Травма яєчка і його придатка: протокол надання медичної допомоги, 1 частина (вступна частина)

Вступна частина: розробники, мета, завдання розробки і впровадження протоколу надання медичної допомоги при травмі яєчка і його придатка та сфера застосування протоколу, загальні відомості про ушкодження яєчок і їхніх придатків

Розробники протоколу:

Член-кореспондент АМН України, доктор мед. наук, професор, завідувач кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-41-83 О.В. Люлько

Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-65-63 В.П. Стусь

Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-65-73 Ю.І.Удовицький

Кандидат мед. наук, асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-85-84 Р.М. Молчанов

Асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-85-84 С.О. Павлюк

Зав. урологічним відділенням №1 обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова, м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл. 14, тел. (0562) 46-43-73 Е.О. Світличний

Травма яєчок і їхніх придатків

Ушкодження яєчка і його придатка супроводжується, як правило, травмою калитки. Розрізняють закриті і відкриті ушкодження яєчок.

Закриті травми яєчок

До закритих ушкоджень яєчок відносять: забій (контузію) яєчка, розрив яєчка та дислокацію яєчка.

Контузія яєчка супроводжується крововиливами у сполучнотканинні перегородки, паренхіму яєчка і його придатка з утворенням гематоми та гематоцелє. Часто зустрічаються крововиливи у м’ясисту оболонку калитки. При важкій травмі іноді спостерігаються розриви і розчавлення паренхіми яєчка. Для легких забоїв яєчок і придатків характерний гострий біль, яєчко збільшене, напружене, болісне при пальпації, ушільнене. Поступово розвивається картина орхоепідидиміта. При забоях яєчка і інтратестикулярних гематомах невеликих розмірів хворим призначають постільний режим, носіння щільно прилягаючих плавок, аналгетики і гемостатичні засоби, холод на ділянку калитки. Через тиждень після травми призначають теплові процедури. Лікування великих інтратестикулярних гематом оперативне.

Розрив яєчка. Закрита травма часто призводить до розриву яєчка. Дефект у білковій оболонці яєчка є показанням до невідкладного хірургічного втручання. Якщо яєчко не вдається про пальпувати (гематоцелє, гематома калитки) і є сумніви в цілісності його білкової оболонки, виконують ультразвукове дослідження калитки. При важкій травмі яєчок лікувальні заходи повинні бути спрямовані, насамперед, на боротьбу із шоком. Незалежно від результатів дослідження, при клінічній підозрі на розрив яєчка необхідна термінова операція, під час якої видаляють гематому, висікають розчавлену паренхіму і паренхіму, що виступає, і ушивають білкову оболонку. У випадках розриву сім’яного канатику виконують його реконструкцію без вазовазостомії. При масивній деструкції білкової оболонки яєчка для закриття її дефектів використовують мобілізований лоскут піхвової оболонки яєчка.

У тих випадках, коли є тільки забій і відсутнї гематоцеле та інтратестикулярна гематома, антибіотики не призначають. Якщо з приводу закритої травми яєчка здійснювалося оперативне втручання, призначають антибіотики широкого спектра дії.

У хлопчиків, при ушкодженні органів калитки, часто спостерігаються перекрут яєчка, придатка або привіска яєчка, що характеризуються наростаючим набряком калитки, її гіперемією. Поступово процес захоплює іншу половину калитки. У таких хворих рано розвивається епідидимоорхіт, що, на фоні консервативної терапії, у більшості випадків призводить до атрофії яєчка. У останні роки застосовують активну лікувальну тактику у відношенні таких хворих.

Дислокація яєчка. При закритому ушкодженні, часто від раптового прикладання сили, яєчко стрімко піднімається нагору в напрямку до пахового каналу або навіть крізь нього. У таких випадках воно знаходиться в ділянці зовнішньої каблучки пахового каналу, усередині нього або в черевній порожнині. Хворі скаржаться на різкий біль у пахової ділянці і животі, відсутність яєчка, іноді наступає колапс.

При обстеженні на боці ушкодження визначається порожня калитка. Часто яєчко вдається пропальпувати у паховій ділянці. Ультразвукове дослідження і комп'ютерна томографія черевної порожнини допомагають визначити локалізацію яєчка і ступінь його ушкодження. Для консервативного лікування застосовують мануальну репозицію яєчка в калитку, але залишається показаною вторинна (відстрочена) орхідопексія. Якщо мануальна репозиція яєчка не вдається, показана термінова орхідопексія.

Відкриті ушкодження яєчка і його придатка

Відкриті травми яєчка і його придатка зустрічаються рідко. До них відносять колоті, різані, рвані, вогнепальні рани. Вогнепальні поранення яєчка можуть бути дотичними, сліпими, наскрізними. Розрізняють такі види відкритих ушкоджень яєчок:

1. поранення білкової оболонки без випадання паренхіми;
2. ізольовані ушкодження придатка яєчка, поранення білкової оболонки з випаданням паренхіми яєчка;
3. сліпі поранення;
4. розчавлення полюса яєчка;
5. відрив одного або обох яєчок від сім'яного канатика (травматична кастрація).

Незважаючи на те, що поранення калитки і її органів, із погляду на небезпеку для життя, відносять до легких, у низки хворих спостерігається шок. При обстеженні пацієнтів з відкритим пошкодженням яєчка виконання висхідної уретрографії обов’язкове.

Лікування хворих із відкритими ушкодженнями яєчок і їхніх придатків

Лікування хворих із відкритими ушкодженнями яєчок і їхніх придатків спрямоване, в першу чергу, на боротьбу із шоком і кровотечею. При будь-якому ушкодженні яєчка основною задачею являється збереження функціонуючої паренхіми.

Техніка операції при ушкодженні яєчка і його придатка. При відкритому ушкодженні під час первинної хірургічної обробки ощадливим висіченням країв рани калитки видаляють нежиттєздатні тканини і сторонні тіла, спорожняють гематому. Неушкоджене яєчко, що випало в рану, очищають від забруднення, обмивають теплим асептичним розчином і занурюють у калитку. У нижньому куті рани розміщують дренаж. Невеликі поранення білкової оболонки, без випадіння паренхіми, зашивають швами, що розсмоктуються. Ушивати піхвову оболонку при цьому недоцільно. Необхідно зробити операцію Бергмана.

При великих ранах яєчка нежиттєздатну тканину висікають, а життєздатну вправляють у білкову оболонку, на яку накладають рідкі шви, що розсмоктуються. При розчавленні одного з полюсів яєчка роблять його резекцію. Резекції підлягає тільки нежиттєздатна тканина. При розчавленні придатка яєчка показана епідидимектомія.

Втрата одного яєчка до ендокринних порушень не призводить. При двосторонній травматичній кастрації вгасає статева функція.

У більшості випадків, безпосередньо після важкого ушкодження яєчка, спостерігаються виражені порушення сперматогенезу, аж до стану азооспермії. Згодом (протягом 6-9 місяців) відновлюється або поліпшується активний сперматогенез. Причому, при односторонній травмі порушується запліднююча спроможність і контралатерального яєчка. У 1/4 випадків ці зміни необоротні.

У віддаленому періоді, внаслідок поранення судин з утворенням ішемічних ділянок, може наступити атрофія яєчка, що призводить до порушення запліднюючої спроможності.

Основними принципами лікування пацієнтів на травматичне ушкодженнями яєчка є:

• встановлення причини, характеру і обсягу ушкодження; ультразвукове дослідження допомагає визначити ступінь ушкодження, розриви яєчка, наявність гематом;
• раннє хірургічне втручання, у порівнянні з тактикою спостереження, сприяє якнайшвидшому видужанню пацієнта, сприяє відновленню активного сперматогенезу; обсяг оперативного втручання залежить від характеру ушкодження і повинно бути максимально ощадливим;
• видалення і дренування поверхневих і глибоких гематом, остаточна зупинка кровотечі;
• видалення нежиттєздатних тканин яєчка, його оболонок і придатка;
• адекватне дренування калитки в зв'язку з небезпекою нагноєння гематом (через рану та контраппертуру у нижньому полюсі калитки).

Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає в підвищенні якості надання допомоги хворим на травми яєчок та їхніх придатків та забезпеченні її доступності.

Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих на травму яєчок та їхніх придатків.

Завдання розробки і впровадження протоколу:

• Введення сучасної системи діагностики травми яєчок та їхніх придатків з урахуванням ступеню порушення функції яєчок;
• Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань та протипоказань до оперативного лікування;
• Підвищення якості життя хворих на травми яєчок та їхніх придатків;
• Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на травми яєчок та їхніх придатків в залежності від результатів оперативного лікування.

Сфера застосування протоколу лікування хворих на травми сечоводів: спеціалізовані урологічні та андрологічі відділення міських, обласних лікарень, профільні клініки медичних університетів, Інститут урології АМН України.