Лечение больных сахарным диабетом 2-го типа. Олтар (глимепирид) – препарат сульфонилмочевины III поколения

Медико-социальная значимость сахарного диабета 2-го типа

Наличие микро- и/или макрососудистых осложнений отмечается у 80-100% больных ещё до установления диагноза «сахарный диабет 2-го типа». На сегодняшний день риск развития сахарного диабета 2-го типа имеют более 300 млн людей, или 8,2% взрослого населения всего мира.

Инсулиновая недостаточность – основа развития сахарного диабета 2-го типа

Относительная инсулиновая недостаточность, которая формирует основу развития сахарного диабета 2-го типа, возникает в результате снижения чувствительности периферических тканей пациента к инсулину и нарушении функционирования инсулярного аппарата β-клеток поджелудочной железы. По данным Национального реестра здоровья США (NHANES ІІІ, n=3510), более чем у 85% больных сахарным диабетом 2-го типа страдают выраженной инсулинорезистентностью, а также нарушением обмена липидов.

Инсулинорезистентность и уменьшение секреции инсулина в патогенезе сахарного диабета 2-го типа

Снижение числа и чувствительности к стимуляции инсулином специфических мембранных транспортёров глюкозы (Glut 4, Glut 2, Glut 1) лежит в основе так называемого феномена инсулинорезистентности. По данным UKPDS (Unіted Kіngdom Prospectіve Dіabetes Study) секреция инсулина у больных снижается в среднем на 50% уже до клинического дебюта заболевания Эти изменения в первой (ранней) фазе секреции инсулина приводят к повышению концентрации проинсулина и токсичных продуктов его метаболизма.

Гипергликемия при сахарном диабете 2-го типа способствует прогрессированию дисфункции β-клеток поджелудочной железы, развивается другой феномен – феномен глюкозотоксичности. Прогрессивное течение сахарного диабета 2-го типа вызывает уменьшение запасов β-клеток в среднем на 5-6% в год, а также дальнейшее снижение чувствительности периферических тканей к глюкозе.

Критерии компенсации сахарного диабета 2-го типа

Основные критерии компенсации сахарного диабета 2-го типа заключаются в поддержании показателей гликемии на уровне: от 7 ммоль/л натощак до 10 ммоль/л после еды и уровня гликозилированного (гликированного) гемоглобина не больше 7%.

Препараты сульфонилмочевины в лечении сахарного диабета 2-го типа

Препараты сульфонилмочевины активно используются в лечении сахарного диабета 2-го типа благодаря двум механизмам действия: усилению секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы и снижению инсулинорезистентности. По данным Института медицинской статистики около 20 млн больных получают препараты сульфонилмочевины в лечении сахарного диабета 2-го типа.

Механизм действия препаратов сульфонилмочевины основан на их взаимодействии со специфическими белками-рецепторами АТФ-зависимых К+-каналов на поверхности β-клеток поджелудочной железы, закрытии каналов, прекращении трансмембранного потока ионов К+, деполяризации клеточной мембраны, открытия потенциал-зависимых Са2+-каналов β-клеток поджелудочной железы, увеличения поступления ионов Са2+ в клетку, что вызывает дегрануляцию инсулина и экзоцитоз.

Третье поколение препаратов сульфонилмочевины – Олтар

Третье, последнее поколение препаратов сульфонилмочевины представлено глимепиридом (Олтар). Биодоступность глимепирида после его перорального введения составляет почти 100%. Всасывание препарата не зависит от приёма пищи. Максимальная концентрация в сыворотке крови после перорального приема Cmax: 0.3 µg/ml, tmax: 2.5 h. Период полувыведения из сыворотки крови составляет 4-8 час. Метаболизация Олтара происходит в печени, элиминация – 58% с мочой, 35% – с каловыми массами. Отмечают линейную зависимость между дозой и максимальной концентрацией в крови, а также значением AUC. Значимой кумуляции не отмечено.

Показания к назначению – сахарный диабет 2-го типа (при неэффективности диеты, физических нагрузках и уменьшении массы тела). Начальная доза составляет 1 мг глимепирида в сутки во время либо до еды, повышение дозы ступенчатое, основано на гликемическом контроле. Рекомендуемая максимальная доза – 6 мг глимепирида в сутки. Лечение пациентов с сахарным диабетом 2-го типа препаратом Олтар можно проводить как в виде монотерапии, так и в сочетании с метформином или инсулином.

Панкреатический и экстрапанкреатический эффекты Олтара

Олтар действует на оба звена патогенеза сахарного диабета 2-го типа: стимулирует секрецию инсулина и снижает инсулинорезистентность.

Панкреатический эффект терапии Олтаром связан с повышением не только второй, но и первой фазы секреции инсулина (Korytkowsky M. et al. Diabetes Care 2002;25 (9):1607-1611). Первая (быстрая) фаза секреции, которая длится 10 минут, заключается в опорожнении везикул с уже синтезированным инсулином (при сахарном диабете 2-го типа фактически отсутствует); вторая (медленная) фаза секреции требует наличия АТФ-зависимой мобилизации гранул с инсулином, осуществляется в ответ на стабилизирующуюся гипергликемию. В поддержании нормального гомеостаза глюкозы играют важную роль обе фазы секреции инсулина, однако большее внимание уделяется первой фазе инсулиновой секреции, поскольку она есть главной в «раннем» выделении инсулина в течение первых 30 минут после приема пищи.

Экстрапанкреатический эффект терапии Олтаром основан на том, что он:

• вызывает повышение инсулин-стимулированного синтеза гликогена с максимальным эффектом 39,97±8,4% в терапевтической дозе 0,1 ммоль/л (Haupt et al. Diabetes Care 2002; 25(12): 2129-2132);
• повышает уровень элиминации глюкозы, снижает продукцию глюкозы (Overcamp D. et al. Diabetes Care 2002; 25: 2065-2073);
• способствует снижению индекса массы тела у лиц с избыточным весом, что связано с блокадой дифференциации адипоцитов путём активации PPARy рецепторов адипоцитов (Inukai K. et al. Biochem Biophys Res Commun 2005, 328: 484-490). Это делает его препаратом выбора для лечения больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с ожирением;
• стимулирует экспрессию транспортёров глюкозы – рецепторов Glut 4, Glut 1( Bahr M. et al. Endocrinology 1995, 136 (6): 2547-2553).

Олтар в коррекции системы гемостаза

Изменения в системе гемостаза, которые клинически проявляются склонностью к тромбозам, образованием микротромбов и окклюзией мелких сосудов, снижением пефузии крови в микрососудистом русле также характерны для сахарного диабета 2-го типа. Одним из важных звеньев патогенеза микроангиопатий при сахарном диабете 2-го типа является усиление агрегации тромбоцитов. Олтар положительно влияет на ключевые факторы процессов активации и агрегации тромбоцитов, индуцированных тромбином, снижает агрегацию тромбоцитов, что даёт представление о наличии дополнительных антиагрегационных свойств Олтара (Hoechst Marion Rоussel. М., 1998).

Олтар – современный высокоэффективный сахароснижающий препарат в лечении сахарного диабета 2-го типа

Широкое применение препаратов сульфонилмочевины связано с их высокой эффективностью, широко изученным опытом применения, хорошей биодоступностью. В отличие от других препаратов сульфонилмочевины, Олтар (глимепирид):

• препарат сульфонилмочевины III поколения;
• обладает сильным антигипергликемическим эффектом;
• влияет на первую и вторую фазы секреции инсулина;
• обладает рядом инсулин-зависимых экстрапанкреатических эффектов;
• применяется один раз в сутки.

Применение препарата Олтар, наиболее нового препарата сульфонилмочевины, позволяет достичь в лечении сахарного диабета 2-го типа тщательного контроля показателей гликемии. Эффективность и безопасность Олтара объясняется его низкой терапевтической дозой, бережной стимуляцией β-клеток поджелудочной железы и значительным числом экстрапанкреатических эффектов.

Литература

1. Сахарный диабет 2 типа: два патогенетических дефекта – две мишени для терапевтического воздействия. // Здоров’я України. – 2008. - № 20(1).
2. Новые аспекты лечения сахарного диабета 2 типа. // Здоров’я України. – 2003. - № 79.
3. NCEP-Defined Metabolic Syndrome, Diabetes & Prevalence of CHD: Research Design and Methods. // Diabetes May 2003 52:1210-1214.
4. Маньковский Б. Н. Лечение сахарного диабета 2 типа – фармакоэкономические соображения. // Здоров’я України. – 2004. - № 108.
5. Амарил. Hoechst Marion Rоussel. М., 1998. 107 с.
6.  Farese R. V., Standaert M. L., Yamada K., et al. Insulin-inducedactivation of glycerol-3-phosphate acyltransferase by a chiro-inositol-containing insulin mediator is defective in adipocytes of insulin-resistant, type II diabetes, Goto-Kakizaki rats//Proc. Natl. Acad. Sci. 1994. USA, 91: 11040-11044.
7. Schernthaner G, Grimaldi A, Di Mario U, Drzewoski J, Kempler P, Kvapil M, Novials A, Rottiers R, Rutten GE, Shaw KM. GUIDE study: double-blind comparison of once-daily gliclazide MR and glimepiride in type 2 diabetic patients. // European Journal of Clinical Investigation. – 2004. - № 3. P. 535–542.
8. Bijlstra P., et al. Selective interaction of sulfonylurea derivatives with vascular and pancreatis K-ATP channels in man // Diabetologia. 1995. 38 (suppl. 1): A43.
9. Draeger E. Clinical profile of glimepiride // Diab. Res. Clin. Pract. 1995. 28 (suppl.): 139-146.
10. Muller G. The molecular mechanism of the insulinmimetic /sensitizing activity of the antidiabetic sulfonilurea drug amaryl. // Molecular Medicine. – 2000. - №6(17). – p. 907-933.
11. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета типа 2.// "Consilium medicum". – 2003. - №9, том 5.
12. Drager E. Clinical profile of glimepiride (Rewiew) // Diabetes Research & Clinical Practice, 1995; Suppl.:S139–146.
13. Raptis S. et al. Comparative effects of glimepiride and glibenclamide on blood glucose, C-peptide and insulin concentration in the fasting and postprandialstate in normal men // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes., 1999, Vol. 107. № 6. P. 350–355.
14. Kolterman O., Gray R., Shapiro G., et al. The acute and chronic effects of sulfonylurea therapy in type 2 diabetic subjects // Diabetes. 1984. 33 (4): 346-354.
15. Consensus Statement Updated on Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes. // Diabetes Care. 2008;31:1-11.
16. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837–53.