вход на сайт

Войти Зарегистрироваться

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»

Выбор направления медицины

Информационный блок

Новое на портале

Размер текста
Aa Aa Aa

Лечение ожирения как аспект улучшения демографической ситуации

Редакция (добавил(а) 10 апреля 2014 в 11:55)
Добавить статью Распечатать

Возникшая в 1990-е г., и продолжающаяся до настоящего времени кризисная демографическая ситуация в России во многом определяется низкими показателями репродуктивного здоровья населения, как мужского, так и женского. Здоровье женщин фертильного возраста закладывается с первых дней жизни. В детстве происходит становление общесоматического здоровья, берут начало многие органические, а также функциональные заболевания женских половых органов, закладывается фундамент сексуального поведения, формируются репродуктивные установки.

Хотя одной из причин низкой рождаемости в стране многие демографы считают общемировую тенденцию ориентации семьи на малодетность, необходимо больше внимания уделять не только репродуктивным установкам и заболеваниям репродуктивной системы. Основой борьбы за улучшение демографической ситуации в стране должна стать забота о соматическом и психическом здоровье населения.

Бесплодие - крайне серьезная проблема репродуктологии, при которой имеется редкое сочетание социального, психического и практически всегда физического нездоровья. К социальным факторам бесплодного брака относятся снижение социальной активности наиболее работоспособной группы населения, резкое влияние частоты бесплодного брака на демографическую ситуацию в популяции и государстве в целом. Психическое неблагополучие характеризуется лабильностью нервной системы, формированием комплекса неполноценности, развитием тяжелых психосексуальных расстройств.

По определению ВОЗ, «бесплодным считается брак, в котором по тем или иным причинам, происходящим в организме женщины или мужчины, либо обоих партнеров, беременность не наступает при регулярной половой жизни без применения каких-либо противозачаточных средств в течение 12 мес при условии детородного возраста супругов». Доля бесплодных браков на территории России находится в пределах от 8 до 17,5% и не имеет тенденции к снижению. Известно, что если частота бесплодных браков достигает или превышает уровень 15%, то проблема бесплодия приобретает государственное значение, так как оказывает влияние не только на конкретных индивидуумов, но на общество в целом, снижая социальную и профессиональную активность этой группы населения. В этой связи сохранение и восстановление репродуктивного здоровья становится важнейшей медицинской задачей государственного значения, решение которой определяет возможность воспроизводства вида и сохранение генофонда.

На долю эндокринного женского бесплодия приходится около 40%. Эта форма характеризуется чрезвычайной полиморфностью клинических и лабораторных проявлений. Однако существует признак, позволяющий объединить в одну группу столь разные нозологические формы, - это ановуляция. В то же время на основании многочисленных исследований и наблюдений, ведущим симптомом, объединяющим основные нейроэндокринные заболевания в гинекологии, помимо ановуляции, является ожирение. Учитывая значительную распространенность данного заболевания и отсутствие должного внимания к проблеме ожирения как со стороны врачей, так и самих пациентов, часто поздняя диагностика и неадекватная терапия не позволяют оказать помощь бесплодной паре на должном уровне.

Основой репродуктивной системы женщины является ось гипоталамус-гипофиз-яичник, правильное функционирование которой обеспечивает созревание полноценной яйцеклетки, адекватную подготовку эндометрия к беременности, трубный транспорт гамет, оплодотворение, имплантацию и сохранение беременности. Чем больше выражена степень ожирения, тем значительнее нарушено здоровье женщины и повышен риск развития нарушений репродуктивной системы. Результаты многочисленных исследований доказывают, что избыток жировой ткани приводит к накоплению в ней стероидов и активных, циркулирующих в крови эстрогенов, которые в свою очередь способствуют изменению секреции гонадотропин-рилизинг-гормонов (ГНРГ), гормонов аденогипофиза и яичников и приводят к дискоординации в работе сложной нейроэндокринной системы. Помимо вторичного влияния хронической гиперэстрогении на функцию гипоталамо-гипофизарной оси после накопления жировой ткани, существует и первичное влияние нарушенного пищевого поведения, т.е. отсутствие подавляющего сигнала из вентромедиального гипоталамуса (центр насыщения) в латеральный гипоталамус (центр голода) вследствие чего постоянно активный латеральный гипоталамус обусловливает повышение уровня нейромедиаторов.

Для нормальной функции яичников необходима определенная частота и амплитуда импульсной секреции гонадотропинов. Импульсы имеют определенную амплитуду и вызывают поступление ГНРГ в портальную систему, стимулируя импульсную секрецию лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов клетками аденогипофиза, что приводит к морфологическим и секреторным изменениям в яичниках. В аркуатных ядрах гипоталамуса происходит синхронизация активности нейронов, причем пульсирующий ритм обеспечивается нейромедиаторами дофамином, нейропептидом Y, норадреналином, серотонином и др. Высокий уровень нейрогормонов нарушает импульсную секрецию ГНРГ, что, в свою очередь, ведет к сбою выброса гормонов аденогипофиза. Таким образом, выход из замкнутой цепи, приводящей к ановуляторному состоянию, возможен только при снижении массы тела и искусственной регуляции пищевого поведения.

Как известно, снижение массы тела - процесс длительный, требует комплексного подхода. Но, несмотря на широкий спектр возможностей применения различных форм гипокалорийного питания и физических нагрузок, добиться значительного результата удается не всегда. Более того, применение только двух этих методов занимает длительное время. Репродуктивный возраст - ограниченный период жизни женщины, и часто пациентка обращается за помощью через годы безуспешных попыток получения спонтанной беременности, стимуляции овуляции на фоне ожирения. Следовательно, оставшееся до начала угасания репродуктивной функции время ограничено, и требуются неотложные меры по лечению бесплодия и устранению причин, его вызвавших. Таким образом, включения в индивидуальные программы по снижению массы тела только подбора гипокалорийного рационального питания и сбалансированных физических нагрузок недостаточно: требуется медикаментозная терапия. Хотя попытки фармакологического воздействия на ожирение начались еще в прошлом веке, в настоящее время известно лишь несколько препаратов, прошедших многолетние многоцентровые исследования, и, по-видимому, способствующих длительному и существенному снижению массы тела и не имеющих серьезных побочных эффектов. Одно из направлений разработки таких препаратов - ингибирование желудочно-кишечных липаз. Эти ферменты расщепляют пищевой жир, что способствует его всасыванию в кишечнике. В настоящее время в данной группе лекарственных средств зарегистрирован один препарат, ингибирующий активность желудочных и кишечных липаз - это орлистат (Ксеникал). Действуя несистемно, в просвете кишечника и угнетая активность липаз, Ксеникал способствует выведению 30% потребляемого пищевого жира из организма. Это приводит к 5-7% снижению массы тела уже в первые несколько недель приема. При его применении стабильное снижение массы тела может наблюдаться в течение нескольких лет, что несомненно позволяет предотвратить быстрый повторный набор массы тела и дает пациенткам возможность осуществить свою репродуктивную функцию.

Для подтверждения данных мировых исследований нами было проведено клиническое наблюдение за пациентками с ожирением на этапе снижения массы тела и последующем этапе стимуляции овуляции, если в течение 1 года спонтанная беременность не наступала.

В группы наблюдения были включены 145 женщин, обратившихся с жалобами на отсутствие беременности в течение 1 года и более при наличии регулярной половой жизни без применения методов контрацепции, отсутствии трубно-перитонеального фактора бесплодия и подтвержденной фертильности полового партнера. Пациентки были разделены на две равноценные группы: в 1-ю группу вошли 76 женщин, средняя масса тела которых составляла 103,7±1,8 кг, а во 2-ю - 69 женщин со средней массой тела, равной 107,2±0,5 кг.

Пациенткам обеих групп был разработан гипокалорийный рацион питания и подобраны оптимальные физические нагрузки. С каждой из них была проведена тщательная консультация и на основании проведенного до начала наблюдения исследования были разъяснены причины отсутствия беременности (хроническая ановуляция, обусловленная нарушением пищевого поведения и сопутствующими избыточному накоплению жировой ткани дислипидемией, гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью). Комплексное лечение ожирения пациенток 1-й группы было дополнено препаратом Ксеникал (по 120 мг с каждым основным приемом пищи). Наблюдение за пациентками на первом этапе исследования проводилось в течение 1 года.

Динамика снижения массы тела представлена в таблице.

В течение 1-го года наблюдения спонтанная беременность наступила у 7 (9,2%) пациенток 1-й группы и у 2 (2,9%) - 2-й группы. В 1-й группе после подтверждения наличия беременности препарат Ксеникал отменялся и в дальнейшем осуществлялась коррекция питания и физических нагрузок согласно состоянию пациенток.

По окончании этапа снижения массы тела (1-го года наблюдения) пациенткам обеих групп предлагалось дальнейшее наблюдение на фоне соблюдения правил эукалорийного питания, физических нагрузок с включением препарата для стимуляции овуляции (клостилбегит в дозе 100 мг/сут). Препарат применялся в течение 6 менструальных циклов с 5 по 9-й дни цикла.

Из 69 пациенток 1-й группы беременность наступила у 47 (68,1%), из 67 пациенток 2-й группы - у 25 (37,3%).

Результаты проведенного наблюдения еще раз продемонстрировали непосредственную связь нарушений репродуктивной функции с избыточной массой тела и ожирением и подтвердили данные о том, что лечение ожирения является первым и необходимым этапом в терапии нарушений репродуктивной системы. Данные этого исследования свидетельствуют о том, что подключение лекарственного препарата Ксеникал, снижающего количество всасываемого жира, способствует более быстрому и достоверному снижению массы тела, улучшает прогноз возможной нормализации репродуктивной функции. Таким образом, оценка состояния соматического здоровья и репродуктивной функции бесплодной женщины с избыточной массой тела и ожирением с использованием современных стандартов обследования, своевременная диагностика факторов бесплодия, последовательное проведение этапов лечения позволяют в оптимальные сроки практически в 70% случаев добиться реализации репродуктивной функции.

Литература

  1. Гинзбург ММ, Козупица Г.С, Котельников ГП. Ожирение как болезнь образа жизни. Современные аспекты профилактики и лечения. Самара: Изд-во СамарскогоГосмедуниверситета, 1997.
  2. Дедов ИИ., Мельниченко ГА, Романцова ТИ. Патогенетические аспекты ожирения. Ожирение и метаболизм. 2004; 1:3-9.
  3. Прилепская ВН., Цаллагова ЕВ. Патогенетические аспекты ожирения и нарушения репродуктивной функции женщины. Акуш. и гинекол.2006; 5: 51-54.
  4. Прилепская ВН., Цаллагова ЕВ. Гинекологическая эндокринология.М, 2004; 283-320.
  5. Caprio M, Fabbrini E, Andrea M, Isidori et al TrendsEndocrinMet 2001; 12 (2): 65-72.
  6. Nestler J. Obesity, insulin, sex steroids and ovulation. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24 (2): 71-3.
  7. Rogers PJ. Eating habits and appetite control: a psychobiologicalperspective. Proc Nutr Soc 1999; 58 (1): 59-67.

Сайт-первоисточник

Похожие материалы

Правовая информация: htts://medstrana.com.ua/page/lawinfo/

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»