Лікування, профілактика юнацького гіпоталамічного синдрому пубертатного періоду

Основні принципи лікування юнацького гіпоталамічного синдрому пубертатного періоду – комплексний, індивідуальній підхід до лікування із залученням спеціалістів різних профілів.

Недоцільно домагатись отримання ідеальної МТ. Оптимальним, клінічно значимим є зменшення маси тіла на 5-10 % вихідної протягом 4-6 міс. В даний час використовується методика поетапного, повільного зниження МТ, при якій незначна втрата МТ (0,5-1 кг ) в тиждень відбувається переважно за рахунок жирової тканини. Лікування повинно бути тривалим і комплексним.

Лікування гіпоталамічного синдрому пубертатного періоду

Мета – усунення загострення захворювання і профілактика рецидивів шляхом нормалізації функції ГГС, корекції гормонально-обмінних, вегетативних і гемодинамічних порушень. Можливі кілька варіантів медикаментозної терапії: вплив на регуляцію діяльності центра голоду і насичення, блокування всмоктування харчового жиру, а також посилення ліполізу.

В комплексній терапії юнацького гіпоталамічного синдрому пубертатного періоду (ЮГСПП) можуть використовуватись:

• Нефармакологічні методи лікування і профілактики.
  1. Дієта.
  2. Фізична активність.
  3. Освіта і самоосвіта.
  4. Фітотерапія.
  5. Рефлексотерапія.
  6. Фізіотерапевтичні.
• Фармакологічні методи лікування і профілактики.
  1. Засоби, які пригнічують адсорбцію їжі: а) бігуаніди; б) інгібітори α-глюкозидази; в) інгібітори гастроінтестинальних ліпаз; г) гуар гум.
  2. Тіазолідиндіони: а) тіазолідиндіони; б) комбіноване призначення бігуанідів і тіазолідиндіонів.
  3. Засоби, які посилюють термогенез і активність метаболічних процесів: а) сібутрамін; б) β₃-адренергічні агоністи.
  4. Засоби, які пригнічують апетит: а) препарати, дія яких опосередкована через адренергічні механізми; б) препарати, дія яких опосередкована через серотонінергічні механізми; в) препарати, дія яких опосередкована через допамінергічні механізми.
  5. Пептиди.
  6. Гіполіпідемічні засоби (статини або фібрати).
  7. Лікування артеріальної гіпертензії.
  8. Дегідратаційна терапія.
  9. Дифенін.
  10. Корекція порушень вегетативних функцій.
  11. Препарати, які покращують мікроциркуляцію, трофіку та обмін речовин в головному мозку.
  12. Бромокриптин (парлодел, абергін, каберголін, достинекс).
  13. Симптоматичне лікування.

Дієта

1. Дієтотерапія. Метою дієтотерапії є поступове зменшення МТ із досягненням фізіологічних показників на протязі 5-річного періоду. Основа дієти – раціональне, збалансоване харчування, яке забезпечує достатнє поступлення енергії, вітамінів і мікроелементів: гіпокалорійне в період зниження і еукалорійне на етапі підтримання маси тіла. Перш за все, зменшується поступлення енергії з їжею. Індивідуальна добова потреба вираховується за формулами з врахуванням статі, віку, ваги і рівня фізичної активності: для чоловіків 18-30 років (0,0630 х маса (кг) + 2,8957) х 240. При мінімальному фізичному навантаженні отриманий результат залишається без змін. При середньому рівні фізичної активності – перемножується на коефіцієнт 1,3, при високому рівні – на 1,5. Розрахунок калоражу проводиться шляхом зменшення добової калорійності на 500 ккал, причому вона повинна бути не менше 1500 ккал/добу. Після зменшення МТ на 10-15% перераховують добову калорійність, що необхідно для утримання досягнутого результату протягом 6-9 міс.

Основою харчування є важко засвоювані вуглеводи (55-60% добової калорійності) – хліб грубого помелу, крупи, макарони, бобові. Збільшується відсоток грубоволокнистих вуглеводів, а також фруктів і овочів (400 г/добу). Значно обмежується вживання легкозасвоюваних вуглеводів, кухонної солі (менше 6 г/добу) і збільшується вміст антиоксидантів. Відсоток жирів в раціоні повинен складати 25-30%, з них насичених – 8-10%. Жири рослинного походження вміщують переважно ненасичені жирні кислоти і в них відсутній холестерин. Використовуються нежирні продукти (молоко 1%, 1,5%, кефір 1%, 1,5%, сир 0-9%, молочні йогурти, сметана 15%, нежирні сорти м’яса і риби.

Добова потреба в білках складає в середньому 1,5 г на кг МТ (15% енергетичних потреб організму, 400 г нежирних продуктів): сир, риба, м’ясо. Рекомендується вживання білкових продуктів рослинного походження: соя, квасоля, горох, гриби (30-35% від загальної добової потреби в білках). Калорійність протягом доби розподіляється: сніданок – 25%, 2-й сніданок – 10%, обід – 35%, підвечірок – 10%, вечеря – 20%.

З метою швидкого зниження маси тіла, по медичним показам, в умовах стаціонарного лікування, можуть використовуватись особливі низькокалорійні дієти (менше 800 ккал/добу) протягом 8-16 тижнів. Добовий раціон: високоякісні білки (0,8-1,5 г/1 кг маси), вуглеводи (10-80 г), харчові волокна (20-30 г), жири (1-20 г), мінеральні речовини, вітаміни. Прогнозована втрата ваги – 1,5-2,5 кг/тиждень. При різкому обмеженні жирів необхідно призначати жиророзчинні вітаміни (А, D₃), К і Е. Повне голодування забороняється, оскільки може спровокувати загострення хвороби, розвиток гіперкортицизму.

2. Фізична активність. Дієта повинна обов’язково поєднуватись з поступовим (з 10 до 30-40 хвилин на добу, 4-5 разів на тиждень) розширенням аеробної фізичної активності (біг, плавання, велосипед, аеробіка). Малорухомий стиль життя (менше 1000 ккал/тиждень) супроводжується ризиком смертності, який в три рази перевищує аналогічні показники при активному способі життя. Дозоване фізичне навантаження збільшує чутливість до інсуліну, зменшує гіперінсулінемію і сприяє тенденції до нормалізації ліпідного обміну, що поєднується із зменшенням маси тіла.

3. Освіта і самоосвіта. Важливе місце відводиться навчанню хворих за спеціально опрацьованими структурованими програмами, які скеровані на формування усвідомленої мотивації на тривале лікування і самоконтроль, поступовий перехід на правильне харчування, збільшення фізичної активності в поєднанні зі зміною стилю життя.

4. Фітотерапія. Використовуються рослини загально зміцнюючого типу дії: група женьшеню (женьшень, золотий корінь, елеутерокок, левзея, заманиха); рослини, які вміщують інсуліноподібні та інші гормоноподібні речовини (дев’ясил, кропива, півонія, кульбаба, конюшина та ін.); речовини - „очищувачі” (толокнянка, спориш, звіробій, пирій повзучий, сушениця трясовинна, подорожник, липа, чорниця, льон); рослини, які вміщують вітаміни, органічні кислоти та інші, що сприяє посиленню захисних функцій організму (шипшина, горобина та ін.); пивні дріжджі; городні і круп’яні культури, як джерела вітамінів, легкозасвоюваних цукрів, органічних кислот (бобові культури, левурда, цибуля посівна, часник, салат городній, картопля, морква посівна, капуста, селера, шпинат, овес, ячмінь).

5. Рефлексотерапія. Серед позитивних ефектів голкорефлексотерапії – пригнічення апетиту, покращення мікроциркуляції, судинного тонусу, серцевої діяльності, функції центральної і периферичної нервової системи, активація імунної відповіді організму, вплив на ряд показників обміну речовин.

6. Фізіотерапевтичні. Бальнеолікування (циркулярний душ, сольово-хвойні ванни, дарсонвалізація).

Фармакотерапія ожиріння

Фармакотерапія ожиріння рекомендується при показниках ІМТ>30 кг/м², абдомінальному ожирінні (показниках ІМТ>27 кг/м², в поєднанні з дисліпідеміями, гіперінсулінемією, АГ і т.д.), а також у випадках недостатньої ефективності дієти (зменшення МТ менше 5%) протягом 12 тижнів.

1. Засоби, які пригнічують адсорбцію їжі.

а) Бігуаніди посилюють утилізацію глюкози м’язовою тканиною, пригнічують глюконеогенез, всмоктування глюкози у шлунково-кишковому тракті, гіперінсулінемію, завдяки чому відбувається ефективне зменшення МТ, рівня холестерину, ТГ, АТ, позитивний вплив на фібриноліз. Метформін (сіофор, глюкофаг) призначають при фізіологічних, а також при порушених показниках ГТТ. Середньодобові дози: 250-500 мг два рази на добу після їжі.

б) Інгібітори a-глюкозидази. Акарбоза (Глюкобай) – псевдотетрасахарид конкурентно інгібує фермент a-глюкозидазу, що сповільнює розщеплення і всмоктування вуглеводів в тонкому кишечнику, супроводжується ефективним зменшенням МТ у хворих із ожирінням, не володіє системною побічною дією, однак, не бажано використовувати дітям до 18 років. Дозування: 50-100 мг 2-3 рази на добу.

в). Інгібітори гастроінтестинальних ліпаз. Ліпази, які продукуються в шлунку і підшлунковій залозі відіграють центральну роль в засвоєнні екзогенних ліпідів. Орлістат (ксенікал), напівсинтетичний дериват ліпстатину є селективним інгібітором цих ензимів. Орлістат в поєднанні з гіпокалорійною дієтою позитивно впливає на показники ІМТ. Дозування: 150 мг 3 рази на добу.

г). Гуар гум сприяє пригніченню всмоктування вуглеводів і жирів за рахунок зменшення їх біологічної доступності.

2. Тіазолідиндіони.

а) Піоглітазон (ПГЗ) збільшує синтез інсуліну в острівцях, знижує концентрацію ТГ, ВЖК, ЛПНГ, покращує стан інсулінозалежного транспорту глюкози, фібринолітичної активності плазми крові, зменшує концентрацію маркерів запального процесу, мікроальбумінурію. ПГЗ в поєднанні з метформіном (МЕТ) знижує концентрації інсуліну, ВЖК, співвідношення загальний холестерин/ЛПНГ, ТГ в плазмі крові, діастолічний АТ, ІР; збільшує синтез інсуліну в острівцях, захищає β–клітини від виснаження.

б) комбіноване призначення бігуанідів і тіазолідиндеонів. Науковцями обстежено 49 хворих із ЮГСПП (17,1±1,2 років), які розподілялись на 4 групи:

• A (отримували ПГЗ З0 мг на добу) в поєднанні з гіпокалорійною дієтою (ГД);
• B (МЕТ 1000 мг на добу плюс ГД);
• C (ПГЗ З0 мг + MET 1000 мг + ГД);
• D (лише ГД).

Тривалість лікування становила три місяці . Встановлено, що комбіноване призначення ПГЗ і МЕТ хворим з ЮГСПП супроводжується більш вираженою позитивною динамікою параметрів, які характеризують ІР (ніж монотерапія ПГЗ, або МЕТ), що рекомендує їх використання в лікуванні хворих з ЮГСПП.

3. Засоби, які посилюють термогенез і активність метаболічних процесів.

а) Сібутрамін – інгібітор повторного поглинання серотоніну і норадреналіну. Впливає на показники МТ шляхом зменшення надходження в організм калорій і стимуляції активності метаболічних процесів. Дозування: 10-15 мг на добу.

б) β₃-адренергічні агоністи ефективно стимулюють термогенез. В даний час проводяться клінічні дослідження ефективності цих селективних β₃-адренергічних агентів при ожирінні.

4. Анорексигенні препарати призначають протягом 3-6 тижнів, під суворим контролем у хворих із ожирінням ІІ–ІІІ ступеня (амфетамін, дезопімон, фепранон, регенон, теронак, фентермін, мазиндол, пондерал). Засоби, які пригнічують апетит:

а) Препарати із катехоламінергічною активністю, включаючи структурні деривати амфетаміну (диетилпропіонат, фенілпропаноламін, мазиндол та ін.) повинні призначатись лише короткочасно, оскільки володіють вираженими стимуляторними ефектами і схильністю до звикання.

б) Фармакологічні агенти, дія яких опосередкована через серотонінергічні механізми (флуоксетин, ізоліпан та ін.) ефективно зменшують МТ.

в) Допамінергічна стимуляція поєднується зі зміною настрою, можливістю розвитку залежності. Амфетаміни і функціонально подібні до них фармакологічні агенти володіють аналогічними ефектами, що не дозволяє їх широке використання в лікуванні ожиріння. Необхідно зауважити, що анорексигенні препарати володіють низкою побічних ефектів на ССС, що значно обмежує покази до їх використання.

5. Пептиди (холецистокінін, глюкагон – подібні пептиди, нейротензин) володіють властивостями ефективно регулювати апетит. Ефективність цих пептидів, а також лептину і нейропептиду Y в лікуванні ожиріння інтенсивно досліджується.

Прогностично найкращими варіантами програми корекції ожиріння є стабілізація МТ і його повільне зменшення, оскільки різкі перепади МТ спричиняють ризик підвищеної летальності.

6. Дегідратаційна терапія (альдактон, верошпірон або тріампур), при ознаках внутрішньочерепної гіпертензії – діакарб або фонурит. Призначення спіронолактонів виявляє антиандрогенну дію.

7. Дифенін нормалізує нейромедіаторний обмін, синтез дофаміну і пригнічує продукцію кортиколіберина і, відповідно, соматотропіну, кортизолу і андрогенів, що сприяє регресу рожевих стрій. Лікування розпочинають з малих доз – по 1/2 пігулки 2-3 рази під час їжі, поступово збільшуючи дозу до 1 пігулки 3 рази на добу протягом 2-3 місяців.

8. Корекція порушень вегетативних функцій. Призначаються барбітурати, алкалоїди красавки (белоїд, белатамінал, бекарбон), настойки валеріани, пустирника, півонії, бояришника), гомеопатичні засоби.

Препарати, які покращують мікроциркуляцію, трофіку та обмін речовин в головному мозку (ноотропіл, кавінтон, аміналон, гліцин, глютамінова кислота, церебролізин).

Бромокриптин (парлодел, абергін, каберголін, достинекс) призначають при гіперпролактинемії.

Перебіг юнацького гіпоталамічного синдрому пубертатного періоду і прогноз

Прогноз при ЮГСПП, переважно, задовільний. Однак, захворювання може перейти в хронічну форму, з періодами ремісії і/або загострення, в поодиноких випадках – в синдром Іценко–Кушінга. Транзиторна симптоматична гіпертензія може персестувати, перейти в справжню АГ. Диспансеризація. При ІІІ ступені ожиріння підлітка відтерміновують від призиву в армію.

Висновки

1. Юнацький гіпоталамічний синдром пубертатного періоду (ЮГСПП) – найбільш часта ендокринно-обмінна патологія підлітків, яка в останні роки значно збільшується. Гормональні порушення при ЮГСПП проявляються гіперсекрецією кортико-, сомато, - лютропіну, гіперпролактинемією, гіперінсулінемією, гіперестрогенією.
2. Визначення коефіцієнту глюкоза крові натщесерце/інсулін плазми крові; індексу ІР натщесерце, НОМА-ФБК і НОМА-ІР індексів натщесерце є високоінформативними в діагностиці ІР у хворих з ЮГСПП
3. Комбіноване призначення піоглітазону і метформіну хворим з ЮГСПП супроводжується більш вираженою позитивною динамікою параметрів ІР (ніж монотерапія піоглітазоном, або метформіном).
4. Рекомендується призначати хворим із ЮГСПП та ожирінням і ознаками ІР піоглітазон (30 мг на добу в обід) в поєднанні з метформіном (500 мг двічі на добу) на фоні гіпокалорійної дієти, протягом 3-х місяців.

Література

• Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство. – М.: Медицина, 2002. – 752 с.
• Внутрішні хвороби: посібник у 10 ч. Упоряд. Абрагамович О.О. Т. 2, ч. 7: Ендокринні захворювання. – Львів, Івано-Франківськ–К.: Атлас, 2004. – 726 с.
• Ендокринологія: Підручник. За ред. Боднара П.М. – К.: Здоров’я, 2002. – 512 с.
• Ендокринологія: Підручник. За ред. Єфімова А.С. – К.: Вища шк., 2004. – 494 с.
• Сергієнко О.О. Основи захворювань гіпоталамо-гіпофізарної системи. Львів: Атлас, 2002. – 116 с.
• Строев Ю.И., Чурилов Л.П. Под ред. Зайчика А.Ш. Эндокринология подростков. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. – 384 с.
• Хижняк О.О., Сулима Т.И. Экспертная оценка для дифференциальной диагностики различных клинических форм гипоталамического синдрома пубертатного периода у мальчиков // Пробл. ендокрин. патол. – 2003. – №1. – С. 48 – 53.

Юнацький гіпоталамічний синдром пубертатного періоду: патогенез, діагностика

Сергієнко О. О., Олексик О.Х., Марчук Н.Ю., Сергієнко В.О.
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького