно для большинства медицинских учреждений Украины, особенно на амбулаторном уровне. Тем не менее, перечисленных показаний и противопоказаний в большинстве случаев реальной клинической практики вполне достаточно для принятия решения о профилактическом применении (либо отказе от применения) аспирина при сахарном диабете.

Чернобривенко А.А.
врач-кардиолог высшей категории, к.м.н,
зав. Антигипертензивным центром Дарницкого района, г. Киев

Литература

1. American Diabetes Association: Aspirin therapy in diabetes (Position Statement). // Diabetes Care. –  2004. – Vol. 27 (Suppl. 1). – S72-S73.
2. Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials.  // Lancet. –  2009.  – Vol. 373. – Р.1849-1860.
3. Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in People With Diabetes. A Position Statement of the American Diabetes Association, a Scientific Statement of the American Heart Association and an Expert Consensus Document of the American College of Cardiology Foundation. //  J. Am. Coll. Cardiol. – 2010. – Vol. 55, No. 25. Рublished online May 27, 2010; doi:10.1016/j.jacc.2010.04.003.
4. Clinical Guidelines: Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: A Summary of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. // Ann. Intern. Med. – 2002.  – Vol.136. – Р.161-172.
5. Jackson E.A. Standards of Medical Care in Diabetes—2010. // Diabetes Care. – 2010. – Vol.33. – S11-S61.