Травма сечоводу: протокол надання медичної допомоги, 5 частина (ятрогенні двосторонні пошкодження сечоводів)

Вимоги до протоколу ведення хворих на ятрогенні двосторонні пошкодження сечоводів

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на ятрогенні травми сечоводів: двостороннє перев'язування та пересікання їх при гінекологічних та хірургічних операціях, що супроводжуються анурією.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій
   • контрастування сечоводів до рівня ураження;
   • екстравазація контрастної речовини за межі сечовода (при їх перетинанні).

Двостороннє пошкодження (перев'язування) обох сечоводів призводить до анурії.

Хворі із двосторонніми ятрогенними травмами сечоводів з порушенням їх цілісності скаржаться на відсутність сечі, тупий розпинаючий біль у поперековій ділянці, або животі, який наростає, підвищення температури тіла, слабкість, появу набряків у ділянці статевих губ у жінок і калитки – у чоловіків. Можуть спостерігатись й інші ознаки: блідість шкіри, нудота, блювота, парез кишечника, метеоризм, біль внизу живота, підвищення температури тіла, позитивний симптом Пастернацького.

У разі пересікання сечоводів сеча виділяється в заочеревинну, тазову клітковину. Виникає сечовий затік. При двосторонньому пересіканні сечоводів клініка така ж, як при односторонньому. Лише сечовий міхур порожній внаслідок надходження всієї сечі у заочеревинний простір.

Діагностика. Анамнестичні дані, відсутність сечі в сечовому міхурі при катетеризації та фізикальні методи діагностики можуть дати підвалини для попереднього діагнозу. Анурію, що виникла внаслідок ятрогенних двосторонніх пошкоджень сечоводів, необхідно диференціювати з анурією, яка виникає при великій крововтраті, операційному шоці, переливанні несумісної крові. При цьому виконують катетеризацію сечоводів. Якщо анурія спричинена операційним шоком, катетери пройдуть вільно, а при накладанні лігатур з обох боків буде перешкода.

При пальпації можна виявити збільшені і болючі нирки. До основних методів діагностики відноситься ультразвукове дослідження та катетеризацію сечоводів і виконання висхідної уретерографії. Ультразвукове дослідження є скринінговим методом - при перев'язуванні сечоводів виявляються ознаки двостороннього уретерогідронефроза. Екскреторна урографія при ознаках анурії протипоказана.

Під час цистоскопії не спостерігається виділення сечі з отворів сечоводів. При спробі здійснити катетеризацію сечоводів катетер зупиняється на певному рівні: при перев'язуванні разом з матковими судинами – відразу за вічком, а разом з яєчниковими судинами – на відстані 10-12 см.

Ретроградна уретеропієлографія дозволяє уточнити стан і ступінь прохідності сечовода, а також рівень його пошкодження. Ознаками ушкодження сечоводів при висхідній уретерографії є:

Дані лабораторних методів обстеження: показники загального аналізу крові знаходяться в межах норми, але в наступному наростає лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ. В аналізах сечі виявляється еритроцитурія, лейкоцитурія. Наростає гіперкреатининемія, порушується електролітний обмін та кислотно-основний стан.

3. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення міських та обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання, визначення лікувальної тактики та надання допомоги.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту
   • загальний аналіз крові;
   • загальний аналіз сечі;
   • нирково-печінковий комплекс;
   • коагулограма;
   • група крові та Rh фактор;
   • рівень електролітів крові;
   • УЗД нирок та органів черевної порожнини;
   • оглядова та ретроградна уретерографія;
   • ретроградна уретерографія.

Обстеження:

Оперативне лікування. Доцільні негайна повторна лапаротомія, виділення сечоводів і зняття лігатур. Одразу після цього виникає поліурія, яка супроводжується значною втратою електролітів. Тому треба ретельно стежити за водно-електролітним обміном та кислотно-основним станом і своєчасно коригувати їх. Якщо перев'язка сечовода розпізнана під час операції, то достатньо простого зняття лігатур. Якщо перев'язка розпізнана більш, ніж через 24 години після операції, необхідно зняти лігатури з одночасним установленням стентів, або накладати нефростоми.

При перетинанні обох сечоводів потрібне дренування сечових затьоків і відновлення безперервності сечоводів. При необхідності накладаються двосторонні нефростоми.

Якщо ятрогенна травма сечоводів поєднується із значною сечовою інфільтрацією, то операцію проводять у два етапи. Спочатку відводять сечу (за допомогою нефростомій, уретеростомій), дренують черевну порожнину, заочеревинну клітковину), а через 6-10 тижнів після ліквідації сечової інфільтрації роблять пластичну чи відновну операцію. В таких випадках доводиться видаляти сегмент сечовода і зшивати його кінці.

У разі порушення цілісності тазових частин сечоводів ефективна двостороння уретероцистонеостомія. Операцію виконують поза- або черезочеревинно. Позаочеревинний доступ дозволяє забезпечити більш надійне дренування післяопераційної рани. Проте при масивних пошкодженнях чи рубцевих змінах виявити і виділити навколоміхурний (юкставезикальний) відрізок сечовода інколи дуже важко. В таких випадках операцію виконують через два доступи – поза- і черезочеревинно.

При руйнуванні нижньої третини сечовода, щоб уникнути його натягу, застосовують уретероцистонеостомію за методами Van Hook-Boari, Demel, Gregoir або її модифікації.

У післяопераційному періоді хворим призначають знеболюючі засоби, дезінтоксикаційну терапію, антибіотики та протизапальні препарати, які запобігають розвиткові періуретериту та звужень сечовода, а також теплові процедури. Проводиться корекція водно-електролітного обміну та кислотно-основного стану. У разі розвитку анемії показано призначення кровозамінних препаратів та переливання крові. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень 1 раз на рік.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
   • радіоізотопна реографія або динамічна нефросцинтіграфія;
   • не виключено застосування екскреторної урографії та комп'ютерної томографії з в/в введенням контрасту за умови виділення сечі з післяопераційної рани і відсутності гіперкреатинемії;
   • фістулографія;
   • антеградна пієлоуретерогафія;
   • бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів;
   • бактеріологічне дослідження виділень із рани з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

Обстеження:

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров'я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.
   • розвиток сечової флегмони;
   • уретерогідронефроз;
   • гострий пієлонефрит;
   • розвиток уросепсису;
   • нагноєння післяопераційної рани;
   • неспроможність сечоводно-сечоводного анастомозу;
   • сечова нориця.

При наявності у хворого скарг на відсутність сечі, больові прояви в попереку хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, катетеризація сечоводів, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність ятрогенної травми сечоводів проводиться рентген-урологічне обстеження: оглядова, ретроградна уретерографія. У випадку непідтвердження діагнозу ятрогенної травми сечовода виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні.

При встановленні діагнозу двосторонньої ятрогенної травми сечоводів хворому за згоди виконується оперативне втручання: при перев'язуванні сечоводів – виконують релапаротомію, знімають лігатури, відновлюють прохідність сечоводів стентуванням, накладають непростому. При пораненні сечоводів слід негайно відновити їх цілісність шляхом вивільнення кінців і зшивання їх на катетері. Якщо травмовані навколоміхурові кінці сечоводів, сечоводи пересаджують у сечовий міхур, коли виділити периферичний відділ неможливо.

При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної прохідності сечоводів) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів проводится лікування ускладнень, що виникли, або диспансерний нагляд та, в разі необхідності, – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді.

Можливі ускладнення:

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров'я, профілю відділень

Видужання – хворому проводиться диспансерне спостереження. Розвиток стриктури сечовода та прогресування уретерогідронефрозу – пропонується проведення оперативного лікування.

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб'єктивних скарг, даних об'єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів, функціонального стану нирок.

Існує п'ятибальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування уретерогідронефрозу:

Відмінні (5) – відсутність суб'єктивних скарг та запального процесу в нирці з боку ураження сечоводу. Повне відновлення уродинаміки, наближення секреторно-екскреторної функції нирки до нормальних величин за даними РРГ.

Добрі (4) – мінімальні больові прояви, в сечі періодично лейкоцитурія. Відновлення уродинаміки часткове. На ренограмі чітко виражені всі три сегменти з позитивною динамікою вивидення ізотопу ниркою з боку ураженого сечовода. Працездатність збережена.

Задовільні (3) – періодичні болі ниючого характеру, загострення пієлонефриту, що піддається антибактеріальній терапії. Стабілізація уродинаміки. На ізотопній ренограмі висхідний тип кривої. Кліренс тести без суттєвих змін в порівнянні з доопераційними. Працездатність збережена з епізодичним проходження лікування пієлонефриту.

Незадовільні (2) – часті тупі болі, періодично приступоподібні, атаки пієлонефриту, постійна піурія та бактеріурія. Погіршення уродинаміки. Ізостенуричний тип ренограми нирки з боку ураження сечоводу. Діагностується рецидивний уретерогідронефроз, що потребує повторної органозберігаючої операції. Працездатність втрачена тимчасово.

Погані (1) – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – «незадовільні». Випадки невдалих повторних пластик сечовідно-сечовідного сегменту, або ускладнення, що приводять до розвитку термінального уретерогідронефрозу з необхідністю виконання нефруретеректомії.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об'єктивного обстеження визначається прохідність сечоводів, прогресування патологічного процесу не визначається.

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворий потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження у разі видужання не передбачаються. У разі розвитку хронічної ниркової недостатності показане дієтичне харчування (дієта №7).

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні оперативного лікування хворим на ятрогенну травму сечоводів з порушенням його цілісності необхідно обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин). При необхідності встановлення інвалідності.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги «Травма сечоводу».

Пацієнт ______________________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові) отримав роз'яснення з приводу діагностики, протікання та лікування травми сечоводу, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги «Травма сечоводу».

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги «Травма сечоводу» і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові) "____"__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги «Травма сечоводу» , про що підписався власноручно __________________________________________, (підпис пацієнта) що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові, підпис свідка) __________________________________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові, підпис свідка) "____"__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини
    1. Несвоєчасне лікування ятрогенної травми сечоводів може призвести до наростання явищ інтоксикації, розвитку сечового затьоку, перитоніту, уросепсису, порушень водно-електолітного обміну, кислотно-основного стану та смерті.
    2. Метод лікування – оперативний. Суть операції полягає у знятті лігатур та у відновленні цілісності сечових шляхів, дренуванні сечових затьоків, дренуванні черевної порожнини, установленні нефро- чи пієлостом.
    3. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: наростання ниркової недостатності, уросепсису, повної втрати функції нирок, смерті хворого.
    4. Можливі ускладнення оперативного втручання:
       • нагноєння післяопераційної рани;
       • неспроможність сечовідно-сечовідного анастомозу;
       • гострий пієлонефрит;
       • сечова нориця;
       • пневмонія;
       • тромбоемболія;
       • порушення мозкового кровообігу;
       • порушення коронарного кровообігу і т.д.
14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку травми сечоводу.

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на двосторонню ятрогенну травму сечоводів