Бета-адреноблокаторы: будущее — за препаратами с вазодилатирующими свойствами

Это положение отображено в новых европейских (2007) и национальных (2008) Рекомендациях по лечению АГ, в которых указано, что β-блокаторы не следует назначать больным с сопутствующим метаболическим синдромом. Исключение составляют лишь вазодилатирующие препараты – небиволол и карведилол.

Кроме того, как известно, у большинства больных с АГ повышено общее периферическое сосудистое сопротивление сосудов. Поэтому при прочих равных условиях для длительной терапии у большинства больных, как с метаболическим синдромом, так и без него, является предпочтительным применение препаратов с вазодилатирующими свойствами.

Механизмы сосудорасширяющего действия у β-блокаторов различны: 1) выраженная внутренняя симпатомиметическая активность (ВСА) (пиндолол и целипролол); 2) блокада α₁ -адренорецепторов (карведилол и лабетолол); 3) высвобождение из эндотелиальных клеток оксида азота, обладающего вазодилатирующими свойствами (небиволол); 4) стимуляция β₃-адренорецепторов (небиволол).

Механизм сосудорасширяющего действия вазодилатирующих β-адреноблокаторов имеет клиническое значение. Принято считать, что вазодилатирующие β-адреноблокаторы с выраженной ВСА не оказывают кардиопротективного действия. Поэтому их применение менее предпочтительно или даже опасно у больных с высоким риском, например у больных с ХСН или больных, перенесших инфаркт миокарда.

Поскольку в лечении АГ преимущество традиционно отдается кардиоселективным β-блокаторам и препаратам без ВСА, небиволол сегодня следует рассматривать как препарат выбора в данном классе для большинства пациентов с повышенным артериальным давлением.

Установлено, что сосудорасширяющее действие суперселективного β-адреноблокатора небиволола связано с влиянием препарата на систему аргинин – цитруллин – оксид азота (NO) в эндотелии сосудов. Исследования на животных, здоровых лицах и больных с АГ показали, что небиволол увеличивает экспрессию гена, ответственного за синтез NO-синтетазы, что приводит к увеличению образования и высвобождения оксида азота из эндотелиальных клеток. Клеточные механизмы сосудорасширяющего действия небиволола пока еще полностью не изучены. Предполагается несколько механизмов, за счет которых реализуется клинически значимое увеличение синтеза NO в эндотелии сосудов: путем стимуляции β₂- и β₃-адренорецепторов сосудов, путем стимуляции серотониновых рецепторов типа 5-HT1A или путем взаимодействия с механизмами, опосредуемыми эстрогеновыми рецепторами. Небиволол как вещество с доказанными антиоксидантными свойствами, по-видимому, также уменьшает инактивацию оксида азота свободными радикалами. В результате уменьшения деградации оксида азота увеличивается его биодоступность.

Сверхселективный β₁-адреноблокатор, каковым является небиволол, оказывает минимальное блокирующее воздействие на β₂-адренорецепторы и умеренное стимулирующее на β₃-адренорецепторы, опосредующие, в частности, эндотелийзависимую вазодилатацию (в том числе в кавернозных телах полового члена), а также липолиз и термогенез в бурой жировой ткани. В результате, небиволол (в отличие от атенолола, метопролола, бисопролола и карведилола) не вызывает эректильной дисфункции у мужчин с АГ. Препарат не способствует увеличению массы тела, оказывает положительное влияние на показатели липидного и углеводного обмена. Поэтому он может считаться β₂-адреноблокатором первого ряда для длительного лечения сексуально активных мужчин, а также больных с метаболическим синдромом и СД 2-го типа, не говоря уже о больных с хроническим обструктивным заболеванием легких или периферическим атеросклерозом.

Таким образом, небиволол обладает пятью очень важными с клинической точки зрения свойствами, которые выделяют его среди доступных в настоящее время β-адреноблокаторов:

1. сосудорасширяющим действием;
2. максимальной в классе β₁-селективностью;
3. отсутствием ВСА;
4. высокой липофильностью;
5. положительным влиянием на показатели липидного и углеводного обмена.

Кроме того, небиволол обладает антиоксидантным действием и тормозит агрегацию тромбоцитов. Ни один другой β-адреноблокатор не обладает всеми вышеперечисленными свойствами одновременно. Эти свойства принципиально отличают небиволол от всех других кардиоселективных β-блокаторов, которые с 2007 года получили название традиционных.

Очевидно, все вышеупомянутые свойства препарата обусловили его успешный выход на рынок США в 2008 году и появление ряда восторженных публикаций в американской научной прессе.

В заключение следует отметить, что существует 16 потенциальных стереохимических изомеров небиволола. Молекула оригинального препарата Небилет состоит из 10 (по 5 право- и левовращающих) изомеров в строго определенных пропорциях. Именно с этой точки зрения становится понятным, почему всеми вышеописанными свойствами обладает только оригинальный препарат и почему в повседневной клинической практике на других препаратах небиволола зачастую не удается достичь клинической эффективности, сопоставимой с Небилетом.

Лазарев П. А., к.м.н.
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев

Источник:
Новости медицины и фармации № 3-4 (269-270)