Пошкодження сечівника: протокол надання медичної допомоги, 5 частина (відкриті пошкодження сечівника з пошкодженням слизової)

Вимоги до протоколу ведення хворих на відкриті пошкодження сечівника з пошкодженням слизової

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на відкрите проникаюче пошкодження сечівника з пошкодженням слизової.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

До відкритих пошкоджень сечівника з пошкодженням слизової належать травми з порушенням цілості шкіри. Розрізняють вогнепальні, колоті, різані, забиті, рвані та укушені рани.

До симптомів відкритих пошкоджень сечівника з пошкодженням слизової належить: травма, наявність рани шкіри, гостра затримка сечі чи утруднення сечовипускання, часті позиви до сечовипускання, уретрорагія, біль внизу живота чи в ділянці промежини, збільшений сечовий міхур, виділення сечі з рани під час сечовипускання, сечові запливи, гематома промежини й калитки. При ізольованому пошкодженні сечівника загальний стан хворого задовільний.

Наявність зазначених симптомів дає привід запідозрити відкрите пошкодження сечівника з пошкодженням слизової. Для визначення виду, характеру та локалізації поранення, а також виявлення поєднаних пошкоджень застосовують рентгенологічні методи дослідження, зокрема висхідну уретрографію, фістулографію.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення міських, обласних лікарень, урологічні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика пошкодження сечівника та проведення адекватного лікування.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту
   • загальний аналіз крові;
   • загальний аналіз сечі;
   • цукор крові;
   • група крові та Rh фактор;
   • УЗД нирок, сечового міхура, внутрішніх органів;
   • висхідна уретрографія;
   • фістулографія.

Обстеження:

Лікування. При відкритих пошкодженнях сечівника лікування зводиться до боротьби з анемією і шоком. При значному пошкодженні сечівника спорожнюють гематому і дренують її порожнину. За сприятливих умов накладають на сечівник первинний шов. У разі тяжкого пошкодження накладають надлобкову сечоміхурову фістулу, дренують гематому та сечові запливи. Сечівник відновлюють пізніше (через 3-6 місяців).

При колотій рані проводять її ревізію, накладають асептичну пов'язку і в перші дні відводять сечу за допомогою троакарної цистостомії.

Якщо рана різана, після гемостазу краї сечівника з'єднують кетгутовими швами. Сечовий міхур дренують постійним катетером (меншим ніж просвіт сечівника) та епіцистостомічним дренажем. Якщо статевого члена зовсім немає, слизову оболонку кукси сечівника зшивають зі шкірою. В інших випадках, коли між перерізаними тканинами залишається "місток", намагаються зшити їх і ввести в сечівник постійний катетер.

При укушеній рані методи лікування залежать від характеру і тяжкості ускладнення. У разі укусу собаки чи кішки проводять щеплення проти сказу.

У разі рвано-забитої рани, що поєднується з травмами кісток таза, промежини, прямої кишки та інших органів, вживають заходи щодо боротьби з шоком і анемією. Сечу відводять шляхом накладання надлобкової сечоміхурової фістули. Навколосечівникову клітковину дренують і накладають протиприродний задній прохід. Сечівник відновлюють після ліквідації гострого запального процесу.

Контрольні загальні аналізи крові та сечі виконують 1 раз на тиждень та при виписці із стаціонару.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

При підозрі на перелом кісток таза або розвитку запальних ускладнень травми сечівника необхідно виконати: оглядову рентгенографію кісток така; оглядову та екскреторну орографію; огляд хірурга та травматолога; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров'я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.
   • оглянути хворого та зібрати анамнез (травма, пошкодження шкіри, кровотеча, біль внизу живота чи в ділянці промежини, уретрорагія, виділення сечі через рану, гостра затримка сечі чи утруднення сечовипускання, часті позиви до сечовипускання, збільшений сечовий міхур, гематома промежини й калитки, сечові запливи, перелом кісток тазу, пошкодження інших органів);
   • загальний аналіз крові;
   • загальний аналіз сечі;
   • оглядова рентгенографія кісток тазу (наявність перелому кісток тазу);
   • УЗД нирок, сечового міхура, внутрішніх органів;
   • висхідна уретрографія (затікання рентгенконтрастної речовини в прилеглі тканини);
   • фістулографія (з'єднання рани шкіри з просвітом сечівника);
   • огляд хірурга та травматолога (при пошкодженні кісток та інших органів);
   • екстрауретральні гематоми;
   • урогематоми;
   • абсцеси та флегмони клітковини;
   • уросепсис;
   • сечова нориця;
   • стриктура чи облітерація сечівника;
   • нагноєння рани;
   • каверніт, спонгіїт;
   • імпотенція;
   • смерть пацієнта.

При зверненні хворого з підозрою на пошкодження сечівника слід виконати:

По отриманих даних виставити діагноз: Відкрите пошкодження сечівника з пошкодженням слизової.

При відкритих пошкодженнях сечівника лікування зводиться до боротьби з анемією і шоком. При значному пошкодженні сечівника спорожнюють гематому і дренують її порожнину. За сприятливих умов накладають на сечівник первинний шов. У разі тяжкого пошкодження накладають надлобкову сечоміхурову фістулу, дренують гематому та сечові запливи. Сечівник відновлюють пізніше.

При колотій рані проводять її ревізію, накладають асептичну пов'язку і в перші дні відводять сечу за допомогою капілярної пункції або троакарної цистостомії.

Якщо рана різана, після гемостазу краї сечівника з'єднують кетгутовими швами. Сечовий міхур дренують постійним катетером (меншим ніж просвіт сечівника) або спорожнюють за допомогою капілярної пункції. Якщо статевого члена зовсім немає, слизову оболонку кукси сечівника зшивають зі шкірою. В інших випадках, коли між перерізаними тканинами залишається "місток", намагаються зшити їх і ввести в сечівник постійний катетер.

При укушеній рані методи лікування залежать від характеру і тяжкості ускладнення. У разі укусу собаки чи кішки проводять щеплення проти сказу.

У разі рвано-забитої рани, що поєднується з травмами кісток таза, промежини, прямої кишки та інших органів, вживають заходи щодо боротьби з шоком і анемією. Сечу відводять шляхом накладання надлобкової сечоміхурової фістули. Навколосечівникову клітковину дренують і накладають протиприродний задній прохід. Сечівник відновлюють після ліквідації гострого запального процесу.

Можливі ускладнення відкритого пошкождення сечівника:

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров'я, профілю відділень.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об'єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з анемією і шоком, ревізія та первинна обробка рани, цистостомія, дренування оточуючих тканин, при укушеній рані щеплення проти сказу.

Накладання первинного шва сечівника повинно виконуватися хірургами, які володіють технікою цієї операції, та мають можливості для її виконання (інертний шовний матеріал 4/0). Сечівник відновлюють пізніше в спеціалізованих урологічних центрах.

В лікарнях, які мають спеціалізовані урологічні відділення та досвідченних урологів, може надавася повністю адекватна та своєчасна допомога хворим з всіма відкритими пошкодженнями сечівника (включаючи накладення первинного шва сечівника).

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відновлення сечопуску – після накладення первинного шва сечівника.

Покращення загального стану при важкій супутній політравмі, розсмоктування гематом малого тазу, ліквідація гострого запального процесу.

При своєчасному оперативному лікуванні з приводу ізольованого пошкодження сечівника, яке не ускладнилось утворенням гематоми і сечових запливів, прогноз для життя сприятливий, але не задовільний щодо повного видужання.

Одним із частих ускладнень травми сечівника є екстрауретральні гематоми, урогематоми, нагноєння рани, каверніт, спонгіїт, абсцеси та флегмони клітковини, уросепсис, стриктура чи облітерація сечівника, сечова нориця, імпотенція. Якщо не вдаватися до хірургічного втручання, можливий розвиток сепсису, що призводить до летального кінця.

9. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги хворому (в разі необхідності).

Якщо прохідність сечівника після травми не була відновлена, то пластичну операцію виконують через 3-6 місяців. Хворі з функціонуючою цистостомою повинні отримувати антибактеріальні, протизапальні препарати за даними засівів сечі. Сечовий міхур слід промивати розчинами антисептиків. В разі виникнення ускладнень: стриктура, облітерація, нориці - хворі потребують подальшого оперативного лікування.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Після виконання оперативного втручання необхідно обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації виставляються індівідуально для кожного хворого враховуючи супутні пораження та особливості перебігу урологічної патологіі.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги "Пошкодження сечівника"

Пацієнт-______________________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові) отримав роз'яснення з приводу діагностики, протікання та лікування пошкодження сечівника, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги "Пошкодження сечівника".

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги "Пошкодження сечівника" і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові) "____"__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги " Пошкодження сечівника ", про що підписався власноручно __________________________________________, (підпис пацієнта) що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові, підпис свідка) __________________________________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові, підпис свідка) "____"__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини
    1. Пошкодження сечівника – порушення анатомічної цілосності сечовипускного каналу у разі дії травмуючого агенту. Відкриті проникаючі пошкодження сечівника з пошкодженням слизової – гостра патологія, яка потребує спеціальної допомоги в стаціонарних умовах.
    2. При встановленому діагнозі відкрите проникаюче пошкодження сечівника з пошкодженням слизової лікувальна тактика лікувальна тактика полягає у виведенні з шоку та проведенні оперативного лікування (цистостомія, дренування гематом та сечових запливів, при можливості накладання первинного шву). Обсяг медичної допомоги та необхідне лікування визначає уролог чи хірург (при відсутності уролога).
    3. Можливі наслідки відмови від оперативного лікування: шок, кровотеча, урогематоми, абсцеси та флегмони клітковини, уросепсис, нагноєння рани, каверніт, спонгіїт, смерть.
    4. Можливі ускладнення оперативного втручання:
       • нагноєння післяопераційної рани;
       • абсцеси та флегмони клітковини;
       • каверніт, спонгіїт;
       • гострий цистопієлонефрит;
       • уросепсис;
       • сечова нориця;
       • стриктура та облітерація сечівника;
       • імпотенція;
       • пневмонія;
       • тромбоемболія;
       • порушення мозкового кровообігу;
       • порушення коронарного кровообігу і т.д.
14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку пошкоджень сечівника.

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на відкриті пошкодження сечівника з пошкодженням слизової.