Сахарный диабет 2 типа и сердечно-сосудистые заболевания

До конца 2010 г. количество больных сахарным диабетом может достичь числа 215 млн. человек в мире. В Украине на официальном учете, по данным Министерства здравоохранения, состоит более 1,5 миллионов больных диабетом. Примерно у 65% пациентов с сахарным диабетом смерть наступает от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, при этом ишемическая болезнь сердца является наиболее частым сосудистым осложнением сахарного диабета, развивающимся у 70-80% больных сахарным диабетом 2 типа. Кроме того, ишемическая болезнь занимает первое место среди всех причин смерти лиц, страдающих от сахарного диабета 2 типа.

Гипергликемия, гиперхолестеринемия, дислипидемия и гипертриглицеридемия, характерные для сахарного диабета 2 типа, являются причиной тесной взаимосвязи между сахарным диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниям. Риск поражения коронарных сосудов при сахарном диабете 2 типа увеличивается в три раза, что повышает риск развития инфаркта миокарда, ухудшая прогноз у больных с сочетанной патологией (сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца) в сравнении с пациентами без сахарного диабета.

Это позволяет назвать сахарный диабет 2 типа независимым фактором риска развития инфаркта миокарда. Выраженные нарушения углеводного обмена при сахарном диабете влекут за собой изменения липидного обмена с развитием гиперлипидемии, приводящей к прогрессированию атеросклероза и повышению артериального давления, т.е. к развитию ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии.

Инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия – основные звенья патогенеза сахарного диабета 2 типа

Патогенез сахарного диабета 2 типа обусловлен двумя ключевыми механизмами: развитием инсулинорезистентности периферических тканей-мишеней и гиперсекрецией инсулина, необходимой для преодоления барьера инсулинорезистентности. Инсулинорезистентность может быть выявлена в течение многих лет до развития сахарного диабета 2 типа, имеет высокую распространённость в популяции, по меньшей мере, у 25% лиц, не страдающих сахарным диабетом 2 типа (Reaven и др.)

Инсулинорезистентность генетически обоснована и является главным фактором риска развития сахарного диабета 2 типа. Кроме того, существенное снижение секреторных возможностей инсулярного аппарата поджелудочной железы вызывает постпрандиальная гипергликемия, вызывающая индукцию окислительного стресса, который приводит к апоптозу В-клеток. Так возникает феномен «глюкозотоксичности», стимулирующий быстрое истощение возможностей инсулярного аппарата. Согласно результатам исследования UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) перед клиническим дебютом заболевания секреция инсулина у больных снижается в среднем на 50%.

На начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно вследствие развития компенсаторной гиперинсулинемии, что помогает поддерживать нормальную толерантность к углеводам. Впоследствии этот механизм истощается, возникает избыточный синтез глюкозы, что приводит к гипергликемии натощак. Инсулинорезистентность, компенсаторная гиперинсулинемия и нарушения липидного обмена приводят к нарушению в системе свертывания крови, способствуя развитию прокоагулянтного состояния. Эти нарушения характеризуются повышением уровня фибриногена и протромбогенного XIII фактора свертывания крови, а также снижением активности фибринолиза вследствие накопления ингибиторов фибринолиза (фактора VII и ингибитора активатора плазминогена 1 - ИАП-1).

Существует ещё один «порочный круг» между компенсаторной гиперинсулинемией, направленной на преодоление инсулинорезистентности, и увеличением массы тела. Гиперинсулинемия приводит к повышению аппетита и нарастанию массы тела, а увеличение массы тела выше нормальных показателей, в свою очередь, усугубляет инсулинорезистентность и дополнительно стимулирует секрецию инсулина, что неминуемо приводит к истощению секреторных возможностей B-клеток поджелудочной железы. Возникающее нарушение толерантности к углеводам проявляет себя постпрандиальной гипергликемией. Манифестация сахарного диабета связана с секреторной несостоятельностью B-клеток поджелудочной железы в преодолении инсулинорезистентности. Кроме того, в развитии сахарного диабета 2 типа играет роль нарушение нормального ритма секреции инсулина, а именно нарушение первой фазы инсулинового ответа, физиологическая роль которой в регуляции постпрандиальной гипергликемии чрезвычайно важна.

Общие принципы уменьшения инсулинорезистентности при сахарном диабете 2 типа: немедикаментозное лечение и пероральная сахароснижающая терапия

Инсулинорезистентность может быть преодолена только путём комплексного лечения, которое включает в себя изменение образа жизни, соблюдение диеты с низким содержанием жиров и простых углеводов, а также дозированной физической нагрузки, что способствует снижению массы тела, повышению чувствительности тканей к инсулину и снижению гиперсекреции инсулина.

Американскими учёными была выявлена прямая зависимость между уровнем секреции гормона адипонектина и повышением аретериального давления. Адипонектин обладает кардиопротекторным эффектом, снижает толерантность к глюкозе и инсулинорезистентность. Было выяснено, что гипоадипонектинемия снижает способность эндотелия к дилятации. По данным Ohashi и соавт., эта закономерность больше выражена у лиц с сахарным диабетом, в связи с чем коррекция ожирения является важным аспектом лечения сахарного диабета 2 типа.

Стойкая компенсация углеводного обмена путём изменения образа жизни, соблюдения диеты с низким содержанием жиров и простых углеводов, а также дозированной физической нагрузки возможна лишь у 15-30% пациентов. Согласно современным представлениям, если в течение первых 3 месяцев не удается достигнуть желаемого результата, для лечения сахарного диабета 2 типа необходимо назначение пероральных сахароснижающих препаратов в сочетании с немедикаментозным лечением.

Снижение общей калорийности рациона является первым принципом диетотерапии в лечении сахарного диабета 2 типа. Согласно рекомендациям Diabetes Prevention Program, для уменьшения риска развития сахарного диабета важно соблюдение так называемой средиземноморской диеты с низким количеством жира, соли и простых углеводов, богатой полезными веществами. Средиземноморская диета способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению содержания в крови антиатерогенного холестерина липопротеидов высокой плотности, нормализации артериального давления.

Вторым принципом диетотерапии при сахарном диабете 2 типа является соблюдение дробности питания: необходимо обычные 2-3 приема пищи заменить 5-6 приемами. В немедикаментозное лечение сахарного диабета 2 типа также входит дозированная физическая нагрузка с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. European Diabetes Policy Group был разработан ряд рекомендаций лечения сахарного диабета 2 типа, основными из которых являются:

1. Соблюдение средиземноморской диеты;
2. Модификация образа жизни, обучение психологическим принципам самоконтроля с целью повышения мотивации пациента;
3. Достижение целевого уровня гликированного гемоглобина HbA1c ≤ 6,5%, а также глюкозы плазмы крови натощак ≤ 5,5 ммоль/л.

Пероральная сахароснижающая терапия назначается в случае неэффективности вышеперечисленных рекомендаций. Для лечения сахарного диабета 2 типа назначаются 5 классов пероральных сахароснижающих препаратов:

• Секретогены (стимуляторы секреции инсулина):
  1. Длительного действия (производные сульфонилмочевины);
  2. Короткого действия (меглитиниды).
• Несекретогены
  1. Бигуаниды (метформин);
  2. Ингибиторы α-глюкозидазы (акарбоза);
  3. Глитазоны (тиазолидиндионы).