Відкриті пошкодження сечового міхура бувають вогнепальні, колото-різані й рванозабиті. Виділяють внутрішньоочеревинні, позаочеревинні та змішані пошкодження. Відкриті пошкодження сечового міхура нерідко поєднуються з травмами інших органів.

Патологічні зміни при відкритих ушкодженнях на відміну від закритих проявляються більшою тяжкістю унаслідок великого ушкодження.

Клінічні ознаки поранення сечового міхура в перші години після поранення складаються із ознаків загального характеру, симптомів ушкодження внутрішньоочеревинніх органів або кісток таза і симптомів пошкодження сечового міхура. Найбільш частими ознаками загального характеру є колапс і шок. Майже 40% поранених знаходяться у шоковому стані ІІІ ступеня або термінальному стані.

До симптомів, що зв’язані з ушкодженням органів черевної пораженини відносяться болі по всьому животу, напруження м’язів передньої стінки живота; спостерігаються позитивні симптоми подразнення очеревини; відзначаються вздуття живота, притуплення перкуторного звуку в полочих ділянках черевної порожнини, над лобком.

Основними ознаками відкритого пошкодження сечового міхура є порушення акту сечовипускання та гематурія. Спостерігаються несправжні потяги до сечовипускання, які супроводжуються тенезмами та виділенням незначної кількості сечі, забарвленої кров’ю, або відсутність сечовипускання при частих несправжніх потягах до нього. При широкій рані сеча може витікати назовні. Але такий симптом у перші години після травми спостерігається рідко.

Позаочеревинні пошкодження сечового міхура у 50-60% випадків поєднуються з пошкодженням кісток таза. Одночасно може травмуватись пряма кишка та інші органи черевної порожнини.

Клініка вогнепальних поранень тяжка. Часто спостерігається шок. Перебіг залежить від характеру ураження (внутрішньо- чи позаочеревинне), величина дефекту стінки сечового міхура, наявності поєднаних уражень. Сеча затікає не по міжфасціальних проміжках, як при закритих пошкодженнях сечового міхура, а в різних напрямках, оскільки є багато ранових ходів. Остеомієліт, що ускладнює вогнепальні пошкодження кісток таза, в умовах сечової інфільтрації набуває особливо тяжкого перебігу.

Діагностика грунтується на підставі даних анамнезу, клінічних проявів і результатів інструментальних, рентгенологічних та ультразвукового досліджень. Одним із діагностичних методів є катетеризація сечового міхура. При цьому сеча через катетер не виділяється, або виходить слабким струменем, має домішки крові. Коли катетер ненавмисно проводять через дефект стінки сечового міхура в черевну порожнину, може виділитись велика кількість рідини з домішками крові, жовчі.

Основними методами діагностики ушкоджень органів черевної порожнини, у тому числі внутрішньоочеревинних пошкоджень сечового міхура, є ультразвукове дослідження, лапароскопія і лапароцентез з дослідженням евакуйованої рідини на присутність крові, сечі, жовчі та містива кишок. Полегшує діагностику поранень сечового міхура введення в його порожнину індігокарміну. У разі пошкодження сечового міхура евакуйована при лапароцентезі рідина із черевної порожнини, буде забарвлена в синій колір. Важливу роль відіграє рентгенологічне дослідження. На оглядовій урограмі іноді помітне стороннє тіло. Досить інформативна ретроградна цистографія, яка дозволяє диференціювати внутрішньоочеревинні і позаочеревинні розриви сечового міхура, виявити розташування сечових запливів і приблизне місце поранення. Екскреторна урографія при наявності шоку не відповідає на поставлені запитання (малоінформаційна).

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах лікувально-профілактичних закладів загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів на відкрите пошкодження сечового міхура.

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
- загальний аналіз крові;
- загальний аналіз сечі;
- рівень креатиніну сироватки крові;
- група крові та Rh фактор;
- консультація хірурга;
- пункція черевної порожнини;
- УЗД нирок, сечового міхура, органів черевної порожнини;
- катетеризація сечового міхура;
- ретроградна цистографія;
- оглядова та екскреторна урографія.

Обстеження:

Постраждалі з відкритим пошкодженням сечового міхура потребують негайного хірургічного втручання, яке передбачає лапаротомію, санацію черевної порожнини, ревізію органів черевної порожнини; визначення ділянки пошкодження; ушивання рани сечового міхура і дренування його шляхом епіцистостомії; дренування черевної порожнини. При позаочеревинному пораненні потрібне дренування тазової клітковини через затульний отвір за Буяльським-Мак-Уортером чи Хольцовим.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
- лапараскопія;
- цистоскопія;
- бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

Якщо стан пораненого дозволяє варто виконати:

Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування
- відсутність або незначна кількість сечі забарвленої кров’ю при довгочасній відсутності сечовипускання;
- велика кількість сечі, яка перевищує максимальну ємність міхура; випущена рідина представляє суміш сечі і ексудата, яка містить до 10 % білка і більше;
- домішок крові в сечі (необхідно виключити ниркове виникнення гематурії);
- невідповідність об’єму введеної і виведеної рідини по катетеру (позитивний симптом Зельдовича).
- розтин раневого каналу, висічення змертвілих тканин та видалення чужорідних тіл і кісткових уламків;
- обов'язково видаляють виявлені чужорідні тіла, які розташовані біля сечового міхура;
- доступ до сечового міхура переважно нижньосерединний, незалежно від розташування раневого каналу. Обов'язково проводиться ревізія порожнини сечового міхура й видалення поранюючих тіл , уламків кісток, інших чужорідних тіл;
- внутрішньоочеревинне поранення ушивається кетгутом або іншим матеріалом, що розсмоктується, в два ряди з боку черевної порожнин, яка ушивається із залишенням дренажів для введення антибіотиків. При змінах очеревини для фракційного діалізу з метою лікування перитоніту в порожнину таза додатково вводять поліхлорвінілову трубку з великою кількістю отворів діаметром 1-2 мм. При поєднаному пораненні органів черевної порожнини на них виконуються відповідні втручання в першу чергу за тими принципами, що й при відсутності ушкодження сечового міхура;
- доступні позаочеревні рани сечового міхура ушиваються ззовні дворядовим швом нитками, що розсмоктуються. Рани, що розташовані в ділянці дна, сечоміхурового трикутника або шийки міхура, ушиваються матеріалом, що розсмоктується, з боку слизової оболонки. При неможловості ушивання рани такої локалізації її края зближують й до неї ззовні підводять дренажі;
- сеча із міхура віводиться епіцистостомою, яка накладається поблизу від верхівки й підшивають до м'язів і апоневрозу кетгутовим швом. При великих ранах і утрудненнях в їх ушиванні епіцистостомія доповнюється активною аспірацією сечі;
- дренування тазової клітковини, враховуючи її інфікованість з моменту поранення й велику частоту поєднаних ушкоджень кишовника, необхідно виконувать в більшості винадків, використовуючи рановий канал, надлобковий доступ, методики Буяльського-Мак-Уортера чи Хольцова. При поєднаному ушкодженні прямої кишки для профілактики сечокалових флегмон таза найбільш ефективно накладання протиприродного заданього отвору сигмовидну кишку.
- поширений перитоніт;
- гострий пієлонефрит;
- внутрішня кровотеча;
- уросепсис;
- нагноєння післяопераційної рани.
- сечові флегмони;
- сечові нориці;
- остеомієліт кісток таза;
- утворення каменів як наслідок відкладення солей на поверхні сторонніх тіл (уламка кістки, кулі).

Діагноз відкритих пошкоджень сечового міхура вставляють за допомогою катетеризації сечового міхура, лапароскопії чи лапароцентезу, висхідної цистографії, ультразвукового дослідження, екскреторної урографії та цистоскопії.

Найбільш доступним, не потребуючим високої кваліфікації і спеціального обладнання методом діагностики є катетеризація сечового міхура, яку потрібно виконувати м’яким катетером у разі відсутності ознак пошкодження сечівника. На пошкодження сечового міхура будуть вказувати наступні ознаки:

Для виявлення вільної рідини (крові, сечі) у черевній порожнини використовують ультразвукове дослідження, лапараскопію, діагностичний лапароцентез.

Якщо при лапароцентезі отримують кров, рідину з домішком жовчі та містиво кишок – діогностують ушкодження органів черевної порошнини.

Ультразвукове дослідження, катетерізація сечового міхура і пункція черевної порожнини являються найбільш цінними методами діагностики пошкоджень сечового міхура у практиці надання невідкладної допомоги.

Ці ж методи являються основними діагностичними засобами на етапі надання кваліфікованої хірургічної допомоги при відсутності рентгенологічного обладнання.

У спеціалізованих відділеннях виконують рентгенологічні методи дослідження. Ретроградна цистографія дозволяє у більшості випадків виявити поранення сечового міхура.

Лікування відкритих пошкоджень сечового міхура оперативне. Об’єм допомоги залежить від виду та локалізації пошкоджень, наявності ускладнень та можливостей етапу надання медичної допомоги.

Основні положення хірургічного лікування цієї категорії поранених:

Можливі ранні ускладнення:

Пізні ускладнення:

Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Лікування постраждалих з пораненнями сечового міхура на полі бою та етапах медичної евакуації організується наступним чином.

Перша і долікарська допомога складається в накладенні асептичної пов'язки на рану, іммобілізації при переломах кісток таза й великих ушкодженях м'яких тканин, введенні знеболючих засобів із шприц-тюбика, застосуванні всередину антибиотика широкого спектру з першочерговою евакуацією в положенні лежачі.

Перша лікарська допомога зводиться до контролю і виправленню пов'язок, тимчасової зупинки кровотемі тугою тампонадою рани або накладанням затискача на судину що кровоточить, введеню антибіотиків навколо рани й внутрішньом'язово, противоправцевої сироватки й правцевого анатоксину, проведенню протишокової и інфузіонно-трансфузійної терапії з метою підготовки до евакуазії. При поєднаному ушкодженні кісток таза виконують внутрішньотазову новокаїнову блокаду за школьником й Селівановим.

Кваліфікована хірургічна допомога має під собою хірургічну обробку рани, остаточну зупинку кровотечі, операцію на сечовому міхурі і інших органах з урахуванням перелічених вище принципів.

Сучасна багатокомпонентна загальна анестезія дозволяє виконувать операції за життєвими показами (тривала кровотеча, пошкодження внутрішніх органів, в т.ч. поранення сечового міхура та інш.) в стані шока про одночасному енергійному проведенні протишокової терапії.

На етапі спеціалізованої допомоги поранені надходять переважно для доліковування, а також з ускладненнями пошкоджень: нориці, що тривало не загоюються, сечові затьоки, гострі і хронічні флегмони тазової клітковини й остеомієлітом тазових кісток.

Можливі результати подання медичної допомоги при відкритих пошкодженях сечового міхура визначаються своєчасністю оперативного втручання. Раннє відведення сечі, дренування затьоків, правильна й своєчасна обробка кісткової тканини та поранень прямої кишки дозволяють значно знизити летальність у цій важкій категорії поранених.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об'єктивного, ультразвукового та рентгенологічних (екскреторна урографія, мікційна цистографія) методів дослідження патологічного процесу у сечовому міхурі не визначається. Уродинамика верхніх і нижніх сечових шляхів не порушена.

Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому на відкриті пошкодження сечового міхура

Лікування ускладнень травми сечового міхура потребує в кожному випадку індивідувального вибору доступу для хірургічної обробки гнійних ран й дренування гнійників, ретельного висечення рубцевої тканини та мобілізації міхурової стінки, а в деяких випадках використання м'язових лоскутів на судинній нижці для закриття нориці, що не загоюється.

В лікуванні гнійно-септичних ускладнень слід широко використовувати антибіотики, імуностимулятори, переливання білкових розчинів, компонентів крові, різноманітні фізіотерапевтичні методи.

Хворий потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці на протязі 1-го року, 2 рази на рік на протязі 2-го року, 1 раз на рік на протязі 3-го року в обсязі: огляд урологом; загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів; визначення рівня креатиніну плазмі крові; УЗД нирок та сечового міхура.

Критерії зняття з диспансерного обліку: задовільна функція травмованного сечового міхура, відсутність пізніх ускладнень (хронічний пієлонефрит, сечових нориць, остеомієліту кісток тазу, каменів сечового міхура, уретерогідронефрозу, ниркової недостатності).

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Диєтичні призначення і обмеження не передбачаються.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 12 місяці після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги «Відкриті пошкодження сечового міхура»

Пацієнт_________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові) отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування відкритого пошкодження сечового міхура, отримав інформацію про причини виникнених пошкоджень, мету проведення лікування

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги «Відкриті пошкодження сечового міхура».

Хворого сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Відкриті пошкодження сечового міхура” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар _______________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові) „____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги «Відкриті пошкодження сечового міхура», про що підписався власноручно __________________________________________, (підпис пацієнта) що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка) ___________________________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка) „____”__________________ 200__р.

Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини
1. Відкриті пошкодження сечового міхура виникають внаслідок вогнепальних, колото-різаних й рвано-забитих поранень. Поранення сечового міхура у 50-60% випадків поєднуються з пошкодженням кісток таза. Одночасно може травмуватись пряма кишка та інші органи черевної порожнини. Поєднані пошкодження мають особливо тяжкий перебіг.
2. При внутрішньоочеревинних пораненнях сеча надходить у черевну порожнину. що призводить до винекнення пертоніту. Якщо поранення поєднане з пошкодженням органів черевної порожнини, окрім сечі, у черевну порожнину затікає кров, жовч та містиво кишок. У таких випадках перебіг поранень особливо тяжкий. Позаочеревинні пораненя сечового міхура у 50% випадків поєднуються з пошкодженнями кісток таза. Сеча затікає в різних напрямках. Виникає остелмієліт, що ускладнює вогнепальні поранення. Одночасно може травмуватись пряма кишка, що призводить к винекненню сечокалових флегмон таза.
3. Метод лікування оперативний (ушивання міста поранення, дренування сечового міхура шляхом епіцистомії, дренування черевної порожнини).
4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: загроза життю від шокового стану або перитоніту.
5. Можливі ускладнення після оперативного втручання: поширений перитоніт, сечові флегмони, тромбоемболія, пневмонія, гострий цистоепілонефрит та інш.
Правила зміни вимог до виконання протоколу «Відкриті пошкодження сечового міхура»

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку посттравматичних ускладнень при пошкодженні сечового міхура.