Травма сечового міхура: протокол надання медичної допомоги, 2 частина (закрите ізольоване позаочеревинне пошкодження сечового міхура)

Вимоги до протоколу ведення хворих на закрите ізольоване позаочеревинне пошкодження сечового міхура

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на закриті позаочеревинні пошкодження сечового міхура

2. Ознаки і критерії закритого ізольованого позаочеревинного пошкодження сечового міхура

При ізольованому позаочеревинному розриві сечового міхура спостерігаються біль у надлобковій ділянці, розлади сечовипускання, гематурія.

Біль поширюється в промежину, пряму кишку, статевий член. У разі потягу до сечовипускання больові відчуття посилюються, особливо під час натужування.

Важливим симптомом розриву сечового міхура є розлади сечо-випускання зумовлені рефлекторним спазмом шийки сечового міхура та поступовою сечовою інфільтрацією навколоміхурового простору. Спостерігаються несправжні потяги до сечовипускання, які супроводжуються тенезмами та виділенням незначної кількості сечі, забарвленої кров'ю, або крові. Інтенсивність гематурії залежить від характеру ушкоджених судин. Під час перкусії над лобком виявляється тупість, що немає чіткої межі. Сечовий заплив у клітковину тазу може привести до почервоніння (гіперемії) і набряклості шкіри надлобкової ділянки, уросепсису. Під час виконання контрастної цистографії ознакою позаочеревинного розриву сечового міхура є накопичення рентгеноконтрастної речовини в навколоміхуровій клітковині.

Діагностика грунтується на підставі анамнезу, фізикальних, лабораторних інструментальних та рентгенологічних методів дослідження.

До основних методів дослідження слід віднести рентгенологічні, які займають провідне місце в діагностиці пошкоджень сечового міхура.

Для позаочеревинного розриву сечового міхура притаманні накопичення рентгеноконтрастної речовини в навколоміхурової клітковині у вигляді клаптиків, нагадуючих полум'я, лінійних смуг, зореподібних або променеподібних утворень. При наявності великої гематоми в навколоміхуровій клітковині тінь сечового міхура по формі нагадує «боксерський мішок», «сльозу». Ретроградна цистографія дозволяє виявити приблизне місце розриву. Якщо провести катетер через сечівник не вдається, необхідно виконати екскреторну (інфузійну) урографію та низхідну цистографію. Екскреторна урографія у випадках відриву сечового міхура дозволяє констатувати рентгенографічну ознаку «журавель-в-небі» за Turner-Warwick. Ця рентгенологічна ознака є симптомом повного розриву задньої частини сечівника («ширяючі» (відірвані вверх) на рентгенограмах – сечовий міхур з передміхуровою залозою). Симптом «журавель-в-небі» дозволяє віддиференціювати позаочеревинний розрив сечового міхура від повного розриву задньої частини сечівника. При відриві шийки сечового міхура від сечівника клінічні прояви типові: біль, уретрорагія, гостра затримка сечі, сечові запливи, гематома промежини й калитки. Діагноз підтверджують на підставі даних ретроградної уретрографії. Спостерігається заплив рентгеноконтрастної речовини за межі контурів сечівника біля його внутрішнього отвору.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах лікувально-профілактичних закладів загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів на закрите ізольоване позаочеревинне пошкодження сечового міхура.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту
   • загальний аналіз крові;
   • загальний аналіз сечі;
   • рівень креатиніну сироватки крові;
   • цукор крові;
   • група крові та Rh фактор;
   • ЕКГ;
   • катетеризація сечового міхура;
   • висхідна цистографія;
   • УЗД нирок, сечового міхура та органів черевної порожнини;
   • оглядова та екскреторна орографія.

Обстеження виконуються терміново при надходженні до стаціонару:

Постраждалі з ізольованим позаочеревинним розривом сечового міхура потребують негайного хірургічного втручання, яке передбачає ревізію сечового міхура, ушивання рани і дренування шляхом епіцистостомії.

При відсутності сечової інфільтрації в навколоміхуровий простір додатково вводять дві і більше дренажних трубок. У інших випадках обов'язково дренують навколоміхурову клітковину через затульний отвір. При відриві шийки сечового міхура притягують її до сечівника за допомогою катетера з надувним балоном і з'єднують їх кетгутовими швами.

У разі необхідності щодобово проводяться загальний аналіз крові, контроль рівня електролітів, печінково-ниркового комплексу.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
   • ретроградна уретрографія (при підозрі на відрив сечового міхура від сечівника);
   • бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів (для проведення адекватної антибактеріальної терапії);
   • оглядова рентгенографія кісток таза;
   • консультація хірурга та травматолога.

Обстеження:

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров'я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.
   • наростання сечових запливів навколоміхурової клітковини;
   • внутрішня кровотеча;
   • гострий пієлонефрит;
   • сечова флегмона тазу;
   • уросепсис;
   • камені сечового міхура.

При наявності у постраждалого скарг на больові відчуття у надлобковій ділянці з поширенням їх у промежину, пряму кишку, статевий член, розладів сечовипускання, макрогематурії проводиться фізикальне обстеження, лабораторне дослідження.

Із урологічних методів дослідження виконують катетеризацію сечового міхура і висхідну цистографію. По катетеру вводять щонайменше 350 мл 10-15% розчину рентгеноконтрастної речовини. Рентгенограми виконують у прямій і боковій проекціях. Обов'язково виконують знімок після звільнення сечового міхура, щоб виявити розташування сечових запливів і місце розриву.

Перед виконанням хірургічних втручань з приводу закритої травми сечового міхура, бажано володіти інформацією про морфологічний і функціональний стан верхніх сечових шляхів. Таку інформацію можливо заполучити виконавши УЗД нирок та екскреторну урографію.

При встановленні діагнозу позаочеревинного розриву сечового міхура негайно виконують відкрите оперативне втручання, при цьому потрібно при можливості максимально забезпечити герметизацію в ділянці розриву і адекватно дренувати сечовий міхур шляхом епіцистостомії. Найкращим засобом запобігання утворення сечових запливів являється дренування навколоміхурового простіру через затульний отвір (за Буяльським-Мак-Уортером) чи сідничо-прямокишковий отвір (за Хольцовим).

При підозрі на відрив шийки сечового міхура від сечівника виконують ретроградну уретрографію. Якщо виникає необхідність диференціювати позаочеревинний розрив сечового міхура з повним пошкодженням заднього відділу сечівника, виконують екскреторну урографію. Виявлення ефекту «журавля-в-небі» за Turner-Warwick, свідчить про повний розрив сечівника.

Тому оперативне втручання має забезпечити не лише відведення сечі, а й зв'язок між сечовим міхуром і сечівником. В іншому випадку осі сечового міхура і сечівника відхиляються одна від одної і відновити їх технічно складно. Найдоцільніше вводити в сечовий міхур через сечівник двоходовий катетер з надувним балончиком. За його допомогою шийка сечового міхура притискається до сечівника й утримуються в правильному положенні. Введення двоходового катетера виконується не тільки для відновлення прохідності сечівника, але й для профілактики утворення звужень (стриктур) на великому протязі.

В випадку не підтвердження діагнозу закритого пошкодження сечового міхура виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, та забезпечується адекватне лікування у профільному відділенні.

У післяопераційному періоді хворим проводять знеболюючу, гемостатичну, антибактеріальну терапію (спочатку призначаються препарати широкого спектру дії, а потім за даними бактеріологічного дослідження сечі), метилурацил по 0,5 г тричі на день.

Можливі ускладнення закритих травм сечового міхура:

Також можуть спостерігатися: простатит, везікуліт, епідидиміт, абсцес передміхурової залози.

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров'я, профілю відділень.

Результати хірургічного позаочеревинного розриву сечового міхура визначаються ранньою діагностикою і своєчасним втручанням. Раннє відведення сечі, дренування запливів, правильне і своєчасне опрацювання травмованих ділянок сечового міхура дозволяють значно знизити кількість важких ускладнень в цієї категорії постраждалих.

Скарги на періодичні болі ниючого характеру, загострення цистопієлонефриту, простатиту, що піддаються антибактеріальній терапії. Іноді можливе виникнення епідидиміту, каменя у сечовому міхурі.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об'єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з шоком, проведення гемостатичної терапії, протизапальної терапії.

У разі виникнення ускладень необхідне переведення у профільне урологічне відділення.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Своєчасне хірургічне втручання при мінімальних (незначних) сечових запливах дозволяє отримати добрі віддалені результати. Відновлюється уродинаміка нижніх сечових шляхів. Іноді спостерігається лейкоцитурія. Працездатність збережена.

За даними клініки лабораторних показників, рентгенологічного обстеження визначається відновлення функції нижніх сечових шляхів, нормалізація загального аналізу сечі.

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому на закрите изольоване позаочеревинне пошкодження сечового міхура

У разі виникнення ускладень – пропонується їх консервативне лікування, або хірургічне лікування.

Хворий потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці на протязі 1-го року, 2 рази на рік на пртязі 2-го року, 1 раз на рік на протязі 3-го року в обзязі: огляд урологом; загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів; визначення рівня креатиніну плазмі крові; УЗД нирок та сечового міхура.

Критерії зняття з диспансерного обліку: задовільна функція травмованного сечового міхура, відсутність пізніх ускладнень (хронічний пієлонефрит, хроничний цистит, камені сечового міхура, уретерогідронефроз, ниркова недостатність).

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу «Травма сечового міхура»

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги «Травма сечового міхура»

Пацієнт_________________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові) отримав роз'яснення з приводу діагностики, протікання та лікування закритого, ізольованого пошкодження сечового міхура, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги «Травма сечового міхура».

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги «Травма сечового міхура» і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар _______________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові) "____"__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги «Травма сечового міхура», про що підписався власноручно __________________________________________, (підпис пацієнта) що засвідчують присутні при бесіді _____________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові, підпис свідка) _____________________________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові, підпис свідка) "____"__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини
    1. Етіологія закритої, ізольованої травми сечового міхура: причиною закритого пошкодження сечового міхура в більшості випадків є транспортна травма, рідше здавлення або падіння постраждалого. У механізмі виникнення пошкодження має значення як характер і сила травмуючого агента, так і ступінь заповнення сечового міхура сечею.
    2. Повні позаочеревні розриви супроводжуються значною кровотечею в навколоміхурову клітковину і у порожнину сечового міхура. Одночасно з кровотечею в паравезикальні тканини надходить сеча, що призводить до їхньої інфільтрації. Урогематома, яка утворилась, деформує сечовий міхур.
    3. Метод лікування – оперативний (ушивання ділянки розрива, дренування сечового міхура шляхом епіцистостомії, дренування навколоміхурового простору.
    4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: розвинення флегмони малого тазу, уросепсису → виникнення загрози життю.
    5. Можливі ускладнення після оперативного втручання: наростання сечових запливів навколоміхурової клітковини, розвиток сечової флегмони і уросепсису, нагноєння післяопераційної рани, гострий цистопієлонефрит, сечова нориця, пневмонія, тромбоемболія, порушення мозкового кровообігу, порушення коронарного кровообігу і т.д.
14. Правила зміни вимог до виконання протоколу «Травма сечового міхура»

Зміни вимог до виконання протоколу «Травма сечового міхура» вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку посттравматичних ускладнень при пошкодженні сечового міхура.

15. Вартісні характеристики протоколу «Травма сечового міхура»

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим з закритим ізольованим позаочеревинним пошкодженням сечового міхура