Ефективність коригуючої регіонарної функції легень хіміотерапії хворих легеневим туберкульозом та її обґрунтування

Встановлено, що хіміотерапія з використанням ЩЛР в АО положенні дає можливість вилікувати до 95% хворих зі свіжим та рецидивним туберкульозом легень без супутніх захворювань, що пояснюється посиленням мікроциркуляції в зоні запалення. Водночас таке лікування практично запобігає формуванню хронічного легеневого серця і розвитку рецидивів у вилікуваних від легеневого туберкульозу. Тому, в комплексне лікування хворих зі свіжим та рецидивним туберкульозом легень необхідно включати ЩЛР в АО положенні та додатковий прийом рідини.

Підвищення ефективності і скорочення термінів лікування хворих на туберкульоз легень залишається важливою проблемою сучасної фтизіатрії (Фещенко Ю.І., 1995; Фещенко Ю.І., Яшина Л.О., 1995; Хоменко А.Г., 1997; Фещенко Ю.І., Мельник В.М., 1998). Другою актуальною і нерозв'язаною проблемою фтизіатрії та пульмонології є хронічне легеневе серце (ЛС), яке є основною причиною смерті кожного другого хворого на легеневий туберкульоз і 80% хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень (ХНЗЛ) (Замотаев И.П., 1978; Кулачковский Ю.В., 1981; Гаврисюк В.К., Ячник А.И., 1997).

Специфічне запалення супроводжується значним сповільненням кровоплину в уражених ділянках аж до повної його зупинки. Швидкість закриття порожнин розпаду, як і тип залишкових змін у легенях, найбільше залежить від редукції капілярного русла легень (Путов Н.В., Егурнов Н.И., 1989). Єдиним універсальним немедикаментозним способом підсилення регіонарних функцій легень, особливо верхніх зон, де найчастіше локалізується вторинний туберкульоз, є використання гравітаційних сил Землі, тобто надання хворому антиортостатичного (АО) положення протягом певного часу, що сприяє поліпшенню показників роботи кардіореспіраторної системи.

Метою даної роботи було вивчення ефективності лікування 96-ти хворих зі свіжим (77,1%) і рецидивним (22,9%) деструктивним туберкульозом легень в умовах збільшеного кровопостачання, що забезпечувалось призначенням щадного ліжкового режиму (ЩЛР) в АО положенні протягом перших 1,5-2 місяців перебування в стаціонарі, та додаткового (до 1,5-2 л на день) питва (мінеральна вода, соки, чай, компоти та ін.).

В основному, це були хворі з дисемінованим (36,46%) та інфільтративним (58,33%) туберкульозом легень у фазі розпаду. Однобічна локалізація була у 51 хворого (53, 1%), двобічне ураження виявлено у 45 осіб (46,9%). Мікобактерії туберкульозу виділяли 90 осіб (93, 7%). У 15,6% хворих туберкульозний процес був обтяжений супутніми хворобами або протікав з ускладненнями - у 12,5%. Серед хворих особи з множинними кавернами (33 чол.), а також з поодинокими кавернами великих розмірів (16 осіб) становили 51,0%.

Залежно від стерпності АБ препаратів і стійкості до них мікобактерій туберкульозу хворі отримували ізоніазид, ПАСК, стрептоміцин, етамбутол, ріфампіцин, етіонамід, віоміцин, канаміцин та ін. Лікування проводилось в основному трьома АБ препаратами згідно з існуючими на той час схемами.

Хворим, за їхньою згодою, був призначений ЩЛР в АО положенні. У результаті такого лікування каверни повністю зарубцювались, що підтверджено рентгенографічно і томографічно у 89 осіб, що становить 92,7%. Ще в одного хворого з полікавернозним процесом і супутньою міастенією в результаті лікування на місці специфічного процесу в легенях сформувалась пневмоцеллє. Варто підкреслити, що уже через 3 місяці у 29 хворих (30,2%) порожнини розпаду рентгенологічно не визначалися. Ще у 40 хворих (41,7%) каверни зарубцювались до 6 місяців. Таким чином, протягом 6-ти місяців повне закриття деструкції відбулося у 69 хворих, тобто у 71,9% осіб. Із наведених даних також видно, що початковий період є найбільш відповідальний у санації хворих.

Після загоювання в легенях і плеврі не залишалося видимих залишкових змін (І тип загоювання - 53 хворих, 59,6%) або спостерігалися малі залишкові зміни (ІІ тип загоювання - 32 особи, 35,9%). Отже, після закриття каверн у 85 хворих із 89-ти (95,5%) у легенях сформувалися мінімальні залишкові зміни, що є запорукою повного видужання. У 4-х осіб (4,5%) після проведеного лікування в легенях залишилися численні вогнищеві тіні і пневмосклероз. У жодному випадку не розвинувся метатуберкульозний цироз легень. При багаторічному спостереженні за цими хворими ознаки легеневого серця були виявлені лише в одного із них, а рецидив наступив у 2-х випадках (2,1%) через 14-15 років (у тому числі у одного хворого з повною нестерпністю АБ препаратів). У 73 (81,1%) лікованих хворих знебацилення настало через 2 місяці. Перед виписуванням із стаціонару у 88 хворих (97,8%) бактеріоскопічно і методом посіву мікобактерій не виявлено.

Отже, хіміотерапія з використанням ЩЛР в АО положенні дає можливість вилікувати до 95% хворих з свіжим та рецидивним туберкульозом легень без супутніх захворювань, що пояснюється посиленням мікроциркуляції в зоні запалення. Водночас таке лікування практично запобігає формуванню хронічного легеневого серця і розвитку рецидивів у вилікуваних від легеневого туберкульозу. Тому, в комплексне лікування хворих зі свіжим та рецидивним туберкульозом легень необхідно включати ЩЛР в АО положенні та додатковий прийом рідини.

Обґрунтування методики проведеного лікування хворих базується на результатах досліджень нерівномірностей регіонарних функцій легень, про що повідомляють різні автори. Так, існує універсальна закономірність: нижче розміщені зони легень вентилюються і перфузуються краще, ніж верхні. При цьому, чим нижче розміщена легенева зона, тим більше посилюється в ній перфузія. Єдиною біофізичною основою цього явища є гравітація. Тому досить хворому змінити положення в просторі земного тяжіння, як різко міняються ці функції. Зокрема, при переході із горизонтального положення у вертикальне в судинах нижніх кінцівок депонується додатково від 300 до 900 мл крові. Об'єм крові в легенях і серці в цих умовах відповідно зменшується на 20%, а хвилинний об'єм зменшується приблизно на 2 л/хв. і може досягти 40, або більше відсотків цього об'єму в горизонтальному положенні. Тому, навіть у здорових людей у вертикальному положенні всі капіляри в базальних сегментах відкриті, а в ділянці верхівок відкритих капілярів мало. А це призводить до зниження доставки медикаментів в зону специфічного запалення, а також до погіршення трофіки в цих зонах (Фолков Б., Нил Э., 1976; Зильбер А.П., 1977, 1981, 1984; Дворецкий Д.П., Ткаченко Б.И., 1987).

Крім цього такий перерозподіл крові є причиною зменшення її поступлення до серця і, відповідно, зниження діастолічного розтягу волокон міокарду. А недостатнє наповнення серця кров'ю в час діастоли обумовлює зменшення скоротливої здатності міокарду оскільки згідно з законом Стерлінга сила скорочення серця не залежить від величини електричного імпульсу із синусового вузла, а є прямопропорційною до довжини волокон в період розслаблення. Цим слідує пояснити феномен «малого серця» при початкових формах туберкульозу, а також при формуванні хронічного легеневого серця (Фрайт В., Фрайт О., Фрайт Ю., 2001).

В свою чергу, недостатнє наповнення легеневого судинного русла в зоні запалення обумовлює зниження трансмурального тиску в цих судинах і, відповідно, спадання частини легеневих капілярів, які, не маючи в стінці мускульних волокон, не звужуються, а пасивно закриваються із-за відсутності в них крові. При цьому, закриті капіляри не протидіють периваскулярному фіброзу, що має місце в цих випадках. Отже, формуються великі залишкові зміни в легенях. Збільшується опір в легеневому судинному руслі.

Наповнення серця кров'ю в час діастоли зменшується ще й завдяки зниженню судинного тонусу. Встановлено, що об'єм венозної системи в залежності від її тонусу може мінятися в 200 разів. В свою чергу, судинний тонус знижується як під впливом туберкульозної інтоксикації, так і, особливо, при підвищенні температури тіла і середовища. Низька температура підвищує цей тонус. Оскільки хворий на туберкульоз часто температурить, то це усугубляє ситуацію: у вертикальному положенні збільшується об'єм депонової в нижніх кінцівках крові (Зильбер А.П., 1961; Фрайт В., Фрайт О., Фрайт Ю., 2001). Зменшення діастолічного наповнення серця супроводжується збільшенням частоти серцевої діяльності. Згідно з законом Лібермейстера підвищення температури тіла на 1⁰С супроводиться збільшенням частоти серцевої діяльності на 8-10 ударів за хвилину. А між частотою серцевих скорочень і артеріальним тиском крові існує обернений зв'язок (закон Марея).

Величина перфузійного тиску крові складається із кардіогенного тиску (що створюється роботою серця) і гідростатичного (що вимірюється висотою стовпа рідини (крові) над даною точкою). Залежність перфузійного тиску крові в легеневих судинах від висоти зони у вертикальному положенні показана на рис.1:

а - величина кардіогенного тиску, під яким кров поступає в легені;

h - величина гідростатичного тиску над верхівкою;

Н - величина гідростатичного тиску в базальних зонах легень.

Рисунок 1
Залежність перфузійного тиску крові в легеневих судинах від висоти зони у вертикальному положенні

Як видно з рис.1 у вертикальному положенні а+h<а+Н. Зрозуміло, що в горизонтальному положенні а+h ≈ а+Н і лише в АО положенні а+h>а+Н. Отже думка про те, що ліжко «лікує» набирає математичного підтвердження. Дійсно, в горизонтальному положенні дихання більш ефективне, бо легені краще вентилюються і перфузуються. Тому й видужання наступає швидше. Ще більше посилюється перфузія верхніх відділів легень в АО положенні (Фрайт В., Фрайт О., Фрайт Ю., 2001).

Обговорюючи легеневе кровопостачання (а тільки від нього залежать процеси регенерації в зоні запалення) не можна не згадати про функціональні зони Веста і умови мікроциркуляції в них у вертикальному положенні (West J. et al., 1964; West J. 1970). Умовно виділяють 4 зони легеневого кровоплину, що більш або менш рівномірно переходять одна в одну (рис.2).

Рисунок 2
4 зони легеневого кровоплину

В 1 (верхній) зоні тиск крові в альвеолярних капілярах нижчий від альвеолярного і умови мікроциркуляції можуть бути виражені так: Р_А>Р_а>Р_V (де Р_А - тиск повітря в альвеолах, Р_а - тиск крові в артеріях, Р_V - тиск крові у венах. Практично, в цій зоні немає кровоплину тому, що тонкостінні судини легко здавлюються під тиском повітря в альвеолах. У людини у вертикальному положенні 1 зона фактично являється алвеолярним мертвим простором і займає біля 3 см найбільш верхньої частки легеневих верхівок.

Тиск повітря в альвеолах в порівнянні з тиском крові в легеневих судинах практично однаковий у всій легені. Артеріальний і венозний тиск крові в нижче розміщених легеневих зонах зростає. Тому в 2 зоні умови мікроциркуляції міняються: Р_а>Р_А>Р_V. У людини в вертикальному положенні 2 зона займає 15-20 см нижче 1 зони. В основному, оксигенація відбувається в цій зоні, де кровообіг здійснюється не завдяки звичному для нас перепаду тисків крові між артеріальним і венозним коліном, а за допомогою різниці тисків між альвеолярним повітрям і тиском крові в артеріальному руслі. В горизонтальному, а тим більше в АО положенні підвищується Р_а і, практично, не міняється Р_А. В результаті кровоплин в легенях збільшується.

В 3 зоні венозний тиск перевищує альвеолярний і умови мікроциркуляції можна виразити як Р_а>Р_V>Р_А. Капіляри в цій зоні розширені, виражений шунтуючий афект. Ця зона у здорової людини розміщена в нижніх 8-10 см основи легень В самому низу легені розміщений тонкий шар 4 зони, в якій кровоплин різко знижений завдяки збільшеному інтерстиціальному тиску (Р_і), котрий здавлює дрібні легеневі судини і тому Р_і>Р_а>Р_у.

Глибоко помилковим є традиційне ототожнювання понять тиску і кровоплину або навіть упущення «кровоплину», коли тиск вважають єдиними показником гемодинаміки (Зильбер А.П., 1977, 1981). Між тим є, врешті-решт, три взаємопов'язані величини, які характеризують як теоретично так і практично легеневу гемодинаміку: об'ємний кровоплин (F), опір кровоплину (R) і тиск крові (Р). Об'ємний кровоплин (а тільки він є справжнім показником адекватного кровопостачання) є величиною прямо пропорційною до тиску, тобто рухаючій силі кровоплину і обернено пропорційною до опору зони, тобто F = P/R.

Як уже було сказано, в 2 зоні Веста кровоплин залежить від різниці між тиском крові в артеріальному руслі і тиском повітря в альвеолах. Із приведеної формули видно, що збільшити об'ємний кровоплин можна двома способами: збільшенням Р (як різниці між артеріальним тиском і тиском повітря в альвеолах), або зниженням R. В АО положенні Р збільшується за рахунок гідростатичної його складової. Що ж стосується опору (R), то він в АО положенні зменшується з двох причин. По-перше, в цьому положенні судинне русло розширюється завдяки збільшеному наповненню його кров'ю.

Встановлено, що діаметр капілярів в ділянці верхівок у вертикальному положенні є меншим, ніж в базальних сегментах. В АО положенні всі капіляри розширені за рахунок збільшеного поступлення крові до них, що обумовлює зменшення опору в цих судинах. По друге, у вертикальному положенні збільшується діаметр альвеол верхівок по відношенню до альвеол базальних сегментів легень (відповідно співвідношення їх діаметрів - 3,7:1). Еластичні легеневі структури у верхніх сегментах є перерозтягнутими і тим створюють більший тиск ззовні на мікроциркуляторне русло. В АО положенні діаметр альвеол верхівок зменшується і, відповідно, зменшується опір в судинному руслі. В результаті цього кровоплин у легеневих судинах, особливо верхівок збільшується, що позитивно впливає на процеси загоювання.

В АО положенні не тільки наступають позитивні геодинамічні зміни, але й покращується вентиляція, відбуваються інші важливі функціональні зрушення. Так, у вертикальному положенні при вдиху перші порції повітря поступають у верхню частку, а відтак заповнюється ним середні і нижні ділянки легень. Отже, верхівки отримують повітря переважно із дихального мертвого простору, в якому находиться альвеолярне повітря із попереднього видиху з меншою концентрацією кисню і більшим вмістом вуглекислого газу. В АО положенні послідовність наповнення верхівок повітрям міняється, тобто туди поступає повітря з більшою концентрацією кисню і меншим вмістом вуглекислого газу (Young A.C. a. Martin C.J., 1966).

У вертикальному положенні збільшується фізіологічний мертвий простір в середньому на 81-83 мл, що також негативно впливає на газообмін. У горизонтальному і АО положенні цей простір зменшується. До того ж газообмін в легенях відбувається найкраще в тому випадку, коли на 4 л повітря, що поступає в легені за 1 хв. надходить 5 л крові, яка протікає через легені за той же час, тобто вентиляційно-перфузійний коефіцієнт дорівнює 0,8. У вертикальному положенні цей коефіцієнт у верхніх сегментах дорівнює 1,34-1,37, в горизонтальному - 0,94-1,0 і лише в АО положенні наближається до оптимального - 0,8 (Зильбер А.П., 1971).

Одним із найбільш частих механізмів, які призводять до обструктивних змін, а згодом до підвищення внутрішньоальвеолярного тиску і завдяки збільшенню опору в легеневому судинному руслі - до легеневої гіпертензії, являються розлади природної очистки дихальних шляхів (пригнічення кашельного механізму, надмірне утворення харкотиння або зміна його реологічних властивостей). А для евакуації секрету із бронхів успішно використовується постуральний дренаж, тобто АО положення під великим кутом нахилу (18-20 і навіть до 45⁰) (Зильбер А.П., 1984; Ященко Б.П., Двойрин М.С., 1986; Sutton Ph. P., 1988).

Як відомо, в лікуванні хворих туберкульозом легень з великим успіхом використовувалась колапсотерапія, в тому числі - пневмоперитонеум (Урсов И.Г., Рейхруд В.М., 1976). В АО положенні діафрагма під впливом маси органів черевної порожнини також зміщується в апікальному напрямку і легеня колабується. АО положення, як і колапсотерапевтичні способи лікування зменшують еластичний розтяг легеневої тканини. До того ж АО положення є найбільш доступним і безпечним в порівнянні з торакопластикою, олеотораксом, пневмотораксом, пневмоперитонеумом способом колабування хворої легені. Крім цього в АО положенні одночасно включаються і інші механізми, що сприяють більш ефективному і повноцінному загоюванню специфічного процесу. Варто відзначити і той факт, що в АО положенні на відміну від вертикального і в меншій мірі від горизонтального нормалізується робота серця. Зокрема, покращуються окисно-відновні процеси в серцевому м'язі, збільшується час контакту крові з альвеолярним повітрям в легеневому судинному руслі і, що особливо важливо, покращується фазова робота правих відділів серця, що свідчить про зменшення опору в легеневому судинному руслі і - про зниження тиску крові в малому колі кровообігу. Так, період напруження зменшується з 0,13 в горизонтальному до 0,12 сек. в АО положенні, а фаза вигнання навпаки - продовжується, відповідно, з 0,24 до 0,26 сек. (Фрайт В., Фрайт О., Фрайт Ю., 2001).

Крім приведених аргументів варто вказати і на те, що життєва ємність легень збільшується з 3,36 л у вертикальному до 3,64 л в горизонтальному положеннях, а розтяжність легень (compliance) зменшується з 1,83 у вертикальному до 1,24 у горизонтальному положенні (Зильбер А.П., 1971, 1977; Bjurstedt H. et al., 1962). В горизонтальному, як і в АО положеннях покращується сурфактантна, антикоагулянтна функція легень, а також стимулюється утворення інших біологічно активних речовин в легенях. Дуже важливою є та обставина, що у вертикальному положенні сповільнюється кровоплин судинному руслі верхніх легеневих сегментів, а це призводить до зміни реологічних властивостей крові, зокрема, до сладжу (утворення агрегантів із клітин крові) і збільшення в'язкості крові (Чернух А.М. и др., 1984; Moldow C.F., 1984).

У вертикальному положенні рН зміщується в кислу сторону, а це знижує здатність молекул кисню з'єднуватися з гемоглобіном еритроцитів. В горизонтальному, як і в АО положеннях рН зміщується в лужну сторону, що позитивно впливає на процеси загоювання (Катков В.Е., 1977).

Перелік позитивних зрушень, що наступають в горизонтальному, а тим більше в АО положеннях можна було б продовжити, але досить і приведених, щоб зрозуміти, що лікування хворих з свіжим і рецидивним туберкульозом повинно включати на стаціонарному етапі ЩРЛ в АО положенні на протязі перших 1,5-2 місяців перебування хворого в стаціонарі - в період, коли репаративні регенеративні процеси протікають найбільш інтенсивно і швидко з частковим заміщенням паренхіматозної тканини менш диференційованою - сполучною тканиною.

Отже, існує простий і доступний спосіб створення оптимальних умов для загоювання специфічного процесу - це зміна положення тіла в полі земного тяжіння, тобто розміщення хворого в горизонтальному, а ще краще в АО положенні на першому етапі хіміотерапії з додатковим (до 1,5-2 л на день) прийомом рідини. Дуже важливо, по крайній мірі, на період лікування виключити всякі шкідливі фактори. В першу чергу це стосується куріння і зловживання алкоголем. Хворому потрібно пояснити чим це загрожує. Варто сказати, що якщо туберкульоз розвинувся у мудрої людини, то вона вилікується, в протилежному випадку - це повільне очікування смерті від туберкульозу або його ускладнень.

За матеріалами авторів: Фрайт В.М., Регеда М.С., Луць І.М.., Фрайт О.В., Фрайт Ю.В.
Львівський державний медичний університет ім. Д. Галицького

Література

1. Гаврисюк В.К., Ячник А.И. Хроническое легочное сердце. - К., 1997. - 96 с.
2. Дворецкий Д.П., Ткаченко Б.И. Гемодинамика в легких. - М.: Медицина, 1987. - 288 с.
3. Замотаев И. П. Легочно-сердечная недостаточность (диагностика и лечение). - Москва.: Медицина, 1978. - 200 с.
4. Зильбер А. П. Интенсивная терапия в клинике внутренних болезней (кровообращение и дыхание) // Учебное пособие для субординаторов-терапевтов и врачей-интернов. -Петрозаводск. 1981. -128с.
5. Зильбер А. П. Интенсивная терапия дыхательной недостаточности. Методы, техника, процедура: Учебное пособие для субординаторов-терапевтов и врачей-интернов. - Петрозаводск, 1984. - 125 с.
6. Зильбер А. П. Клиническая физиология для анестезиолога. - М.: Медицина, 1977. - 431с.
7. Зильбер А. П. Операционное положение и обезболивание (постуральные реакции кровообращения и дыхания в анестезиологии). - Петрозаводск, 1961. - 251 с.
8. Зильбер А. П. Регионарные функции легких // Клиническая физиология неравномерности вентиляции и кровотока. - Петрозаводск, 1971. - 280 с.
9. Катков В. Е. Регуляция кровообращения во время пассивной ортостатической пробы//Кардиология. - 1977. -№1. - С. 123-127.
10. Кулачковский Ю.В. Хроническое легочное сердце при туберкулезе. - К.: Здоров'я, 1981. - 213 с.
11. Путов Н.В., Егурнов Н.И. Легочное кровообращение в норме и патологии. // Болезни органов дыхания: Руководство для врачей / Под ред. Н.Р. Палеева. - М.: Медицина, 1989. - С. 177-193.
12. Урсов И. Г., Рейхруд В. М. Отдаленные результаты применения раннего краткосрочного пневмоперитонеума в условиях химиотерапии у больных деструктивным туберкулезом легких // Пробл. туберкулеза. - 1983. - № 6. - С. 51-54.
13. Фещенко Ю. І. Стан і невирішені проблеми медикаментозного лікування туберкульозу і неспецифічних захворювань легенів // Ліки. - 1995. - № 5. - С. 13-26.
14. Фещенко Ю. І., Мельник В. М. Туберкульоз легень в період епідемії: епідеміологічні, клініко-діагностичні, лікувально-профілактичні та організаційні аспекти. - К.: Логос, 1998. -284с.
15. Фещенко Ю. І., Яшина Л. О. Вирішення основних терапевтичних проблем у фтизіопульмонології за допомогою лікарських засобів, зареєстрованих в Україні // Ліки. - 1995. - № 5. - С. 27-32.
16. Фолков Б., Нил Э. (Folkow B., Neil E.) Кровообращение. Пер. с англ. Вериг Н.М.. - М.: Медицина, 1976. - 464 с.
17. Фрайт В., Фрайт О., Фрайт Ю. Легеневе кровопостачання, гіпертензія і туберкульоз. - Дрогобич: «Відродження», 2001. - 291 с.
18. Хоменко А. Г. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза и пути уменьшения резервуара инфекции // Пробл. туберкулеза. - 1997. - № 1, - С. 4-6.
19. Чернух А. М., Александров П. Н., Алексеев О. В. Микроциркуляция / Под. ред. А. М. Чернуха. - М.: Медицина, 1984. - 429 с.
20. Ященко Б. П., Двойрин М. С. Пособие по фтизиатрии. - К.: Вища школа, 1986. - 319 с.
21. Effects of posture on Alveolar-Arterial CO2, and O2 Differences and on Alveeolar Dead Space in Man / H. Bjurstcdt, C. M. Hesser, G. Liljestrand and G. Matell // Acta physiol. scand. - 1962. -54. - P. 65-82.
22. Moldow C. F. Neutrophil endothelial interactions // Biology of Endothelial Cells. Edited by E. A. Jaffe, Martinus Nijnoff, Boston, Chap. 29. - 1984. - P. 286-297.
23. Sutton Ph. P. Chest physiotherapy: Time for reappraisal // Brit. J. Dis. Chest. -1988. - 82, 2. - P. 127-137.
24. West J. B. Ventilation/blood flow and gas exchange. - Oxford Blackwell, 1970. - 113 p.
25. West J. B. Dollery С. Т., Naimark A. Distribytion of blood flow in isolated lung Relation to vascular and alveolar pressure //J. Appl. Physiol. - 1964, - 19, 4. - P. 713-724.
26. Young A. C. and Martin C. J. The sequence of lobar emptying in man // Respiration Physiology. - 1966. - 1, 3. - P. 372-381.