Обучение больных с ожирением: основные цели и задачи

Для обучения пациентов на протяжении последних лет в различных медицинских учреждениях были созданы «Школы для пациентов с избыточным весом». С 2004 г. подобная школа функционирует на базе клиники эндокринологии Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова. В основу обучения была положена программа, разработанная в Эндокринологическом научном центре РАМН (Бутрова С.А., Дедов И.И., Савельева Л.В., 2001). По мере накопления собственного опыта в программу были внесены некоторые коррективы и дополнения.

Целью обучения пациентов с ожирением является формирование и усиление у них мотивации к лечению, приобретение практических знаний, способствующих умеренному, постепенному и поэтапному снижению массы тела, пожизненному изменению привычек питания и образа жизни, а также адаптации к качественно новым условиям жизни [1, 10]. Для успешного достижения поставленных целей была сформирована обучающая команда врачей-эндокринологов, обеспечивающих помимо самого процесса обучения, также и необходимый индивидуальный план обследования и лечения. Представленная ниже программа обучения четко структурирована и состоит из 7 занятий длительностью 2—3 ч каждое.

Занятие 1. Тема «Что такое ожирение»

Занятие начинается со знакомства с группой, представления обучающей команды и короткого рассказа каждого из пациентов своей истории (длительности заболевания, предшествующем опыте борьбы с избыточным весом, имеющихся проблемах, возникших в связи с наличием ожирения, причинах и целях, приведших в школу).

Далее следует теоретическая часть занятия. Крайне важно, чтобы материал излагался не в виде лекции, а в форме беседы с пациентами, где каждый участник группы активно вовлекается в дискуссию.

Ключевые аспекты темы:

• основные понятия (нормальный вес, индекс массы тела, избыточный вес, ожирение, абдоминальный и бедренно-ягодичный типы ожирения);
• причины избыточной массы тела и ожирения;
• энергетический баланс здорового человека и пациента с ожирением;
• цели лечения.

Ожирение — это хроническое заболевание, основным признаком которого является избыточное накопление жировой ткани в организме: у мужчин более 10—15%, у женщин более 20—25% от массы тела. Для диагностики ожирения и определения его степени существует четкий расчетный показатель — индекс массы тела (ИМТ) (для лиц в возрасте 18—65 лет). Индекс массы тела рассчитывается по формуле: (масса тела в кг) / (рост в м²). ИМТ в пределах 18,5—24,9 соответствует нормальной массе тела. ИМТ в пределах 25,0—29,9 указывает на избыточную массу тела, ИМТ более 30 свидетельствует об ожирении. Необходимо пояснить пациентам, что увеличение ИМТ > 30 кг/м² прямо-пропорционально увеличению риска развития ассоциированных с ожирением заболеваний [2, 3].

Вводится понятие типов ожирения. Подчеркивается, что особенности распределения жировой ткани в организме отражают риск развития тех или иных заболеваний. Выделяют два типа ожирения: абдоминальный тип, характеризующийся избыточным отложением жировой ткани в области живота и верхней части туловища, и бедренно-ягодичный тип, характеризующийся развитием жировой ткани преимущественно в области ягодиц и бедер. Окружность талии (ОТ) является наиболее важным критерием диагностики. Показатель окружности талии более 80 см у женщин и 94 см у мужчин свидетельствует о наличии висцерального ожирения [3,5].

Желательно разъяснить пациентам методику измерения окружности талии.

• Расстегнуть ремень, поднять или снять рубашку.
• Положение: стопы на ширине плеч, руки скрещены перед грудью или свободно свисают, локти под углом примерно 30 градусов.
• По бокам туловища найти точку, равноудаленную от последнего ребра (край последнего ребра) и самой верхней частью подвздошной кости (гребень подвздошной кости).
• Измерить окружность талии дважды на уровне этих точек сразу же после естественного выдоха пациента.

Внимание больных акцентируется на том, что избыточное отложение жира именно в области живота является прогностически неблагоприятным фактором, так как часто сочетается с сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями [5].

Основной причиной заболевания является неправильное питание и малоподвижный образ жизни. Вводится понятие энергетического баланса. Пациенты с избыточной массой тела и ожирением, как правило, имеют длительно существующий положительный энергетический баланс, когда количество поступающей энергии с пищей превышает энергетические траты организма. Это и приводит в конечном итоге к запасанию избытка энергии в виде жиров.

Наследственность в развитии ожирения является лишь предрасполагающим фактором, а решающую роль играют особенности питания в семье.

В конце занятия еще раз необходимо подчеркнуть, что ожирение является хроническим заболеванием, соответственно лечить его необходимо длительно. При этом не надо стремиться к быстрой потере веса, что зачастую приводит к рецидиву заболевания, а также к развитию целого ряда неблагоприятных для организма последствий. При поэтапном, медленном снижении массы тела потеря веса по 0,5—1 кг в неделю происходит преимущественно за счет жировой ткани.

Для усиления мотивации нужно сделать акцент на том, что снижение массы тела всего на 5—10% от исходной в течение 6 месяцев уже приведет к значительному улучшению показателей АД, углеводного и липидного обмена. При этом на 9% снижается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, на 44% — вероятность развития сахарного диабета 2 типа, на 2% — общая смертность, на 40% — смертность от онкологических заболеваний, ассоциированных с ожирением [3].

Необходимо разъяснить, что на определенном этапе снижения массы тела, может наступить так называемое «весовое плато», когда вес временно стабилизируется и затем вновь начнет снижаться.

Занятие 2,3. Тема «Основные принципы диетотерапии»

Ключевые аспекты темы:

• основные составляющие пищи и понятие о калорийности;
• способы уменьшения калорийности суточного рациона;
• пищевой «светофор»;
• как быть с алкоголем.

Основой лечения ожирения является рациональное сбалансированное питание. Поскольку при ожирении имеет место положительный энергетический баланс, питание должно быть гипокалорийным в период снижения и эукалорийным на этапе поддержания массы тела, при этом должно обеспечиваться достаточное поступление витаминов и микроэлементов.

Объясняется необходимость ведения дневника питания, который позволяет:

1) проанализировать пищевой рацион пациента, количество реально съедаемой пищи, периодичность питания и ситуации, провоцирующие лишние приемы пищи; 2) сформировать осознанное отношение к питанию; 3) выявить нарушения в питании, которые привели к увеличению веса; 4) определить изменения, которые необходимо ввести в рацион питания, чтобы снизить вес, а впоследствии избежать ситуаций, приводящих к перееданию; 5) правильно спланировать индивидуальный пищевой рацион. Пациенты самостоятельно учатся рассчитывать суточный калораж исходя из их реальной массы тела с учетом пола, возраста и уровня физической активности. Для этого на первом этапе рассчитывается скорость основного обмена по представленной ниже формуле, полученный результат умножается на 240 (перевод из мДж в ккал):

На втором этапе рассчитывают суммарный расход энергии: при низкой физической активности полученный на первом этапе результат умножается на коэффициент 1,1; при среднем уровне — на коэффициент 1,3; при высоком уровне — на 1,5. Для создания отрицательного энергетического баланса суточная калорийность уменьшается на 500 ккал, при этом для женщин она должна быть не менее 1200 ккал/сут, для мужчин — 1500 ккал/сут. Если же исходная суточная калорийность питания составляла 3000—5000 ккал, из рассчитанного суммарного расхода энергии вычитается 20 %. После снижения массы тела на 10—15% пересчитывают суточную калорийность, что необходимо для последующего удержания достигнутого результата в течение 6—9 месяцев. Подчеркивается, что изменение характера и режима питания — трудный и длительный процесс. Трудность заключается не только в потере лишних килограммов, но и в поддержании достигнутого эффекта [1, 3].

Жиры являются наиболее энергоемким компонентом пищи: в 1 г жира содержится 9 ккал. Богатые жирами продукты, придавая пище приятный вкус, вызывают слабое чувство насыщения, что способствует перееданию. Именно поэтому уменьшение поступления энергии с пищей должно происходить прежде всего за счет сокращения содержания жиров (менее 30% калоража суточного рациона). На занятии пациенты узнают о различном качестве жиров и продуктах с их преимущественным содержанием. Необходимо уменьшение потребления насыщенных жиров до 8—10% от общего количества жира. Источниками насыщенных жиров являются продукты животного происхождения — сливочное и топленое масло, сало, мясо, птица, рыба, колбасные изделия, молочные продукты. Растительные жиры (за исключением тропических — кокосового и пальмового) содержат преимущественно ненасыщенные жирные кислоты и в них нет холестерина. Практически все продукты с высоким содержанием жира (майонез, сливки, орехи, семечки, жирные сыры, рыбные консервы в масле, торты, пирожные, домашняя выпечка, ветчина, грудинка, чипсы и т.д.) должны быть исключены из рациона. Предпочтение должно отдаваться нежирным продуктам (молоко 0,5% и 1,5%, кефир 1% и 1,8%, творог 0% и 9%, молочные йогурты, сметана 10—15%, постные сорта мяса и рыбы). Обращается внимание пациентов на то, что важно не только правильно выбирать, но и обрабатывать и готовить продукты (не жарить, а тушить; заправлять салаты низкокалорийными приправами, а не майонезом).

Углеводы являются основным источником энергии, поэтому их доля в суточном рационе должна составлять 55—60%. В 1 гр углеводов содержится 4 ккал. Необходимо разъяснить пациентам, что широко распространенное мнение о высокой калорийно -сти углеводов и об отказе от «белого хлеба, макарон и картофеля», как способе снижения массы тела, является ошибочным. Резкое ограничение углеводов нецелесообразно, так как в этом случае происходит замещение их доли в суточном рационе продуктами, содержащими жиры. Подчеркивается, что предпочтение необходимо отдавать сложным углеводам, содержащим пищевые волокна (хлеб грубого помола, крупы, макаронные изделия, овощи, бобовые, фрукты, ягоды). Целесообразно включать в рацион овощи 3—4 раза в день в сыром или приготовленном виде, фрукты не менее 2—3 раз в день. Кроме того, рекомендуется ограничить в рационе продукты, содержащие легко усваиваемые углеводы: сахар, варенье, кондитерские изделия, сладкие напитки, из фруктов — дыня, виноград, бананы, финики.

Белки являются необходимым компонентом пищи. Суточная потребность в них составляет в среднем 1,5 г на килограмм массы тела. При сбалансированном питании за счет белков пищи должно обеспечиваться 15% энергетических потребностей организма. Белковые продукты животного происхождения часто содержат «скрытый» жир, в связи с чем их энергетическая ценность выше, чем белковых продуктов растительного происхождения (соя, фасоль, горох, грибы), содержащих также клетчатку. Поэтому полезно некоторое количество животных белков (примерно 1/3) заменить на растительные. Это позволяет уменьшить калорийность пищи и увеличить поступление балластных веществ, способствующих наполнению желудка и улучшению работы кишечника. Из продуктов, богатых белками, предпочтительнее: нежирные сорта мяса, рыбы; белое мясо птицы; нежирные сорта молока, кефира, творога, сыры (осетинский, адыгейский и др. сорта, где жира менее 30%); бобовые, грибы [1, 12].

Поскольку питание должно быть разнообразным, сбалансированным, и в том числе гипокалорийным, пациентов обучают навыкам замены высококалорийных продуктов на аналогичные, но менее калорийные. Кроме того, важной составляющей программы по снижению массы тела является регулярность питания: наличие 3 основных приемов пищи и, желательно, 2 промежуточных. Необходимо подчеркнуть важность наличия каждого из приемов пищи. Дело в том, что пропуск одного из них неизбежно приводит к перееданию во время другого приема пищи (самым распространенным примером является отсутствие завтрака, неполноценный обед, за которым следует переедание в вечернее и ночное время).

Для того чтобы облегчить понимание данных рекомендаций пациентами, мы делим все продукты на три группы (правило пищевого «светофора»): I — продукты, употребляемые без ограничения; II — продукты, употребляемые в умеренном количестве или по принципу «дели пополам»; III — продукты, употребляемые в минимальном количестве или исключаемые из рациона.

В нашей стране рекомендовать полный отказ от приема алкоголя не представляется возможным: любое застолье сопровождается потреблением того или иного количества алкоголя. В процессе обучения делается акцент на высокой энергетической ценности алкоголя, отмечая, что при постоянном его употреблении даже в небольших количествах не удается достичь основной цели диетотерапии — снижения избыточной массы тела.

В рамках данного занятия обязательно необходимо обсудить с пациентами широко рекламируемые в настоящее время виды диетотерапии (раздельное питание, вегетарианство, «питание по группам крови», «кремлевская диета» и т. д.); разъяснить их преимущества и недостатки.

Занятие 4. Тема «Осложнения: атеросклероз и артериальная гипертензия»

Часть I. Атеросклероз

Ключевые аспекты темы:

• что такое атеросклероз и механизмы его развития;
• нормальный уровень холестерина в крови;
• проявления атеросклероза;
• принципы современной гиполипидемической терапии.

В начале занятия вводится понятие атеросклероза. Объясняется, что у здоровых людей кровь свободно поступает по артериям во все части тела, снабжая их кислородом и другими питательными веществами. Атеросклерозом же мы называем образование жировых бляшек на внутренней стенке артерий, что приводит к сужению артерий, а в некоторых случаях к их полной закупорке. При повреждении сосудов, питающих сердце, развивается ишемическая болезнь, инфаркты миокарда, а если атеросклероз поражает артерии, питающие мозг, то многократно возрастает риск инсульта. Также могут поражаться сосуды и других органов, например почек. Необходимо кратко разъяснить обучаемым принципы диагностики атеросклероза; цели исследования липидного профиля крови. Отметить, что в настоящее время обращается внимание не только на повышение уровня холестерина крови, но также и других показателей липидного спектра (ТГ, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП). Обсуждаются принципы профилактики и лечения атеросклероза. К немедикаментозным методам относят соблюдение гиполипидемической диеты с низким содержанием холестерина, отказ от курения, расширение режима физических нагрузок. Далее рассказывают о возможностях медикаментозной терапии (перечисляются группы гиполипидемических препаратов, можно кратко рассказать о механизме действия). В конце занятия с каждым пациентом индивидуально обсуждаются показатели его липидного спектра крови [3, 5].

Часть II. Артериальная гипертензия

Ключевые аспекты темы:

• что такое артериальное давление (АД);
• нормальный уровень АД, причины и механизмы повышения АД;
• симптомы повышенного АД;
• опасности повышенного АД;
• принципы современной антигипертензивной терапии.

Вводится понятие артериальной гипертензии, рассказывается о возможных причинах и механизмах ее развития. Важно сделать акцент на том, что сегодня не существует понятия «рабочее давление». Независимо от пола, возраста, психо-эмоционального состояния и др., существуют четкие нормативы АД. Согласно последним рекомендациям Всемирной организации здравоохранения 1999 г., нормальным считается уровень артериального давления ниже 130/85 мм рт. ст., уровень давления между 130/85 и 140/90 мм рт. ст. относится в высокому нормальному, а давление 140/90 мм рт. ст. и выше считается артериальной гипертензией. Перечисляются симптомы повышенного АД. Необходимо уточнить, что артериальная гипертензия может протекать бессимптомно. Подчеркивается, что высокое АД может приводить к развитию таких осложнений, как инсульт, инфаркт миокарда, кровоизлияние в глазное дно. Обсуждаются принципы антигипертензивной терапии: немедикаментозные (ограничение соли, снижение массы тела, расширение физической активности) и медикаментозные методы (препараты «скорой помощи» при гипертоническом кризе, препараты для постоянного применения). В конце занятия пациенты обучаются правильно измерять АД [4, 5].

Занятие 5. Тема «Осложнения: сахарный диабет»

Ключевые аспекты темы:

• что такое сахарный диабет (СД), типы диабета;
• причины развития СД-2 при ожирении (понятие инсулинорезистентности);
• диагностика СД;
• симптомы СД
• осложнения СД;
• принципы лечения СД 2.

В начале занятия дается определение, поясняется, что сахарный диабет — это хроническое заболевания, сопровождающееся повышением уровня сахара крови. Вводится краткое понятие диабета 1 и 2 типа. Разъясняется, что основной причиной развития СД 2 является избыток жировой ткани в организме, в особенности висцерального жира, препятствующий адекватному действию инсулина (инсулинорезистент-ность), что в свою очередь приводит к повышению уровня сахара. Упоминается о значении наследственности. Рассказывается о критериях постановки диагноза и нормальных значениях уровня сахара: натощак и перед едой (3,3—5,5 ммоль/л), а также через 2 ч после еды (<7,8 ммоль/л). Вводится понятие нарушения гликемии натощак и нарушенной толерантности к углеводам, как состояний, предшествующих развитию сахарного диабета; подчеркивается значимость проведения орального глюкозотолерантного теста в их диагностике. Далее перечисляются симптомы, появляющиеся при высоком уровне сахара в крови, объясняется механизм их возникновения. Делается акцент на том, что сахарный диабет зачастую может протекать бессимптомно. Далее обсуждаются наиболее часто встречающиеся осложнения СД, причины их возникновения; перечисляются наиболее опасные их проявления.

В конце занятия кратко обсуждают современные принципы терапии СД 2: немедикаментозные методы (гипокалорийная диета с ограничением легко усваиваемых углеводов, физические нагрузки), медикаментозные методы (группы сахароснижающих средств, механизмы действия) [3, 5].

Занятие 6. Тема «Физические нагрузки»

Ключевые аспекты темы:

• необходимость расширения физической активности;
• основные правила дозирования физических нагрузок.

На занятии обсуждается положительное влияние физической активности на организм пациента с ожирением. Делается акцент на то, что необходимо расширение аэробной физической активности для увеличения расхода энергии. Наиболее эффективны для снижения массы тела бег, плаванье, езда на велосипеде, занятия аэробикой, лыжи. Самым простым, доступным и эффективным видом физической нагрузки является ходьба. При кратковременной физической нагрузке для покрытия энергетических потребностей организм использует гликоген, лишь при длительной физической активности происходит сгорание запасов жира. Большое значение имеет регулярность физических нагрузок: как минимум три раза в неделю. Учитывая детренированность большинства пациентов, необходимо рекомендовать им постепенное увеличение как длительности, так и интенсивности нагрузок (начиная с 10 мин в день, постепенно доходят до 30—40 мин 4—5 раз в неделю). Отмечается уменьшение количества наиболее опасного в плане развития сопутствующих заболеваний абдоминально-висцерального жира, что способствует улучшению чувствительности тканей к инсулину. При любых неприятных явлениях (боли в сердце, ногах и т. д.) физическая нагрузка должна быть прекращена [1].

Занятие 7. Тема «Лечение ожирения»

Ключевые аспекты темы:

• цели и задачи терапии;
• этапы программы снижения веса;
• фармакотерапия: показания к медикаментозной терапии, требования к препаратам, существующие в настоящее время препараты;
• хирургические методы.

Начинают занятие с обсуждения реальных целей лечения: умеренное снижение массы тела, стабилизация массы тела без дальнейшего ее нарастания, адекватное лечение сопутствующих заболеваний, улучшение качества и продолжительности жизни. Подчеркивается нецелесообразность форсирования сроков снижения веса. Программа снижения веса включает в себя два основных этапа. Первый — динамическое снижение массы тела (не менее чем на 10% от исходного веса). Второй — этап поддержания массы тела, когда возврат веса не должен превышать 3 кг из тех, что были потеряны за период двухлетнего наблюдения при условии соблюдения принципов рационального питания [1].

В большинстве случаев медикаментозная терапия при ожирении необходима так же, как и при других хронических заболеваниях. Она призвана существенно повысить эффективность немедикаментозных методов лечения, помочь эффективно снизить массу тела, предотвратить рецидивы, улучшить метаболические показатели, увеличить приверженность больных к лечению. В первую очередь фармакотерапия показана при неэффективности немедикаментозных методов — снижение массы тела менее чем на 5% в течение 3 месяцев лечения. При длительном анамнезе ожирения с большим количеством неудачных попыток по снижению веса и его удержанию и/или наследственной предрасположенности к СД 2, сердечно-сосудистым заболеваниям при ИМТ>30 кг/м², медикаментозная терапия может быть рекомендована в начале лечения. При абдоминальном ожирении с ассоциированными заболеваниями и/или факторами риска (дислипидемией, гиперинсулинемией, СД 2, артериальной гипертензией и т. д.) фармакотерапия может быть назначена и при ИМТ>27 кг/м². Перечисляются требования к современным препаратам для снижения массы тела. В настоящее время в России зарегистрировано два препарата для лечения ожирения: сибутрамин и орлистат (Ксеникал). Рассказывают о каждом из препаратов: механизм действия, показания к применению, режим дозирования, возможные побочные эффекты и ограничения в применении. Крайне важно акцентировать внимание пациентов, что прием медикаментозных препаратов не исключает соблюдения диетических рекомендаций и в большинстве случаев будет являться малоэффективным при сохранении прежнего образа питания [3, 6, 11].

Ксеникал (Ф.Хоффманн-ля Рош Лтд, Щвейцария) успешно применяется в большинстве стран мира для лечения людей с избыточным весом и ожирением. Орлистат, действующий компонент препарата, подавляет активность липазы желудка и кишечника, предотвращая тем самым расщепление жиров, поступающих с пищей. В результате около 30% пищевого жира не переваривается и выводится из организма. Таким образом, Ксеникал обладает периферическим действием, не всасывается в кровь и не оказывает влияния на другие органы и системы организма. Из побочных эффектов стоит отметить метеоризм, «жирный» стул» и учащение дефекации, связанные непосредственно с механизмом действия препарата. Применяется Ксеникал по 1 капсуле во время или в течение часа после основных приемов пищи. Помимо своего непосредственного действия, Ксеникал уменьшает выраженность факторов риска сердечнососудистых заболеваний путем снижения уровня холестерина, триглицеридов, сахара крови, а также улучшения показателей артериального давления [8]. В 4-летнем исследовании XENDOS было показано, что применение Ксеникала у больных с ожирением и сахарным диабетом 2 типа (СД 2) (или без него) улучшает чувствительность к инсулину и показатели гликемии, а дополнительное снижение массы тела у пациентов с ожирением приводило к снижению частоты развития СД 2.

Кроме того, необходимо отметить эффективность длительного приема Ксеникала в поддержании сниженной массы тела, что было продемонстрировано в 3-летнем рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании [9]. В нем принимали участие пациенты из 9 клинических научных центров Скандинавии, 383 мужчины и женщины в возрасте от 18 до 65 лет. После скрининга было рекомендовано соблюдение очень низкоэнергетической диеты (ОНЭД) с потреблением 600—800 ккал в течение 8 недель. Пациенты, достигнувшие снижения массы тела более 5% (309 человек) были рандомизированы в группы 3-летней терапии с приемом орлистата по 120 мг 3 раза в день или соответствующего количества капсул плацебо. Всем пациентам было рекомендовано соблюдение диеты с дефицитом 600 ккал в день. В данном исследовании было показано, что орлистат (Ксеникал) превосходил плацебо в поддержании сниженной массы тела, обусловленной соблюдением ОНЭД в течение 3 лет у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний вследствие абдоминального ожирения и нарушения показателей гликемии натощак / сахарного диабета или дислипидемии. Дополнительная поддержка снижения массы тела при терапии Ксеникалом ассоциировалась со снижением частоты развития СД 2.

Хирургические методы лечения применяются только у пациентов с выраженным ожирением (ИМТ>40) при условии, что другие методы лечения не привели к клинически значимому снижению массы тела или имеются тяжелые сопутствующие заболевания. Пациентам объясняют основные принципы оперативных вмешательств (вертикальная и горизонтальная гастропластика, гастроеюнальное, билиопанкреати-ческое шунтирование) [3, 7, 13].

Заключение

В процессе обучения у пациентов формируется мотивация, помогающая им принять концепцию умеренного, постепенного и поэтапного снижения массы тела, пожизненного изменения привычек питания и образа жизни [1]. Анализ динамики массы тела пациентов, прошедших обучение в школе, показывает более эффективное снижение и более длительное удержание массы тела в сравнении с необученными больными. Наиболее трудно выполнимой частью программы снижения веса является поддержание его на достигнутом уровне. В этот период пациентам особо необходима психологическая поддержка. Обучение пациентов играет крайне важную роль в достижении комплаэнтности, что позволяет в течение длительного времени отслеживать состояние здоровья пациентов, сохраняя индивидуальный подход к каждому. Все эти данные свидетельствуют о том, что обучение является неотъемлемой частью комплексной терапии ожирения.

Литература

1. Дедов И.И., Бутрова С.А., Савельева Л.В. Обучение больных ожирением (программа). М., 2001 г. – 52 стр.
2. Мельниченко Г.А. Ожирение в практике эндокринолога// РМЖ. 2001. № 9 (2). С. 82–87.
3. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты/под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А.- М.: «Медицинское информационное агентство», 2004. - 456 с.
4. Первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАП). //РМЖ. - 2000. - Том 8. - № 8. - С. 318–346.
5. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. // РМЖ. - 2001. - Том 9. - №2. - С. 56–60.
6. Савельева Л.В. Современные подходы к лечению ожирения // Врач. 2000. №12. С. 12-14.
7. Яшков Ю.И.. Современный этап развития хирургии ожирения // Хирургическое лечение ожирения (Материалы I Российского симпозиума по хирургии ожирения). РНЦХ РАМН Москва, 1999 г. стр. 7-9.
8. Моисеев С.В. Орлистат (Ксеникал) в лечении ожирения // Проблемы эндокринологии. 2001. № 10 (2). С. 80-84.
9. Bjorn Richelsen et al. Влияние Орлистата на повторный набор веса и сердечно-сосудистые факторы риска у пациентов с абдоминальным ожирением при соблюдении очень низкоэнергетической диеты. З-летнее рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. По материалам: Diabetes Care 30:27 32,2007.// Врач. 2007 Спец. выпуск. С.1-5
10. Assal J.P. Доклад ВОЗ по проведению образовательных программ у терапевтических больных / Медикография. Т.21. 1999. № 4. С. 64-72.
11. Bray G.A. Clinical evaluation and introduction to treatment of overweight. In: Contemporary Diagnosis and Management of Obesity, 1998, 131-166.
12. Coulston A.M. Insulin resistance: its role in health and disease and implications for nutritional management. Topics in Nutrition, 1997. 1 – 14.
13. Mark Bessler Multidisciplinary Management of Obesity, 1999, 85th Clinical Congress of the American College of Surgeons.

Сайт-первоисточник