Применение бета-адреноблокаторов в кардиологической практике

Острые коронарные синдромы без элевации сегмента ST

Данные о целесообразности назначения бета-адреноблокаторов пациентам хоть и получены в небольших исследованиях, но однозначно свидетельствуют в пользу этой группы препаратов. Такая ситуация с немногочисленностью доказательной базы объясняется, кроме иных причин, еще и сменой терминологии: формулировке «инфаркт без зубца Q» пришел на смену «острый коронарный синдром без элевации сегмента ST». Нет доказательств того, что любой отдельный препарат из группы бета-адреноблокаторов является более эффективным при нестабильной стенокардии. Однако необходимо учитывать, что это может объясняться не столько «одинаковостью» бета-адреноблокаторов, сколько отсутствием необходимых исследований. Поэтому требования к назначаемым при острых коронарных синдромах препаратам, естественно, сохраняются.

Итак, выводы:

1. Пациенты с острыми коронарными синдромами без элевации сегмента ST должны получать бета-адреноблокаторы как можно раньше, с целью контроля ишемии и предотвращения острого или повторного инфаркта миокарда (класс I, уровень доказательств В). По окончании острой фазы все пациенты должны получать бета-адреноблокаторы в течение длительного времени с целью вторичной профилактики (класс I, уровень доказательств А).
2. У пациентов с высокой степенью риска предпочтительнее внутривенный путь введения бета-адреноблокаторов. Важным показателем эффективности бета-адреноблокаторов является снижение частоты сердечных сокращений. Так, при пероральном применении бета-адреноблокаторов нужно стремиться к достижению целевой частоты сокращений сердца 50-60 в минуту.
3. Следует помнить, что бета-адреноблокаторы могут повышать тонус венечных сосудов и противопоказаны при вазоспастической стенокардии без обструктивных поражений коронарных артерий.

Хроническая стабильная ишемическая болезнь сердца

Еще одним показанием, где польза назначения бета-адреноблокаторов несомненна, является хроническая стабильная ишемическая болезнь сердца. Бета-адреноблокаторы должны быть средством первого выбора у пациентов с хронической стенокардией или ишемией, гипертензией, перенесенным раньше инфарктом миокарда или сниженной функцией левого желудочка.

Эффекты, которые дают бета-адреноблокаторы, достаточно многочисленны:

• улучшение выживаемости;
• предотвращение повторных инфарктов;
• предотвращение или уменьшение эпизодов ишемии (как симптомной, так и бессимптомной);
• увеличение толерантности к физической нагрузке.

По данному показанию не было показано существенных клинических отличий между разными бета-адреноблокаторами. Следует отметить, что наиболее эффективна (как было доказано в исследованиях) комбинированная терапия с применением бета-адреноблокаторов и нитратов, а также бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция дигидропиридинового ряда. Комбинация бета-адреноблокаторов с верапамилом и дилтиаземом является неблагоприятной, так как повышает риск возникновения брадикардии или атриовентрикулярной блокады.

Таким образом, все пациенты с хронической стабильной ишемической болезнью сердца должны получать ДЛИТЕЛЬНОЕ лечение бета-адреноблокатором с целью контроля ишемии миокарда, предотвращения инфаркта и улучшения выживаемости.

В таблице приведены средние суточные дозировки наиболее распространенных бета-адреноблокаторов.

Таблица 1.

Средние суточные дозировки бета-адреноблокаторов

К сожалению, и до настоящего времени бета-адреноблокаторы недостаточно применяются для этого показания.

В ситуации, когда планируется стресс-тест для диагностики и стратификации риска у пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца, если это возможно, бета-адреноблокаторы (и другие антиишемические средства) необходимо отменить на период, равный четырем периодам полувыведения препарата (обычно - около 48 часов). Бета-адреноблокаторы следует отменять постепенно для предотвращения «синдрома отмены».