Небиволол как препарат первого выбора при артериальной гипертензии с диастолической дисфункцией левого желудочка

Сегодня известно, что прогноз продолжительности жизни у таких пациентов определяется не только и не столько степенью повышения артериального давления (АД), но в первую очередь наличием и выраженностью патологических изменений органов-мишеней, среди которых чаще всего отмечается поражение сердца. Наиболее ранним признаком такого поражения являются, как правило, диастолическая дисфункция и/или гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). У 33% пациентов нарушение диастолической функции предшествует развитию ГЛЖ и возникает при отсутствии симптомов сердечной недостаточности (СН) [12, 16]. В целом же при АГ диастолическая дисфункция левого желудочка (ДДЛЖ) выявляется с частотой от 20% до 87% – в зависимости от возраста пациентов, длительности и тяжести АГ, наличия и выраженности ГЛЖ и сопутствующих заболеваний [2, 12].

В общей популяции населения США распространённость симптомной и бессимптомной ДДЛЖ разной этиологии по данным некоторых эхокардиографических исследований составляет до 27,3% [11].

В европейской части России, согласно результатам исследования ЭПОХА-О-ХСН, распространенность хронической СН I–II функционального класса (ФК) достигает 9,4%, а III-IV ФК – 2,3% населения. При этом ДДЛЖ была выявлена у 80% пациентов, в том числе у 44% – в виде изолированного нарушения, а у 36% сочеталась с систолической дисфункцией [1]. Исследователями отмечалась также высокая вероятность перехода (в течение 1–5 лет) пациентов с бессимптомной СН в группу самых тяжелых больных, плохо поддающихся лечению.

Для АГ и ДДЛЖ характерен феномен взаимного отягощения прогноза. По данным клиники Mayo, у лиц с бессимптомной ДДЛЖ вероятность развития любого из симптомов сердечной недостаточности в течение ближайших двух лет составляет 31,1%, а вероятность госпитализации в связи с сердечной патологией – 21,2%, причём именно наличие АГ является независимым предиктором развития и прогрессирования симптомов СН [9]. Согласно данным Framingham Study, АГ увеличивает риск развития СН (как диастолической, так и систолической) у мужчин в 2 раза, а у женщин в 3 раза.

Установлено, что наличие ДДЛЖ является предиктором плохого прогноза, особенно у лиц с сочетанием АГ и ишемической болезни сердца (ИБС). Так, в одном из исследований смертность лиц с СН, обусловленной ДДЛЖ, за 3 месяца, 1 год и 5 лет составила соответственно 14%, 24% и 54% [16]. Риск смерти при ДДЛЖ сопоставим с риском смерти при СН, обусловленной систолической  дисфункцией левого желудочка [5, 6, 7, 8, 14]. Более того, если у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка за последние полтора десятилетия отмечено улучшение выживаемости, то среди лиц с ДДЛЖ ситуация практически не изменилась [1, 7, 10, 14].

Бессимптомная ДДЛЖ у лиц с АГ может быть заподозрена при наличии электрокардиографических либо рентгенологических признаков ГЛЖ (особенно в сочетании с сопутствующим сахарным диабетом, ИБС и длительным анамнезом АГ); диастолическая СН (симптомная ДДЛЖ) – по клиническим данным (снижение толерантности к физической нагрузке – одышка, сердцебиение, кашель и повышенная утомляемость при выполнении ранее хорошо переносимых нагрузок, появление симметричных периферических отёков и т.д.) при отсутствии иной явной причины таких симптомов. Однако достоверный диагноз ДДЛЖ может быть поставлен только на основании результатов эхокардиографического исследования (ЭхоКГ), которое, согласно действующим стандартам, должно проводиться всем пациентам с АГ [3, 5].

Медикаментозная терапия систолической сердечной недостаточности достаточно хорошо разработана на основе методов доказательной медицины, однако лечение ДДЛЖ остаётся значительной и мало изученной проблемой. Хотя большинство препаратов первого выбора для лечения АГ успешно применяются и при систолической СН, при ДДЛЖ эти медикаментозные средства либо изучены недостаточно, либо оказались неэффективными в отношении улучшения прогноза (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сартаны, диуретики, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы) [6, 10]. Несмотря на многочисленные исследования, показавшие способность практически всех антигипертензивных препаратов уменьшать ремоделирование левого желудочка и улучшать различные показатели его диастолической функции с уменьшением симптоматики СН, до сих пор нет достаточно убедительных доказательств связи положительной морфологической и функциональной динамики состояния левого желудочка с улучшением прогноза у лиц с АГ [16]. По существующим на сегодня научным данным, способность антигипертензивных препаратов снижать риск сердечно-сосудистых осложнений (в т.ч. сердечной недостаточности и смерти) при АГ обусловлена исключительно снижением АД, а не другими свойствами этих препаратов [5]. Согласно европейским рекомендациям по лечению АГ и последним поправкам экспертов к ним, целевыми уровнями АД при ДДЛЖ являются <130/80 мм.рт.ст. [5, 15].

Для лечения систолической дисфункции левого желудочка и систолической сердечной недостаточности сегодня официально рекомендованы только четыре бета-адреноблокатора, доказавшие свою эффективность в рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях: метопролол, бисопролол, карведилол и небиволол. Однако специальных исследований по изучению эффективности применения первых трёх из них при ДДЛЖ не проводилось. Анализ же ретроспективных данных эффективности применения атенолола и метопролола при ДДЛЖ не показал достоверного улучшения выживаемости [10].

В 2009 г. был опубликован субанализ исследования SENIORS, в котором изучалась возможность применения кардиоселективного бета-адреноблокатора небиволола, обладающего вазодилатирующими свойствами, при сердечной недостаточности (СН) у лиц 70-ти лет и старше. Согласно результатам этого субанализа, в подгруппах пациентов, как с систолической, так и с диастолической дисфункцией левого желудочка, в течение 21 месяца наблюдения указанный препарат одинаково достоверно снижал смертность от всех причин и частоту госпитализаций, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [17].

В то же время, благодаря наибольшей кардиоселективности среди применяемых в клинической практике бета-адреноблокаторов, а также способности вызывать вазодилатацию путём высвобождения оксида азота из клеток эндотелия, небиволол лишён многих побочных эффектов предыдущих поколений бета-адреноблокаторов, ограничивающих применение препаратов этого класса.

У небиволола отсутствует негативное влияние на липидный и углеводный обмен, он улучшает коронарный резерв и не увеличивает, как другие бета-адреноблокаторы, т. н. центральное давление в аорте (повышение которого считается одним из факторов риска сердечно-сосудистых осложнений), не ухудшает переносимость физических нагрузок и не вызывает эректильную дисфункцию, что особенно актуально для пациентов мужского пола [13].

Ограничения по применению бета-адреноблокаторов при АГ у лиц с метаболическим синдромом, сахарным диабетом и повышенным риском развития этих патологических состояний, которые последнее время широко обсуждаются в отечественной и зарубежной медицинской прессе, ни в коей мере не относятся к небивололу, что особо отмечено в опубликованной в 2009 году официальной переоценке рекомендаций по АГ Европейского общества гипертензии (ЕОГ) [15]. Более того, экспертами ЕОГ было подчёркнуто, что небиволол способен улучшать чувствительность тканей к инсулину и уменьшать выраженность эректильной дисфункции, а также обладает некоторыми свойствами ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

Следует отметить, что небиволол, при назначении 5 мг один раз в сутки, по антигипертензивной эффективности не уступает целому ряду других антигипертензивных препаратов первого выбора: атенололу в дозе 100 мг/сутки, метопрололу в дозе 100 мг/сутки, бисопрололу в дозе 5 мг/сутки, лозартану в дозе 50 мг/сутки, амлодипину в дозе 10 мг/сутки, лизиноприлу в дозе 20 мг/сутки, эналаприлу в дозе 10 мг/сутки и ретардной форме нифедипина в дозе 20 мг х 2 раза в сутки [13]. Кроме того, этот бета-адреноблокатор можно комбинировать почти со всеми антигипертензивными препаратами первого выбора, за исключением верапамила и дилтиазема.

Таким образом, небиволол в настоящее время является первым и пока единственным лекарством с достоверно доказанной способностью снижать смертность при сердечной недостаточности, обусловленной диастолической дисфункцией левого желудочка. Хотя вопрос о способности небиволола улучшать прогноз у лиц моложе 70-ти лет ещё остаётся открытым и в научных кругах существует мнение, что для разработки однозначных практических рекомендаций необходимы более широкомасштабные исследования эффективности применения бета-адреноблокаторов при диастолической СН, тем не менее уже сейчас имеются веские основания считать небиволол (в Украине доступен оригинальный препарат «Небилет» производства немецкой фирмы Берлин-Хеми) препаратом первого выбора при АГ, осложнённой диастолической дисфункцией левого желудочка, который может применяться как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими антигипертензивными средствами. Более того, вполне логичным представляется применение небиволола в качестве препарата первого выбора и у лиц с АГ без ДДЛЖ, но с высоким риском её развития: при гипертрофии левого желудочка, сопутствующем сахарном диабете, у лиц пожилого возраста, при ожирении, метаболическом синдроме, сопутствующей ИБС.

Литература

1. Беленков Ю.Н. Больные c хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН) // Сердечная недостаточность. – 2004. – Т. 5. – № 1. – С. 4–7.
2. Поливода С.Н., Колесник Ю.М., Черепок А.А. Поражение органов-мишеней при гипертонической болезни: практическое руководство. – К.: Четверта хвиля, 2005. – 800 с.
3. Рекомендації Асоціації кардіологів України з діагностики, лікування та профілактики хронічної серцевої недостатності у дорослих. // Український кардіологічний журнал. – 2006. – № 4. – С. 114 – 121.
4. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. / Посібник до Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії. 4-є видання, випр. та доповн. – Київ, 2008. – 80 с.
5. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). // European Heart Journal Advance Access published June 11, 2007. – 75 p. – doi: 10.1093/eurheartj/ehm236

Полный список литературы находится в редакции