Современная концепция лечения ожирения Л.В. Савельева.

В XXI в. все человечество волнует проблема ожирения, которая коснулась всех независимо от социального статуса, возраста, пола и места проживания. Всемирная организация здравоохранения прогнозирует, что к 2025 г. [1] половина взрослого населения планеты будет страдать от ожирения. В настоящее время в странах Западной Европы 10–20 % мужчин и 20–25 % женщин имеют избыточную массу тела или ожирение. В некоторых регионах Восточной Европы доля полных людей уже достигла 35 %. В США более половины населения имеет избыточный вес, из них 35 % женщин, 31 % мужчин и 25 % детей и подростков страдают ожирением [2].

По подсчетам экспертов, последнее является причиной преждевременной смерти около 300 тысяч американцев в год. В наиболее развитых странах Восточного региона, таких как Япония, Китай, Корея, где проблема ожирения еще недавно не была актуальной, отмечается значительный прирост числа людей с избыточным весом. Так, в Японии оно составляет 16 % населения страны. В Китае почти четверть всего населения имеет избыточную массу тела. Угрожающими темпами эпидемия ожирения распространяется среди детей и подростков.

В развитых странах мира до 25 % подростков имеют избыточную массу тела, а 15 % страдают ожирением [3]. В далеком прошлом способность накапливать жир была эволюционным преимуществом, что позволяло человеку выживать в серьезных жизненных ситуациях. В наше время избыточное накопление жировой ткани в организме (ожирение) рассматривается как хроническое, рецидивирующее заболевание, приводящее к ранней потере трудоспособности и преждевременной смерти. Ожирение является одним из главных (но устранимых) факторов риска сахарного диабета типа 2 (СД2), сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, патологии опорно-двигательной и пищеварительной систем, а также репродуктивной дисфункции как у женщин, так и у мужчин.

Таким образом, в патологический процесс вовлечены практически все органы и системы человеческого организма. Поэтому ожирение является междисциплинарной проблемой, и лечить это заболевание должны врачи всех специальностей: эндокринологи, кардиологи, гинекологи, гастроэнтерологи и др.

Патогенез ожирения

Поддержание постоянной массы тела является результатом сложного взаимодействия различных регулирующих систем, обеспечивающих равновесие между поступлением и расходом энергии. В целом ожирение развивается при длительно существующем положительном энергетическом балансе, когда поступление энергии с пищей превышает ее расход, складывающийся из основного обмена, термогенеза и физической активности. Наследственный фактор предопределяет развитие ожирения, но определяющим является образ жизни пациента [4].

Патогенез ожирения сложен и до конца не изучен. Известно, что ключевые центры, регулирующие потребление пищи и энергетический баланс, расположены в гипоталамусе. Область латерального гипоталамуса регулирует чувство голода, а область вентромедиального гипоталамуса – чувство насыщения. Одни нейромедиаторы и гормоны (нейропептид Y, галанин, опиоиды, соматолиберин, грелин, b эндорфин, соматостатин) увеличивают, другие (серотонин, норадреналин, кортиколиберин, холецистокинин, меланоцитостимулирующий гормон, лептин, бомбезин и др.) снижают потребление пищи.

Нарушение синтеза, метаболизма и секреции нейротрансмиттеров могут приводить к эндокринным сдвигам, которые в свою очередь имеют значение для развития ожирения и специфичности отложения жира [4, 5].

Исследования последних лет показали, что в патогенезе избыточной массы тела и ассоциированных с ожирением заболеваний определенная роль отводится жировой ткани. На сегодняшний день она рассматривается как самостоятельный секреторный орган, обладающий ауто-, пара- и эндокринной функцией и секретирует более 50 адипоцитокинов, которые активно участвуют в регуляции обмена веществ. Именно избыточное накопление жировой массы, особенно в абдоминальной области, является причиной гормональных и метаболических нарушений, приводящих к развитию ассоциированных с ожирением заболеваний [6].

Классификация ожирения

В России принята классификация ожирения, в которой отражены основные этиопатогенетические факторы заболевания [4]:

1. Экзогенно-конституциональное ожирение (первичное, алиментарно-конституциональное): 1.1 гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип);
   1.2 андроидное (абдоминальное, висцеральное, верхний тип).
2. Симптоматическое (вторичное) ожирение:
   2.1 с установленным генетическим дефектом (в т. ч. в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением);
   2.2 церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского—Пехкранца–Фрелиха):
   2.2.1 опухоли головного мозга;
   2.2.2 диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания;
   2.2.3 на фоне психических заболеваний.
   2.3 эндокринное:
   2.3.1 гипотиреоидное;
   2.3.2 гипоовариальное;
   2.3.3 заболевания гипоталамо-гипофизарной системы;
   2.3.4 заболевания надпочечников.
   2.4 ятрогенное (обусловленное приемом ряда лекарственных средств).

Принципиальное значение имеет не только факт наличия ожирения, но и степень его выраженности, что и определяет риск сопутствующих заболеваний и выбор тактики лечения (табл. 1) [7]. По характеру течения ожирение может быть стабильным, прогрессирующим и резидуальным (остаточные явления после стойкого снижения массы тела).

Диагностика ожирения

С классической точки зрения диагностика ожирения проста, достаточно рассчитать индекс массы тела (ИМТ) для определения степени выраженности заболевания: ИМТ = масса тела (кг)/рост (м²) [7]. Дальнейшее исследование пациента будет направлено на исключение вторичных форм ожирения и выявление ассоциированных с ожирением заболеваний. Существует определенный алгоритм обследования больного ожирением, включающий осмотр больного, сбор анамнеза заболеваний, анализ питания и уровня физической активности, лабораторные и инструментальные методы обследования. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на длительность ожирения, максимальный/минимальный вес после 18 лет, предшествующее лечение; наследственность (ожирение, артериальная гипертензия – АГ, ишемическая болезнь сердца – ИБС, СД2); наличие сопутствующих заболеваний; пищевые привычки, режим питания, калорийность суточного рациона, доля жиров в суточном рационе, нарушения пищевого поведения.

Также необходимо исключить заболевания и состояния, из-за которых лечение ожирения следовало бы отложить или не проводить. Временными противопоказаниями являются беременность, лактация, некомпенсированные соматические и психические заболевания. В этих случаях больные должны получить рекомендации по питанию, направленные на стабилизацию массы тела. При выявлении в ходе обследования желчно-каменной болезни или остеопороза лечение также должно быть направлено в основном на стабилизацию массы тела, т. к. ее снижение у этих больных может привести к обострению или ухудшению течения имеющихся заболеваний.

Лабораторная диагностика необходима для определения состояния липидного, углеводного обменов, функционального состояния печени и дифференциальной диагностики первичного и вторичного ожирения. Всем больным проводят биохимическое исследование крови с определением общего холестерина, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов, глюкозы, алананинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), мочевой кислоты. При повышении глюкозы натощак более 5,6 ммоль/л, отягощенном семейном анамнезе по СД, наличии косвенных признаков инсулинорезистентности (acantosis nigriсans, гирсутизма, абдоминального типа ожирения ит. д.) показано проведение стандартного глюкозотолерантного теста. Необходимым является проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и электрокардиографии.

Гормональные исследования проводят при наличии определенных жалоб и клинических проявлений различных эндокринопатий (табл. 2). При выявлении эндокринных нарушений рекомендуется консультация эндокринолога для определения дальнейшей тактики лечения.

Лечение ожирения

Ожирение является хроническим заболеванием, и его полное излечение невозможно. Склонность ожирения к рецидивированию требует пожизненного врачебного контроля и в большей степени — самоконтроля пациента за потреблением пищи и состоянием собственного здоровья. Это и определяет современную концепцию терапии больных ожирением. Цель лечения – снижение массы тела на 10–15 %, предотвращение рецидива наборасброшенной массы тела, нормализация или улучшение показателей метаболизма [8]. В настоящее время оптимальным считается постепенное умеренное снижение массы тела (не более чем на 0,5–1 кг в неделю) за первые 3–6 месяцев с последующей его стабилизацией в течение 6 месяцев. Причем успешным можно считать только такое лечение, которое приводит к улучшению здоровья пациента в целом [9]. Целевые значения показателей метаболизма: АД ≤ 130/85ммрт. ст., гликемия натощак ≤ 5,6 ммоль/л, триглицериды ≤ 1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП > 1,03 ммоль/л у мужчин и > 1,29 ммоль/л у женщин, общий холестерин ≤ 5,2 ммоль/л. Именно такая тактика ведения больных ожирением позволяет избегать повторного набора массы тела. Существуют определенные алгоритмы ведения больных ожирением в зависимости от ИМТ. Однако эти рекомендации не исчерпывают всех случаев, встречающихся на практике, поэтому оптимальным является разработка индивидуальных комплексных программ по коррекции массы тела и лечению ассоциированных с ожирением заболеваний. Определяющими в выборе лечения являются степень выраженности ожирения, наличие у больных метаболических нарушений и хронических, ассоциированных с ожирением заболеваний. Отсутствие стойкого эффекта от проводимого лечения зачастую списывают на низкую приверженность пациентов лечению.

Формирование новых привычек питания, изменение образа жизни – достаточно сложные процессы. Резкие ограничения в питании всегда приводят к срывам с последующей прибавкой массы тела, и каждая новая попытка дается все труднее. Это формирует у больного неуверенность в своих возможностях и приводит к поиску нетрадиционных методов лечения. Эффективность участия больного в лечении зависит от мотивации и навыков самоконтроля, поэтому поведенческая терапия (мотивационное обучение больных) должна быть неотъемлемой частью лечения ожирения. Целью обучения является формирование осознанной медицинской мотивации на длительное лечение, постепенное снижение массы тела и устойчивое удержание оптимального веса, изменение привычек питания и образа жизни в целом, повышение личной ответственности больных за свое лечение [10].

С давних пор известна роль питания как в развитии различных болезней, в т. ч. и ожирения, так и в избавлении от них.

И сегодня без диетотерапии успешно лечить ожирение невозможно. В настоящее время существует множество различных диет для снижения массы тела. Одни специалисты предлагают диеты с ограничением общей калорийности рациона, другие – изолированное ограничение жиров или углеводов. По существу, все они правы. Одному пациенту надо уменьшить потребление жиров, другому – количество съедаемой пищи, а третий переедает сладости и даже при нормальном содержании жира в пищевом рационе имеет постоянную прибавку массы тела. Но наиболее оптимальна система питания со сниженной калорийностью (-500 ккал/сут от физиологической нормы) и ограничением жира до 25–30 % от общей калорийности рациона. Расчет калорийности для каждого пациента проводятиндивидуально по специальным формулам с учетом пола, возраста и уровня физической активности. В то же время не рекомендуется сокращение калорийности суточного рациона у женщин ниже 1200 ккал, а у мужчин — ниже 1500 ккал в сутки. При этом питание должно быть дробным – 4–5 раз в день и сбалансированным по макронутриентам: белкам (15 %), жирам (25–30 %) и углеводам (55–60 %) [11–12].

При составлении рациона питания особое внимание обращают на имеющиеся у пациента метаболические нарушения. Так, больным с дислипидемией рекомендуется гиполипидемическая диета, которая ограничивает поступление холестерина с продуктами питания до 250–300 мг в сутки. Пациентам с АГ следует ограничить потребление соли до 5 г в сутки. Необходимо также исключить из рациона овощные консервы, соленую рыбу, копчености, бульонные кубики и супы быстрого приготовления. Больным, имеющим нарушения углеводного обмена, требуется исключение из рациона легкоусвояемых углеводов (конфет, сахара, соков и других сладостей). Все изменения в питании вводятся постепенно и четко согласуются с больным. Рекомендации будут выполняться пациентом лишь в том случае, если они конкретны, немногочисленны, просты и доступны в выполнении, не содержат строгих запретов и ограничений.

Обязательным условием программы по снижению веса является включение аэробных физических упражнений как для снижения веса, так и для его поддержания. Всем больным рекомендуется быстрая ходьба не менее 40 минут в день, пульс во время нагрузки должен быть 100–120 ударов в минуту, при появлении одышки темп ходьбы замедляется [13].

Однако при использовании только немедикаментозных методов лечения не всегда удается достичь желаемых результатов. Известно, что 30–60 % пациентов, похудевших с помощью диеты и физической нагрузки, через год возвращаются к исходной массе тела, а через 5 лет практически все больные восстанавливают или даже превышают исходные параметры.

Поэтому медикаментозная терапия ожирения нужна так же, как при любом другом хроническом заболевании. Целью фармакотерапии являются существенное усиление эффективности немедикаментозных методов лечения, предотвращение рецидивов набора сброшенной массы тела, улучшение метаболических показателей и повышение приверженности больных лечению.

Фармакотерапия показана при наличии ожирения (ИМТ ≥30) и неэффективности немедикаментозных методов лечения: снижении массы тела менее чем на 5 % в течение 3 месяцев лечения. Лекарственные средства также назначают при ИМТ ≥ 27 в сочетании с другими факторами риска и/или уже развившимися ассоциированными с ожирением заболеваниями. Фармакотерапия не рекомендуется детям, беременным и женщинам в период лактации, больным старше 65 лет, что объясняется отсутствием убедительных данных о безопасности применения лекарственных средств для лечения ожирения у этих групп пациентов.

Современные средства для лечения ожирения должны:

• иметь известный механизм действия;
• доказанную клиническую эффективность и безопасность;
• преходящие побочные эффекты;
• обладать хорошей переносимостью;
• не вызывать зависимости;
• оказывать положительное воздействие на сопутствующие ожирению нарушения метаболизма.

В России зарегистрировано только два лекарственных средства, используемых для лечения ожирения: ксеникал и сибутрамин.

Фармакологическое действие сибутрамина обусловлено селективным торможением обратного захвата серотонина и норадреналина из синаптической щели в нейронах головного мозга. Вследствие этого усиливается и пролонгируется чувство насыщения, что снижает количество потребляемой пищи и соответственно уменьшает поступление энергии. Сибутрамин отличается по механизму действия от других препаратов центрального действия тем, что не влияет на допаминергическую систему и потому не вызывает лекарственной зависимости. Основными побочными эффектами препарата являются: сухость во рту, запоры, отсутствие аппетита, бессонница, повышение АД, учащение сердцебиения. Сибутрамин не назначают при тяжелой почечной и печеночной недостаточности, психических заболеваниях, некомпенсированной АГ, ИБС и нарушениях ритма сердца, сердечной недостаточности, феохромоцитоме, глаукоме, а также одновременно с ингибиторами МАО (моноаминоксидазы) и психотропными средствами.

Начальная доза сибутрамина 10 мг применяется однократно утром. Если за 4 недели потеря массы тела составляет менее 2 кг, то при хорошей переносимости препарата доза может быть увеличена до 15 мг. Прием препарата прекращают, если за 3 месяца лечения масса тела уменьшилась менее чем на 5 %. При назначении сибутрамина проводят активный мониторинг АД. При повышении АД более чем на 10 мм рт. ст. препарат отменяется. При хорошей переносимости сибутрамин можно применять в течение двух лет, но не менее трех месяцев, т. к. за более короткий срок невозможно полностью изменить привычки питания [9, 15].

Как показали многолетние исследования, наиболее безопасным и широкоприменяемым во всем мире препаратом для снижения веса является ксеникал (Ксеникал). Это первый и на сегодняшний день единственный препарат периферического действия, используемый в клинической практике для лечения ожирения. Ксеникал оказывает ингибирующее действие на желудочно-кишечные липазы, которые участвуют в гидролизе триглицеридов и необходимы для всасывания жиров в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). В результате приема этого препарата около 30 % триглицеридов не всасываются в тонком кишечнике. При этом Ксеникал не оказывает негативного влияния на другие ферменты (амилазу, трипсин, химотрипсин и фосфолипазы). После отмены препарата его фармакологическое действие быстро прекращается, а активность липаз восстанавливается. Уменьшая всасывание жиров пищи, Ксеникал снижает поступление энергии, что, соответственно, приводит к потере массы тела. Препарат принимают по 1 капсуле с основными приемами пищи, не более трех раз в сутки. Побочные эффекты Ксеникала ограничиваются симптомами со стороны ЖКТ, которые, по сути, являются проявлениями механизма действия препарата: жирный стул, учащение дефекации, позывы на дефекацию, метеоризм. Обычно эти побочные эффекты слабо выражены и возникают на ранних этапах лечения. При соблюдении диетических рекомендаций по ограничению жира побочные эффекты, как правило, практически отсутствуют. Противопоказания к применению Ксеникала: синдром хронической мальабсорбции, холестаз, повышенная чувствительность к препарату или любым другим компонентам, содержащимся в капсуле.

Доказана безопасность его применения в течение четырех лет. Исследования показали, что прием Ксеникала на фоне гипокалорийной диеты приводит к снижению массы тела в среднем на 8–10 % и по эффективности достоверно превосходит плацебо. Примерно у 70 % больных масса тела снижается более чем на 5 %, а в 40 % случаев – более чем на 10 %.

Возможно применение ксеникала не только в качестве лекарственного средства для снижения массы тела, но и для предотвращения рецидива заболевания.

Это подтверждает трехлетнее рандомизированное плацебо-контролируемое скандинавское исследование Влияния ксеникала на повторный набор массы тела и сердечно-сосудистые факторы риска у пациентов с абдоминальным ожирением при соблюдении очень низкокалорийной диеты (ОНКД)". После 8-недельного курса ОНКД (600–800 ккал/сут) пациенты, снизившие массу тела на 5 % и более, были рандомизированы на 2 группы: принимающие ксеникал (360 мг/сут) и плацебо на фоне стандартного гипокалорийного питания (суточный дефицит - 600 ккал) и изменения образа жизни.

В группе лечения ксеникалом среднее снижение массы тела через 1,5 года составило 11,7 кг, в контрольной группе – 9,6 кг, а через 3 года – соответственно 9,3 кг и 7,3 кг (p < 0,05). Через год лечения клинически значимого (более 5 %) снижения массы тела достигли 85 % пациентов из группы ксеникала и 72 % – из группы плацебо (p < 0,001), через 3 года – соответственно 67 и 56 % (p < 0,05). Через 3 года окружность талии уменьшилась в группе ксеникала на 7,7 см по сравнению с 5,4 см в группе контроля (p < 0,05) [16]. Ксеникал улучшает показатели липидного обмена. Это происходит за счет не только снижения веса, но и прямого влияния препарата на всасывание холестерина. Растворимость последнего пропорциональна количеству свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете ЖКТ. Подавляя липазу, Ксеникал снижает ее содержание в кишечнике, ухудшая растворение и последующее всасывание холестерина.

Исследования показали, что на фоне применения Ксеникала происходит не только общее уменьшение массы жировой ткани, но и уменьшение массы висцерально-абдоминального жира. Это способствует повышению чувствительности к инсулину, снижению гиперинсулинемии, что является мощной профилактикой развития СД2. Четырехлетнее плацебо-контролируемое исследование XEDOS (XENical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects) показало, что дополнительное снижение массы тела при лечении ксеникалом приводит к снижению частоты развития СД2 у тучных пациентов на 37 % [17]. Ксеникал не оказывает прямого воздействия на регуляцию АД. Вместе с тем у больных ожирением и сопутствующей АГ уменьшение массы тела более чем на 5 % сопровождается снижением АД: САД – на 7,1 мм рт. ст., ДАД – на 5,4.

На сегодняшний день Ксеникал является препаратом выбора для лечения больных ожирением, осложненным АГ, дислипидемией, нарушением толерантности к глюкозе, СД2. На выбор лекарственного средства влияют различные факторы, но в первую очередь это стиль питания пациента. Прежде чем назначить то или иное лекарственное средство, необходимо проанализировать пищевые пристрастия больного. Только в этом случае фармакотерапия в комплексе с немедикаментозным лечением даст реальную возможность существенного улучшения результатов лечения больного ожирением.

Хирургическое лечение показано пациентам с морбидным ожирением (ИМТ > 40) при неэффективности консервативных методов лечения. Применяют следующие виды хирургических вмешательств: эндоскопическая установка внутрижелудочных баллонов, шунтирующие операции на тонкой кишке (еюноилеошунтирование), рестриктивные операции, связанные с уменьшением объема желудочного резервуара (вертикальная, горизонтальная гастропластика, бандажирование желудка) и комбинированные (желудочное шунтирование, билиопанкреатическое шунтирование). Выбор оперативного вмешательства зависит от выраженности ожирения, сопутствующих заболеваний и пищевого поведения. В течение первого года после хирургического вмешательства избыточная масса тела уменьшается на 50–70 % от исходного веса, причем наиболее интенсивно – в первые 6 месяцев. После оперативного лечения пациенты нуждаются в проведении заместительной терапии препаратами железа, кальция, показан прием поливитаминов. Корригирующие операции (абдоминопластика, липосакция) возможны лишь после стабилизации массы тела [18].

Заключение

Терапия ожирения — процесс пожизненный. Только совместными усилиями врача и пациента можно добиться положительных результатов, причем основная ответственность за лечение возлагается на самого больного.

Литература

1. WHO. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. World Health Organisation: 2000.
2. www.iaso.org
3. www.who.int
4. Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Ожирение: эпидемиология, классификация, патогенез, клиническая симптоматика и диагностика. Ожирение: этология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М., 2004. С. 16–42.
5. Xavier Pi-Sunyer F. The obesity epidemic: pathophysiology and consequences of obesity. Obes Res 2002;10:97S–104S.
6. Trayhurn P. Adipocytebiology Obesity Reviews 2007;8(s1):41–44.
7. Bray GA. Contemporary diagnosis and management of obesity. Newtown, Pennsylvania 1998:289.
8. Wilding JP. Treatment strategies for obesity. Obesity Reviews 2007;8(s1):137–44.
9. Бутрова С.А. Терапия ожирения. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М., 2004. С. 378–405.
10. Дедов И.И., Бутрова С.А. Савельева Л.В. Обучение больных ожирением (Программа). М., 2001. 52 с.
11. Lichtenstein A, Appel L, Brands M, et al. Diet and Lifestyle Recommendations Revision 2006. A Scientific Statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006;114:82–96.
12. Avenell A, Brown TJ, Mcgee MA, et al. What are the long-term benefits of weight reducing diets in adults? A systematic review of randomized controlled trials. J Hum Nutr Diet 2004;17:317–35.
13. Bensimhon DR, Kraus WE, Donahue MP. Obesity and physical activity: a review. Am Heart J 2006;151:598–603.
14. Avenell A, Brown TJ, Mcgee MA, et al. What interventions should we add to weight reducing diets in adults with obesity? A systematic review of randomized controlled trials of adding drug therapy, exercise, behaviour therapy or combinations of these interventions. J Hum Nutr Diet 2004;17:293–316.
15. James WPT, Astrup A, Finer N, et al. Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: a randomised trial. Lancet 2000;356:2119–25.
16. Richelsen B, Tonstad S, Rossner S, et al. Effect of Orlistat on weight regain and cardiovascular risk factors following a verylow energy diet in abdominally obese patients. Diabetes Care 2007;30(1):27–32.
17. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, et al. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study. Diabetes Care 2004;27:155–61.
18. Яшков Ю.И. Хирургические методы лечения ожирения. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М., 2004. С. 407–428.

Сайт-первоисточник