Вхід на сайт

Увійти Зареєструватись

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»

Вибір напряму медицини

Інформаційний блок
Розмір тексту
Aa Aa Aa

Роль кеторолака в многомодальном обезболивании

Редакция (додав(-ла) 14 ноября 2014 в 14:05)
Додати статью Роздрукувати

Известно, что эффективное периоперационное обезболивание не только способствует процессу реабилитации пациента, но и сокращает продолжительность госпитализации. Кеторолак – выгодный по стоимости нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) парентерального действия, который часто используется в качестве компонента многомодального обезболивания во время и после хирургической операции. Применение кеторолака позволяет снизить количество употребляемых опиатов, что способствует выздоровлению пациента за счет уменьшения интенсивности боли и количества побочных эффектов, связанных с опиатами.

Результаты мета-анализа, опубликованные в журнале Anesthesia&Analgesia 2012 (114:424-33), касающиеся превентивного использования кеторолака указали на то, что в литературе не хватает данных о преимуществе использования кеторолака в дозе 30мг, если оценивать по показателям интенсивности боли в клинических условиях или по показателям послеоперационных болевых ощущений. Кроме того, авторы пришли к заключению, что кеторолак при в/м введении действовал эффективнее, чем при в/в введении. Эти выводы стали неожиданными, так как кеторолак является наиболее эффективным болеутоляющим препаратом, а большинство экспертов считают, что бороться с болью намного сложнее, чем её предотвратить.

Таким образом, возникла объективная необходимость провести мета-анализ, целью которого стало объединение ряда небольших исследований, проведенных по подобной схеме. В настоящий мета-анализ были включены 13 исследований превентивного использования кеторолака по сравнению с плацебо, охвативших 782 пациента, 430 из которых принимали кеторолак. Из всех включенных исследований, только в пяти группа, принимавшая кеторолак, насчитывала более 40 пациентов.

Некоторые ранее проведенные плацебо-контролируемые исследования также показали, что кеторолак в дозе 60-90мг в/м или в/в обладает потенциальными болеутоляющими свойствами и дает возможность снизить дозу опиатов. Тем не менее, возможность возникновения побочных эффектов (кровотечение в месте раны, почечная недостаточность, проблемы со сращиванием костей и заживлением ран) привела к тому, что некоторые хирурги начали сомневаться в отношении использования данного препарата. Поэтому в данном анализе также рассмотрены уже рецензированные литературные источники, в которых анализировалась безопасность использования кеторолака в послеоперационный период.

Является ли доза кеторолака меньше 60мг клинически более эффективной в периоперационном периоде?

Источник Заключение
Ng A, Temple A, Smith G, Emembolu J. Early analgesic effects of parecoxib versus ketorolac following laparoscopic sterilization: a randomized controlled trial. Кеторолак (30 мг, в/в) эффективнее в отношении снижения ранних послеоперационных болей по сравнению с ингибитором ЦОГ-2, парекоксибом (40 мг, в/в), при применении этих двух НПВП в начале наркоза в случаях лапароскопической стерилизации.
Lenz H, Raeder J. Comparison of etoricoxib vs. ketorolac in postoperative pain relief. Кеторолак, вводившийся в/в после наркоза, приводил к уменьшению операционной боли и потребления опиатов в течение первых 4 часов после операции по сравнению с ингибитором ЦОГ-2 длительного действия, эторикоксибом (120 мг, перорально после операции).
Thagaard KS, Jensen HH, Raeder J. Analgesic and antiemetic effect of ketorolac vs. betamethasone or dexamethasone after ambulatory surgery Кеторолак (30 мг, в/в) более эффективен в качестве анальгетика по сравнению с глюкокортикостероидами, бетаметазоном, дексаметазоном при амбулаторных хирургических операциях.
Zhou TJ, Tang J, White PF. Propacetamol versus ketorolac for treatment of acute postoperative pain after total hip or knee replacement. При сравнении эффективности кеторолака (в/в, 15/30 мг) с пропарацетамолом (2г) в двойном, слепом, плацебо-контролированном исследовании, в которое вошли пациенты, перенесшие операцию по полной замене бедренной кости или коленного сустава. Результаты исследования показали, что оба неопиоидных анальгетика действовали лучше, по сравнению с плацебо (физраствор) в послеоперационном периоде.
Chow GK, Fabrizio MD, Steer T, Potter SR, Jarrett TW, Gelman S, Kavoussi LR. Prospective double-blind study of effect of ketorolac administration after laparoscopic urologic surgery. При оценке введения кеторолака каждые 6 часов в дозировке 15-30 мг в/в, в качестве дополнения к опиоидным анальгетикам для периоперационного обезболивания,у пациентов, которым проводились урологические операции с использованием лапароскопа, исследователи пришли к выводу, что кеторолак помогал снять болевые ощущения и не оказывал значительного негативного влияния на кровопотерю во время операции или на работу почек по сравнению с группой плацебо.
DiBlasio CJ, Snyder ME, Kattan MW, Russo P. Ketorolac: safe and effective analgesia for the management of renal cortical tumors with partial nephrectomy. Сравнив послеоперационное обезболивание с помощью опиатов и кеторолака и исключительно опиатов, исследователи обнаружили что пациенты, получавшие кеторолак, лучше проходили период восстановления, быстрее переходили на твердую пищу, раньше прекращали прием анальгетиков.
Varrassi G, Panella L, Piroli A, Marinangeli F, Varrassi S, Wolman I, Niv D. The effects of perioperative ketorolac infusion on postoperative pain and endocrine-metabolic response. Исследователи оценивали эффективность и безопасность периоперационного использования кеторолака как анальгетика в дозировке 30 мг (в начале) и потом в виде постоянной инфузии в дозировке 2 мг/час во время и после операции на верхних дыхательных путях. Использование кеторолака снижало боль, концентрацию кортизола к плазме крови, не оказывая отрицательного влияния на кровопотерю, уровень глюкозы, работу почек, гемостаз.
Stahlgren LR, Trierweiler M, Tommeraasen M, Mehlisch D, Otterson W, Maneatis T, Bynum L, DiGiorgio E. Comparison of ketorolac and meperidine in patients with postoperative pain: impact on health care utilization. При приеме кеторолака, в/в в дозировке 30 мг сначала и потом 10 мг каждые 6 часов, у пациентов после абдоминальной гистерэктомии или холецистэктомии заметно сократился период до возобновления перистальтики, начала ходьбы без посторонней помощи, первого перорального приема жидкости.

Увеличивает ли использование кеторолака в качестве вспомогательного препарата количество послеоперационных осложнений?

Один из главных вопросов в отношении периоперационного использования кеторолака состоял в том, что он может вызвать осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта и кровотечения, связанные с долгосрочным приемом НПВП. Интересно то, что документально подтвержден всего один вид нежелательных эффектов, развивающихся после одноразового или кратковременного введения кеторолака – это усиление кровотечения на месте операции после хирургических вмешательств в местах «сырой» поверхности. В ряде исследований было выявлено, что потеря крови была выше у пациентов, принимавших кеторолак в комбинации с другими препаратами.

Важные данные получены из исследований, в которых речь идет о значительной кровопотере в случаях «упреждающего» введения кеторолака (перед тем как делался первый надрез) или до достижения «первичного» гемостаза во время операции. Хирургический гемостаз зависит от работы тромбоцитов, при операциях, несущих явный риск возникновения кровотечения на месте операции. Таким образом, вводить первую дозу кеторолака необходимо незадолго до завершения операции, после достижения хирургического гемостаза. В проверенных источниках нет данных, свидетельствующих о кровопотерях во время или после операции, если стандартная доза кеторолака вводилась по завершению операции или в раннем послеоперационном периоде.

В заключение можно сделать вывод, что кеторолак является эффективным препаратом в рамках обезболивания в послеоперационный период. Как в/в и в/м введение кеторолака в качестве вспомогательного анальгетика в периоперационный период безопасно и эффективно в большинстве случаев. Потенциальные преимущества кеторолака явно «перевешивают» его недостатки для любых оперируемых пациентов. Кратковременное введение кеторолака в рекомендованной дозе не увеличивает количество послеоперационных осложнений, за исключением риска развития кровотечения на месте операции в случаях операций с высоким риском (например, тонзилэктомия).

Публикация подготовлена редакцией по материалам Anesthesia&Analgesia: Feb. 2012: 114-issue 2.

Схожі матеріали

Правова інформація: htts://medstrana.com.ua/page/lawinfo/

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»