Применение кеторолака при мигрени: мета-анализ и клинический случай

Разработано несколько клинических рекомендаций по лечению острой мигрени, однако однозначного консенсуса по наиболее оптимальному подходу не достигнуто, поэтому практические методы варьируются в значительной степени. Кроме того, несмотря на широкое применение кеторолака как компонента лечения острой мигрени, доказательств его роли в комбинированной терапии слишком мало.

Был проведен мета-анализ исследований безопасности и эффективности парентерального приема кеторолака при лечении взрослых пациентов с острой мигренью в отделениях скорой помощи. В анализ включили рандомизированные контролируемые испытания, в ходе которых кеторолак отдельно или в комбинации сравнивался с плацебо или другой стандартной терапией.

Таким образом, в обзор включены 8 клинических испытаний с участием 321 пациента (из них 141 пациент получал кеторолак). В результате сравнения кеторолака и меперидина через 60 минут после приема, баллы боли в группах были одинаковыми. По мнению авторов анализа, кеторолак является более предпочтительным препаратом в связи с риском передозировки и привыкания, ассоциирующимся с меперидином. Также, кеторолак оказался эффективнее, чем суматриптан. Побочные эффекты у кеторолака и сравниваемых группа препаратов сходные. Отмечено, что ни в одном из исследований четко не говориться о рецидивах. А одно из исследований показало, что препараты на основе опиатов повышают риск рецидива головной боли, в то время как стероиды его снижают. Для более детальной информации о роли кеторолака в лечении мигрени необходимы дальнейшие исследования, прямые сравнения с традиционными методами терапии и отдельными препаратами.

Клинический случай: острый приступ мигрени в отделении скорой помощи

Описание: 24-летняя студентка, проходящая обучение в медицинском университете, поступила в отделение скорой помощи с интенсивной головной болью, продолжительностью в шесть часов. Ранее были схожие эпизоды. После сбора анамнеза и обследования у пациентки диагностировали мигрень.

Обсуждение

Нестероидные противовоспалительные препараты. В рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях была показана эффективность различных НПВП при острых приступах мигрени. Оптимальным является парентеральное введение кеторолака в дозе (при однократном применении) 60 мг внутримышечно или по 30 мг внутримышечно/внутривенно каждые 6 часов при необходимости. Максимальная суточная доза препарата – 120 мг. Мало данных о дополнительных преимуществах комбинированного метода лечения с применением кеторолака, но назначение НПВП в качестве монотерапии является рациональным, учитывая убедительные доказательства эффективности такой стратегии.

Парацетамол. До поступления в отделение скорой помощи, пациенты могут принимать парацетамол для обезболивания, учитывая низкую стоимость, доступность и благоприятный профиль безопасности препарата. На сегодняшний день не проведено исследований, доказывающих эффективность парацетамола как дополнительного компонента стандартной терапии мигрени. Применение парацетамола показано тем пациентам, которые не принимали его в течение 4 часов до поступления в отделение.

Триптаны. Эффект препаратов этой группы максимален и наступает быстрее при подкожном введении, хотя нет данных о преимуществе одного триптана над другим. Частыми побочными эффектами являются реакции в месте инъекции, головокружение и парестезии. Триптаны противопоказаны при сердечно-сосудистых заболеваниях, беременности, базилярной мигрени, стенокардии Принцметала, ишемическом инсульте, применении эрготаминов в предшествующие 24 часа. Некоторые исследования показали, что триптаны менее эффективны при продолжительных и выраженных мигренях. Если учитывать побочные эффекты, низкую эффективность при выраженной мигрени, противопоказания – возможность применения триптанов в условиях отделения скорой помощи является довольно ограниченной.

Эрготамины. Дигидроэрготамин (ДГЭ) традиционно применяют для купирования приступов мигрени. Есть доказательства, что комбинация ДГЭ и противорвотного средства по эффективности купирования приступа мигрени сопоставима с эффективностью меперидина, вальпроата или кеторолака. Однако сравнительных исследований монотерапии ДГЭ и противорвотных средств сравнительно мало и их результаты свидетельствуют в пользу лечения без применения ДГЭ. Противопоказания для ДГЭ аналогичны противопоказаниям триптанов. Таким образом, эрготамины не могут являться препаратами выбора в условиях отделения скорой помощи.

Комбинированная терапия мигрени (прим.)

Внутривенное введение жидкостей. Дегидратация – известный пусковой фактор мигрени. Тошнота с последующей рвотой усугубляет состояние пациента. Адекватная гидратация позволяет улучшить самочувствие пациента и предотвратить некоторые неблагоприятные эффекты ряда методов лечения мигрени.

Противорвотные препараты. В рандомизированных исследованиях была доказана эффективность монотерапии парентеральными формами метоклопрамида, хлорпромазина и прохлорперазина. Наиболее частыми побочными реакциями является седация и постуральная артериальная гипотензия. Развитие истинных, клинически значимых акатизии и острых дистонических реакций редко упоминается в литературе и наблюдается в практике. Развитие акатизии часто ассоциируется с введением прохлорперазина. Противорвотные средства эффективны и рекомендованы для применения в условиях отделения скорой помощи. Для уменьшения риска акатизии необходимо в терапию включать дифенгидрамин.

Бутирофеноны. Результаты исследований показали эффективность галоперидола и дроперидола при остром приступе мигрени, по сравнению с плацебо. Применение этих препаратов ассоциируется с частыми побочными эффектами, поэтому они остаются препаратами резерва при стратегии «спасения» у пациентов с рефракторной мигренью.

Опиоиды менее эффективны, по сравнению с НПВП и ДГЭ. Большинство данных описывают применение меперидина. Применение опиоидов ассоциируется с большей частотой рецидивов, выраженной функциональной несостоятельностью и повышенной вероятностью повторной госпитализации.

Дексаметазон. По данным исследований, применения дексаметазона уменьшало риск рецидива мигрени в течение 72 часов, хотя не влияло на текущее состояние пациента. Профиль неблагоприятных эффектов сопоставим с плацебо. Эффективность перорального применения дексаметазона не изучена.

Пошаговая стратегия в рамках лечения острой мигрени – план лечения, при котором препараты добавляют в зависимости от реакции пациента на лечение. Стратифицированный алгоритм предполагает единовременное введение препаратов. Показано, что клинические исходы пациентов лучше при стратифицированном алгоритме.

Решение по клиническому случаю. Приступ тяжелой мигрени был купирован при помощи парентерального применения прохлорперазина, дифенгидрамина и кеторолака после введения физиологического раствора. Также парентерально был введен дексаметазон. Рекомендации при выписке включали ознакомление с материалами по мигрени, консультацию у семейного врача и назначение триптанов для раннего купирования мигрени.

Публикация подготовлена редакцией по материалам Therapia #2-3(89), 2014; Headache 2013-08 January, 2013.