Абсцес нирки і перинефральної клітковини: протокол ведення хворих, 1 частина (вступна частина)

Вступна частина: розробники, мета, завдання розробки і впровадження протоколу ведення хворих на абсцес нирки і перинефральної клітковини та сфера застосування протоколу, загальні відомості про абсцес нирки і перинефральної клітковини

Розробники протоколу

Доктор медичних наук, професор, завідуючий кафедрою урології і нефрології Одеського державного медичного університету (65100, Одеса, пров. Валіхівський, 2), тел. 67-74-06 Костєв Федір Іванович

Доктор медичних наук, доцент, завідуючий урологічним відділенням міської клінічної лікарні №10 (65074, Одеса, вул. Малиновського, 61) тел. 65-71-92 Борисов Олександр Валентинович

Кандидат медичних наук, доцент кафедри урології і нефрології Одеського державного медичного університету (65100, Одеса, пров. Валіхівський, 2) тел. 61-92-08 Швець Володимир Дмитрович

Старший лаборант кафедри урології і нефрології Одеського державного медичного університету (65100, Одеса, пров. Валіхівський, 2) тел. 777-46-36 Шостак Максим Володимирович

Мета роботи. Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Абсцес нирки і перинефральної клітковини» підготовлений з метою забезпечення виконання доручення Президента України від 06.03.2003 №1-1/152 (п.а2), щодо розробки клінічних протоколів. Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Абсцес нирки і перинефральної клітковини» призначений для застосування в системі охорони здоров‘я України.

Завдання розробки і впровадження протоколу надання медичної допомоги хворим з абсцесами нирки і перинефральної клітковини:

Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Абсцес нирки і перинефральної клітковини» створений на основі МКХ -10.

Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Абсцес нирки і перинефральної клітковини», розроблений для вирішення наступних задач:

• регламентації єдиних вимог до надання медичної допомоги та до очікування результатів лікування хворих з абсцесом нирки і перинефральної клітковини;
• здійснення контролю за обсягами і якістю медичної допомоги на всіх етапах медичного обслуговування хворих з абсцесом нирки і перинефральної клітковини;
• сприяння прискореному впровадженню новітніх технологій в практику лікування хворих з абсцесами нирок і перинефральної клітковини.

Сфера застосування протоколу ведення хворих з абсцесами нирок і перинефральної клітковини: лікувально-профілактичні заклади всіх рівнів (хірургічні відділення центральних районних лікарень, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).

Абсцеси нирки і перинефральної клітковини: загальні відомості

Абсцеси нирок – органічні гнійні запалення з деструкцією тканини нирки і формуванням порожнини, заповненої гноєм. Вони бувають вторинні, коли інфекція в нирку заноситься гематогенно із віддалених вогнищ (особливо з легенів, серця), чи внаслідок генералізації висхідної, по сечовивідним шляхам, інфекції.

Периренальні абсцеси звичайно – результат прориву ниркових абсцесів через фіброзну капсулу в периренальну клітковину (перинефральну клітковину).

В 25% випадків мікрофлора в порожнині абсцесу змішана. Результати бактеріологічного дослідження сечі часто корелюють з результатами таких досліджень вмісту абсцесу. Проте, у деяких хворих мікрофлора в сечових шляхах інша, ніж в порожнині абсцесу. Нерідко присутні гриби і мікобактерії. У третини хворих бактеріологічні дослідження крові також позитивні.

Анемія має місце у 40% і азотемія у 25% хворих. Нормальні результати дослідження сечі виявляються у третини хворих і у 40% із них сеча стерильна.

Абсцеси нирки і перинефральної клітковини: етіологія і патогенез

Абсцеси нирки, частіш за все, є ускладненням гнійних запальних захворювань нирок, особливо при порушенні відтоку сечі, внаслідок з‘єднання гнійників при апостематозному пієлонефриті та деструкції карбункула нирки. Поодинокі абсцеси кіркового шару нирки –результат деструкції карбункула нирки. Якщо абсцес не сполучується з вивідною системою нирки, сеча стерильна.

Абсцеси мозкового шару нирки складають 75% всіх абсцесів і виникають при генералізації висхідної грамнегативної мікрофлори сечових шляхів. Вони часто виникають на тлі порушеного камінцем відтоку сечі, поражають медулярний і кірковий шар та можуть бути множинними. Метастатичні абсцеси можуть бути множинними та двобічними. При формуванні абсцесів внаслідок розповсюдження інфекції з нирки чинник його висхідна, грам-негативна мікрофлора. В порожнині гематогенних абсцесів находять стафілокок.

Прорив абсцесу через фіброзну капсулу нирки призводить до формування обмеженого або розлитого запалення перинефральної клітковини.

Проте, і абсцес нирки, і абсцес перинефральної клітковини може бути наслідком гематогенного заносу інфекції з інших вогнищ інфекції. Факторами, які сприяють гематогенному розповсюдженню стафілококової інфекції, вважають внутрішньовенні вливання медикаментів з використанням судинних катетерів, гемодіаліз та цукровий діабет.

Абсцеси нирки і перинефральної клітковини: клінічна картина

Для гематогенних абсцесів нирки і перинефральної клітковини характерні гострий початок захворювання з лихоманки, ознобу та болю в поперековій ділянці при пальпації в косто-вертебральному куті на стороні ураженої нирки. В анамнезі відсутні ознаки захворювання нирок і сечових шляхів, а сеча при бактеріологічному дослідженні стерильна.

Напроти, у хворих з медулярними абсцесами виявляються перенесені раніше епізоди інфекції в сечових шляхах, камінці, обструкції, або хірургічні втручання на нирках або сечових шляхах. У цих хворих клінічні прояви не відрізняються від таких при гострому пієлонефриті. Постійна лихоманка і лейкоцитоз, незважаючи на антибактеріальну терапію, повинні поставити діагноз простого пієлонефриту під сумнів. Крім цього, важкий стан хворого після хірургічного дренування абсцесу потребує детального обстеження протилежної нирки з метою виключення абсцесу нирки чи перинефральної клітковини.

При гематогенному заносі інфекції в периренальну клітковину довгий час симптоми захворювання не патогномонічні, а характерні для абсцесу ознаки з‘являються лише через 1-2 неділі від початку захворювання.

Діагностика абсцесу нирки і перинефральної клітковини

Діагностика абсцесу нирки і перинефральної клітковини включає

Обов‘язкові методи дослідження:

• УЗД нирок, при якому виявляється порожнина, яка містить гній;
• оглядова і видільна урографія, при яких визначається викривлення хребта в бік ураження і відсутність тіні поперекового м‘язу на цьому боці, , стиснення або розсовування чашок нирки;
• КТ – дає більш цінні відомості, якщо виконується на тлі екскреторної урографії. Абсцес нирки визначається у вигляді зони зниженого накопичення контрастної речовини в тканині нирки;
• рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.

Факультативні методи дослідження:

• Динамічна сцинтиграфія , виявляє безсудинне об‘ємне утворення на місці абсцесу
• радіоізотопна ренографія свідчить про функціональний стан нирок
• ниркова ангіографія виявляє безсудинну ділянку в нирці в зоні абсцесу або розлитого запалення перинефральної клітковини

Лабораторні дослідження включають такі обов‘язкові методи:

• загальний аналіз крові (лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ);
• загальний аналіз сечі;
• аналіз осадку сечі за методом Нечипоренка ( при порушенні відтоку сечі не інформативні);
• сечовина і креатинин в сироватці крові - при порушенні функції нирок підвищення їх рівня;
• глюкоза крові;
• ЕКГ;
• рівень білірубіну;
• коагулограма (протромбіновий індекс, час кровотечі, час звертання крові)
• бактеріологічне дослідження сечі;
• визначення чутливості збудників до антибіотиків;
• визначення групи крові та резус-фактору.

Абсцес нирки і перинефральної клітковини: загальні підходи до лікування

Основний метод лікування абсцесу нирки і перинефральної клітковини – хірургічне спорожнення його порожнини і дренування. У випадках порушення відтоку сечі –нефростомія.

Більш перспективна малоінвазивна аспірація вмісту абсцесу шляхом пункції його під УЗД або КТ наведенням і, в разі потреби, дренування його. Паралельно антибактеріальна та дезінтоксикаційна терапія. Цукровий діабет та важкий стан хворого не повинні розглядатися як протипоказання до хірургічного лікування.

Загальні підходи до профілактики абсцесів нирок і перинефральної клітковини:

• адекватна і своєчасна терапія інфекції нирок і сечовивідних шляхів;
• своєчасна ліквідація інфекційних вогнищ іншої локалізації;
• з обережністю користуватися судинними катетерами , особливо у хворих на цукровий діабет;
• диспансеризація хворих з інфекційними запальними захворюваннями органів сечової і статевої системи.

Перелік посилань:

1. Айвазян А.В., Войно-Ясинецкий А.М. Острые заболевания почек и мочевых путей.- М.; Наука,1985.-С.95-159
2. Возианов А.Ф., Люлько А.В. Атлас-руководство по урологии. Днеро VAL РИА., 2001.-С.-310-329.
3. Возианов А.Ф., Пасечников С.П. Труды международной научно-практической конференции урологов и нефрологов. К.:1997. –С.3-9,30-32
4. Методика оцінки якості життя – ВООЗ ЯЖ-100. Українська версія // ред. С.В.Пхіденко. – Днепропетровськю: “Пороги”, 2001. – 58с.
5. Неотложная урология и нефрология /под ред. А.В. Люлько. К.; Здоров‘я, 1996.-С.94-108
6. Осипов И.Б., Баиров Г.А. Неотложная урология. –СПб, 1999. –С.64-70.
7. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей. - М.; Медицина, 1987.-С.79-95
8. Руководство по урологии / под ред. Н.А.Лопаткина. М.: Медицина,1998, том 2.-С.351-355.
9. Тиктинский О.Л. Воспалительные неспецифические заболевания мочеполовых органов.- Л.; Медицина, 1984.-С.50-78
10. Мартин И. Резник, Эндрю К. Новак. Секреты урологии.- Бином, Москва, 1988.-С.252-255
11. Campbel`s Urology. VІ Edition / an H/B/J/ International Edition. W.B. Saunders, 1999 / P.- 763-765, 2261-2263
12. Manuel of Urology/ Diagnosis and Therapy/Second Edition/ Editors Mike B Siroky, Robert A. Edelstain, Robert J. Krane /- Lippincott Williams @ Wilkins, 1999/-P/256-257
13. Urology / an Brewster.S., Granston D., Noble J., Reinard J./ BIOS Scientific Pablishrs Limitid, 2001.-P.18-24.
14. Smith`s General Urology/ Emil Tanagho, Jack W. N-Jork, 1995