Сравнение эффективности кетанова и трамадола при послеоперационном обезболивании после абдоминальной гистерэктомии

Многочисленными исследованиями доказано, что назначение нестероидных противовоспалительных препаратов является патогенетически обоснованным. Кетанов (действующее вещество – кеторолака трометамин), производства компании «Ранбакси Лабораториз Лимитед» (Индия), довольно часто используется для послеоперационного обезболивания, его эффективность сравнивается с морфином и промедолом.

Целью данного исследования стала оценка эффективности кетанова и трамадола при послеоперационном обезболивании после абдоминальной гистерэктомии. Для этого, 39 пациентов после абдоминальной гистерэктомии (без сопровождающей патологии, I-II класс по ASA) были распределены на две группы.

• Группа 1: в послеоперационном периоде вводили трамадол, в/м, 100 мг при возникновении боли, n=20.
• Группа 2: в послеоперационном периоде вводили кетанов, в/м, сначала по 60 мг, потом по 30 мг, n=19

Все операции были проведены под общей анестезией эндотрахеальным методом.

Результаты исследования

В двух группах интенсивность болевого синдрома имеет однонаправленную динамику (рис. 1). Наблюдалось существенное усиление боли на 4 этапе (12 часов после операции) что, скорее всего, было связано с окончанием действия интраоперационных препаратов. Возвращение к исходному уровню параметров наблюдалось у трамадола на 2 сутки з незначительным усилением на третьи сутки. В то же время, у кетанова такого подъема не наблюдалось. Таким образом, основная потребность обезболивания есть в первые 24 часа после операции.

Рисунок 1
При движении, при глубоком дыхании и кашле боль усиливалась (рис. 2), в среднем на 10-15% в сравнении с измерениями в состоянии покоя.

Рисунок 2
Основным показателем активности симпатоадреналовой системы является уровень адреналина и норадреналина в крови и моче. При этом экскреция адреналина с мочой отображает изменение активности мозгового слоя надпочечных желез. Содержание норадреналина в моче характеризирует активность симпатической нервной системы. Изменения в экскреции катехоламинов отображают лабильность симпатоадреналовой системы и нестабильность вегетативного регулирования. При изучении экскреции адреналина (рис. 3) в контрольной группе было замечено повышение этого показателя в первые послеоперационные сутки с последующим снижением на всех этапах наблюдения. На седьмые сутки, показатели возвращались к исходному уровню. Значительные отличия отмечены на 1, 2 и 7 сутки.

Рисунок 3
Еще более показательные изменения были отмечены при изучении динамики норадреналина (рис. 4). В первые сутки уровень норадреналина снижался, но на следующих этапах возвращался к нормальным значениям. Максимальное снижение произошло на вторые сутки. Таким образом, при использовании трамадола отмечалось более значительное напряжение симпатоадреналовой системы, по сравнению с кетановом.

Антиноцицептивное звено представлено ДОФА и дофамином. Изменения ДОФА (рис. 5) в первые сутки были меньше, по сравнению с первым этапом и на седьмые сутки не нормализовались. При применении кетанова более вероятна стимуляция дофаминэргической системы. При резком истощении симпатоадреналовой системы отмечалось снижение показателей как ДОФА, так и дофамина. Кроме того, при изучении экскреции дофамина в группах динамика была похожей, однако в группе кетанова степень снижения показателей в значительной степени превышала аналогичные показатели в контрольной группе (рис. 6).

Рисунок 5

Рисунок 6
Исследование было бы неполным без данных о таких важных показателях как гистамин и серотонин (табл. 1) В первые сутки в контрольной группе после операции, экскреция серотонина снижалась, но со вторых суток и до конца наблюдения превышала исходные данные. В группе кетанова этот показатель постепенно уменьшался в течение 3 суток после операции с последующим возвращением к исходному уровню до конца наблюдения.

В обеих группах отмечалось снижение секреции гистамина в первые сутки после операции, с последующим повышением на последних этапах. При использовании кетанова, начиная со вторых послеоперационных суток, уровень показателя был достоверно ниже, по сравнению с трамадолом.

Назначение НПВП рекомендовано ВОЗ как «первый шаг» послеоперационного обезболивания. Препараты этой группы способны устранять сенситизацию периферических ноцицепторов, замедлять развитие первичной гипералгезии и центральной сенситизации. Наибольшие успехи послеоперационного обезболивания с помощью НПВП связаны с введением в клиническую практику кеторолака трометамина (30-60мг 3 раза в сутки). После полостных операций рационально комбинировать нестероидные противовоспалительные препараты с опиоидными анальгетиками, что позволяет снизить потребность в последних.

Выводы

Применение кетанова является эффективным методом послеоперационного обезболивания после гистерэктомии, позволяющим избежать некоторых аспектов побочного действия наркотических анальгетиков. Трамадол также можно использовать для послеоперационного обезболивания после гистерэктомии, однако применение препарата сопровождается значительными побочными эффектами. Трамадол, по сравнению с кетановом, вызывает более значительное повышение уровня гистамина, гиперпродукцию серотонина, а также их метаболитов: это свидетельствует об отсутствии периферического действия трамадола, что требует дополнительного назначения противовоспалительных препаратов.

Публикация подготовлена редакцией по материалам Днепропетровской государственной медицинской академии, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии.