Травма сечоводу: протокол надання медичної допомоги, 4 частина (ятрогенні травми сечоводів з порушенням їх цілісності)

Вимоги до протоколу ведення хворих на ятрогенні травми сечоводів з порушенням їх цілісності

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на ятрогенні травми сечовода: перев'язування та пересікання його при гінекологічних та хірургічних операціях, а також ятрогенне розривання сечовода у результаті тракції каменя петлею, катетеризації сечовода та інших ендоуретеральних маніпуляцій.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій
   • відстрочене виведення контрастної речовини або відсутність функції нирки на ураженому боці;
   • розширення чашково-мискової системи і, нерідко, сечовода до рівня ураження;
   • екстравазація контрастної речовини за межі сечовода.

Хворі із ятрогенними травмами сечоводів з порушенням їх цілісності скаржаться на тупий біль у поперековій ділянці, або животі, який наростає, гематурію, підвищення температури тіла, слабкість, появу набряків у ділянці статевих губ у жінок і калитки – у чоловіків. Можуть спостерігатись й інші ознаки: блідість шкіри, нудота, блювота, парез кишечника, метеоризм, біль внизу живота, підвищення температури тіла, дизурічні розлади, позитивний симптом Пастернацького.

У разі одностороннього пошкодження сечовода виникає картина порушення його прохідності (обструкції): біль за типом розпираючого (а не як при нирковій кольці), явища пієлонефриту в поєднанні з гострим розширенням верхніх сечових шляхів.

У разі пересікання сечовода сеча виділяється в заочеревинну, тазову клітковину. Виникає сечовий затьок. Оскільки сеча з другого сечовода продовжує надходити в сечовий міхур, лікар трактує біль, підвищення температури тіла, подразнення очеревини як ускладнення операції на органах черевної порожнини і малого таза. Нерідко діагноз встановлюють лише після того, як сеча починає надходити з кукси піхви. Можливе виникнення сечових затьоків і в інші клітковинні простори. Іноді приєднується пієлонефрит.

Діагностика. Анамнестичні дані та фізикальні методи діагностики можуть дати підвалини для попереднього діагнозу. Повинні оцінюватись зміни функції нирки з боку ураженого сечовода та контралатеральної нирки.

При пальпації виявляється збільшена і болюча нирка. Під час цистоскопії не спостерігається виділення сечі з відповідного отвору сечовода. При спробі здійснити катетеризацію сечовода катетер зупиняється на певному рівні: при перев'язуванні разом з матковими судинами – відразу за вічком, а разом з яєчниковими судинами – на відстані 10-12 см.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження та рентген-радіологічні методи. Ультразвукове дослідження є скринінговим методом - при перев'язуванні сечовода виявляються ознаки уретерогідронефроза. Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці травми сечовода. Для виявлення ятрогенних пошкоджень сечоводів застосовують екскреторну (інфузійну) урографію.

Ознаками ушкодження сечовода є:

Інформацію про прохідність сечовода та екстравазацію сечі можна одержати при хромоцистоскопії. Якщо урографія не забезпечує необхідної інформації, виконують ретроградну уретеропієлографію. Вона дозволяє уточнити стан і ступінь прохідності сечовода, а також рівень його пошкодження. Під час радіонуклідного сканування чи сцинтіграфії звертають увагу на накопичення (своєчасне чи пізнє) та розподіл (рівномірний чи нерівномірний) радіонуклідного препарата в нирці.

У разі перфорації стінки сечовода катетером, проведеним з метою ретроградної пієлографії, на рентгенограмі спостерігається проходження рентгеноконтрастної речовини повз просвіт сечових шляхів і скупчення її в навколишній клітковині у вигляді плями неправильної чи овальної форми.

Дані лабораторних методів обстеження: показники загального аналізу крові знаходяться в межах норми, але в наступному наростає лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ. В аналізах сечі виявляється еритроцитурія, лейкоцитурія. Наростає гіперкреатининемія.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення міських та обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання, визначення лікувальної тактики та надання допомоги.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту
   • загальний аналіз крові;
   • загальний аналіз сечі;
   • нирково-печінковий комплекс;
   • коагулограма;
   • група крові та Rh фактор;
   • УЗД нирок та органів черевної порожнини;
   • оглядова та екскреторна урографія.

Обстеження:

Оперативне лікування. Якщо перев'язка сечовода розпізнана під час операції, то достатньо простого зняття лігатури. Якщо перев'язка розпізнана більш, ніж через 24 години після операції, необхідно зняти лігатуру з одночасним установленням стента. Якщо повна перев'язка розпізнана через 72 години і більше після операції, виконують резекцію сечовода і накладають первинний шов з одночасним дренуванням стентом. При нетуго затягнутій лігатурі можна її зняти і через 10 діб, з одночасним дренуванням стентом. Для цього знімають шви з розрізу, який зроблений при лапаротомії, або виконують операцію звичайними доступами до сечовода. Кровотечі, як правило, при цьому не буває, бо судини на той час вже затромбовані.

При перетинанні сечовода, або боковому прошиванні його з розвитком сечової інфільтрації хірургічне лікування полягає в спорожненні сечового затьоку і відновленні безперервності органа. Треба прагнути зберегти нирку. Нефректомія доцільна лише при повному руйнуванні паренхіми нирки і втраті її функції.

У разі неповного розриву (прошивання) сечовода і відсутності сечової інфільтрації на рану сечовода накладають вузлові шви. При повному розриві сечовода співставляють периферичний і центральний його кінці первинним швом. Щоб не утворилося звуження, в ділянці шва рекомендують розтинати сечовід не впоперек, а косо і з'єднувати його кінці, не захоплюючи слизової оболонки, П-подібними швами, які чергуються з вузлуватими. Це дає змогу дещо збільшити просвіт сечовода. При правильному накладанні сечоводно-сечоводного анастомозу зберігається нормальний просвіт сечовода, який забезпечує функцію нирки на належному рівні.

Якщо ятрогенна травма сечовода поєднується з масивною сечовою інфільтрацією, то операцію проводять у два етапи. Спочатку відводять сечу (за допомогою нефростомії, уретеростомії, дренування заочеревинної клітковини), а через 6-10 тижнів після ліквідації сечової інфільтрації роблять пластичну чи відновну операцію. В таких випадках доводиться видаляти сегмент сечовода і зшивати його кінці.

У разі порушення цілісності тазової частини сечовода ефективна уретероцистонеостомія. Операцію виконують поза- або черезочеревинно. Позаочеревинний доступ дозволяє забезпечити більш надійне дренування післяопераційної рани. Проте при масивних пошкодженнях чи рубцевих змінах виявити і виділити навколоміхурний (юкставезикальний) відрізок сечовода інколи дуже важко. В таких випадках операцію виконують через два доступи – поза- і черезочеревинно.

При руйнуванні нижньої третини сечовода, щоб уникнути його натягу, застосовують уретероцистонеостомію за методами Van Hook-Boari, Demel, Gregoir або її модифікації.

При значних дефектах сечовода і виражених на великій відстані його змінах виконують часткове чи повне заміщення трансплантатом з кишки. Проте після цієї операції нерідко розвиваються тяжкі ускладнення, тому її виконують лише при пошкодженні сечовода єдиної нирки на значній відстані.

У післяопераційному періоді хворим призначають знеболюючі засоби, дезінтоксикаційну терапію, антибіотики та протизапальні препарати, які запобігають розвиткові періуретериту та звужень сечовода, а також теплові процедури. У разі розвитку анемії показано призначення кровозамінних препаратів та переливання крові. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень 1 раз на рік.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
   • комп'ютерна томографія з в/в введенням контрасту;
   • ретроградна уретеропієлографія;
   • радіоізотопна ренографія або динамічна нефросцинтіграфія;
   • фістулографія;
   • бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів;
   • бактеріологічне дослідження виділень із рани з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

Обстеження:

6. Характеристика алгоритмів і особливостей надання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки здоров'я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.
   • гострий пієлонефрит;
   • розвиток сечової флегмони;
   • уросепсис;
   • уретерогідронефроз;
   • нагноєння післяопераційної рани;
   • неспроможність сечоводно-сечоводного анастомозу;
   • сечова нориця.

За наявності у хворого скарг на біль у попереку, макрогематурії, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність ятрогенної травми сечоводу проводиться рентген-урологічне обстеження: оглядова, екскреторна урографія, комп'ютерна томографія з контрастуванням. У випадку непідтвердження діагнозу ятрогенної травми сечовода виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні.

При встановленні діагнозу ятрогенної травми сечовода з порушенням його цілісності хворому за згоди виконується оперативне втручання: при пораненні сечовода слід негайно відновити його цілісність шляхом вивільнення кінців і зшивання їх на катетері. Якщо травмований навколоміхуровий кінець сечовода, сечовід пересаджують у сечовий міхур, оскільки виділити периферичний відділ неможливо.

У разі пізньої діагностики пошкодження сечовода спочатку відводять сечу за допомогою пієло- чи нефростоми і дренують сечові затьоки, а потім пробують відновити пасаж сечі.

При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної прохідності сечовода) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів проводится лікування ускладнень, що виникли, або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, один рік та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді.

Можливі ускладнення:

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров'я, профілю відділень.

Видужання – хворому проводиться диспансерне спостереження. Розвиток стриктури сечовода та прогресування уретерогідронефрозу – пропонується проведення оперативного лікування.

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб'єктивних скарг, даних об'єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів, функціонального стану нирок.

Існує п'ятибальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування уретерогідронефрозу:

Відмінні (5) – відсутність суб'єктивних скарг та запального процесу в нирці з боку ураження сечоводу. Повне відновлення уродинаміки, наближення секреторно-екскреторної функції нирки до нормальних величин за даними РРГ.

Добрі (4) – мінімальні больові прояви, в сечі періодично лейкоцитурія. Відновлення уродинаміки часткове. На ренограмі чітко виражені всі три сегменти з позитивною динамікою вивидення ізотопу ниркою з боку ураженого сечовода.Працездатність збережена.

Задовільні (3) – періодичні болі ниючого характеру, загострення пієлонефриту, що піддається антибактеріальній терапії. Стабілізація уродинаміки. На ізотопній ренограмі висхідний тип кривої. Кліренс тести без суттєвих змін в порівнянні з доопераційними. Працездатність збережена з епізодичним проходження лікування пієлонефриту.

Незадовільні (2) – часті тупі болі, періодично приступоподібні, атаки пієлонефриту, постійна піурія та бактеріурія. Погіршення уродинаміки. Ізостенуричний тип ренограми нирки з боку ураження сечоводу. Діагностується рецидивний уретерогідронефроз, що потребує повторної органозберігаючої операції. Працездатність втрачена тимчасово.

Погані (1) – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – «незадовільно». Випадки невдалих повторних пластик сечовідно-сечовідного сегменту, або ускладнення, що приводять до розвитку термінального уретерогідронефрозу з необхідністю виконання нефруретеректомії.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об'єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворий потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні оперативного лікування хворим на ятрогенну травму сечоводу з порушенням його цілісності необхідно обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги «Травма сечоводу»

Пацієнт ______________________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові) отримав роз'яснення з приводу діагностики, протікання та лікування травми сечоводу, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги «Травма сечоводу».

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги «Травма сечоводу» і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові) "____"__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги «Травма сечоводу», про що підписався власноручно __________________________________________, (підпис пацієнта) що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові, підпис свідка) ______________________________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові, підпис свідка) "____"__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини
    1. Несвоєчасне лікування ятрогенної травми сечоводу з порушенням його цілісності може призвести до розвитку сечового затіку, перитоніту, уросепсису, розвитку уретерогідронефрозу. Прогресування уретерогідронефрозу призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.
    2. Метод лікування – оперативний. Суть операції полягає у дренуванні сечового затіку в відновленні цілісності сечових шляхів.
    3. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: розвиток урогематоми, стриктури сечоводу, сечовідно-піхвової нориці, зниження функції нирки, розвиток пиєлонефриту, ниркової недостатності, уросепсису, повна втрата функції нирки, розвиток піонефрозу – нагноєння нирки.
    4. Можливі ускладнення оперативного втручання:
       • нагноєння післяопераційної рани;
       • неспроможність сечовідно-сечовідного анастомозу;
       • гострий пієлонефрит;
       • сечова нориця;
       • пневмонія;
       • тромбоемболія;
       • порушення мозкового кровообігу;
       • порушення коронарного кровообігу і т.д.
14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку травми сечоводу.

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на ятрогенну травму сечоводу з порушенням його цілісності