вход на сайт

Войти Зарегистрироваться

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»

Выбор направления медицины

Информационный блок

Новое на портале

Размер текста
Aa Aa Aa

Лечение инфекций мочевыводящих путей

Редакция (добавил(а) 2 ноября 2012 в 13:15)
Добавить статью Распечатать

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) относятся к числу наиболее частых заболеваний - по данным ВОЗ, они занимают второе место по распространенности после воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Распространенность инфекций мочевыводящих путей высока и среди отдельных категорий людей: у 1-4% беременных диагностируются острые инфекции мочевыводящих путей, у 8%- бессимптомная бактериурия, которая при отсутствии своевременного выявления и лечения переходит в клинические формы у 15-57% женщин. У пожилых людей особую проблему представляет старческий пиелонефрит, частота которого нарастает с возрастом и достигает 45% у мужчин и 40% у женщин, при этом реже встречаются односторонние процессы и нарастают особо тяжело поддающиеся лечению гнойные формы, частота которых у мужчин старше 80 лет приближается к 25%, у женщин - к 15%.

Инфекции мочевыводящих путей: диагностика

Инфекции мочевыводящих путей – это инфекционное заболевание мочевой системы, поражающее один из ее участков. Диагноз «ИМП» объединяет разные заболевания и ставится, когда налицо признаки транзиторного воспаления нижних мочевых путей, определить локализацию которого в момент обследования не всегда возможно. Они могут возникнуть как на нижнем участке мочевой системы (инфекция нижних отделов, или нижних мочевых путей: цистит, уретрит), так и на верхнем (инфекция верхних мочевых путей, или пиелонефрит).

ИМП характеризуются наличием бактерий в моче (бактериурия) в сочетании с воспалительной реакцией эпителия мочевых путей. В методическом руководстве по профилактике и лечению инфекций мочевыводящих и мужских половых путей Европейской Ассоциации Урологов (далее – Руководство) с учетом потребностей клинической практики инфекции мочевыводящих путей классифицируются на неосложненные и осложненные. В соответствии с преобладающими клиническими симптомами Руководство выделяет:

  1. неосложненные нижние ИМП (цистит);
  2. неосложненнный пиелонефрит;
  3. осложненные ИМП при наличии или в отсутствие пиелонефрита;
  4. уросепсис;
  5. уретрит.

Отдельно рассматриваются вопросы профилактики и лечения ИМП у женщин, которые, в силу физиологического строения мочевыводящей и половой системы, более склонны к инфекциям мочевыводящих путей, чем мужчины, с некоторыми клиническими особенностями протекания заболевания.

Помимо принадлежности к женскому полу и пожилого возраста, существует несколько групп факторов, способствующих возникновению ИМП. К ним относятся:

  1. нарушения уродинамики различной природы (рефлюксы), функциональная недостаточность сфинктера, мочекаменная болезнь, дисфункция мочевого пузыря, нефроптоз, аномалии развития почек и мочевыводящих путей, опухоли мочевых путей, ангиопатии и атеросклеротическое поражение почечных артерий.
  2. экстраренальные патологии, наиболее часто – воспалительные процессы в органах малого таза, острый холецистит, сепсис.
  3. иммунодефицитные состояния, как врожденные (дефекты клеточного и гуморального иммунитета), так и приобретенные, например, вследствие терапии преднизолоном, цитостатиками.
  4. наличие в анамнезе оперативных вмешательств и схем лечения, которые увеличивают риск ИМП (катетеризация мочевого пузыря, операции на мочевых путях, половых органах, органах малого таза, применение нефротоксичных антибиотиков).

В методическом руководстве по профилактике и лечению инфекций мочевыводящих и мужских половых путей Европейской Ассоциации Урологов указано, что диагноз ИМП в повседневной практике ставится на основании данных анамнеза, физикального обследования и исследования мочи с использованием индикаторных методик, таких как тесты на содержание лейкоцитов и эритроцитов, а также нитритной реакции.

При подозрении на пиелонефрит может потребоваться проведение обследования верхних отделов мочеполовой системы для исключения обструкции верхних отделов мочевыводящих путей и мочекаменной болезни. Однако на момент постановки диагноза ИМП определить локализацию заболевания не всегда возможно, поскольку каждой из нозологий, объединяемых термином «ИМП», свойственна своя клиническая картина, типичные общеклинические и местные симптомы, симптоматика может быть неярко выраженной. Хронические рецидивирующие формы ИМП обычно характеризуются стертыми симптомами, некоторые особенности протекания заболевания могут отличаться в зависимости от пола и возраста и пр. Поэтому в процессе уточнения диагноза, помимо определения общеклинических и локальных признаков инфекционного процесса, изменения общих, биохимических, реологических свойств крови, изменений в общем анализе мочи, могут требоваться дополнительные ультразвуковые и\или рентгенологические исследования, показывающие изменения в пораженном органе, цистоскопия, анализ отделяемого простаты и пр. На основании таких данных клиницист может выставить точный диагноз.

Цистит - наиболее распространенная инфекция мочевых путей, характеризующаяся воспалением стенки мочевого пузыря, чаще всего слизистой оболочки. Обычно циститу подвержены женщины, мужчины, в силу анатомических особенностей строения мочеполовой системы, болеют им крайне редко. Цистит представляет собой довольно распространенное воспалительное заболевание мочевого пузыря. Болеют циститом, обычно, женщины и девочки – цистит встречается примерно у 35% женщин репродуктивного возраста. У мужчин заболевание встречается крайне редко, что связано с анатомическими различиями в строении мочеполовой системы мужчин и женщин. Главным симптомом острого цистита является учащенное болезненное мочеиспускание, которое обычно возникает на фоне переохлаждения. Клиническая картина хронического цистита обычно выражена слабее, он имеет склонность к постоянным рецидивам с клиникой острого воспаления мочевого пузыря. Реже встречаются стертые формы цистита, протекающие без ярко выраженных обострений, но характеризующиеся учащенным, иногда болезненным мочеиспусканием с периодическими жалобами пациентов на слабость, общее недомогание, субфебрильную температуру тела.

Пиелонефрит – инфекционное заболевание верхних отделов мочевых путей, поражающее лоханки и чашечки, паренхиму и интерстициальную ткань почек. Пиелонефрит может развиваться как самостоятельное заболевание, а может быть следствием как инфекции нижних мочевых путей, так и экстраренальной патологии (аденома простаты, гинекологические заболевания). Острый пиелонефрит имеет типичную клиническую картину и характеризуется повышением температуры до 38-40 градусов, общим недомоганием и слабостью, тупыми болями в пояснице, учащенным мочеиспусканием, которое нередко бывает болезненным. Может отмечаться гемиурия и помутнение мочи. При хронических и латентных формах заболевания картина может быть стертой, и нередко отмечаются трудности с диагностикой либо, наоборот, имеет место гипердиагностика пиелонефрита. Для клинициста важно помнить, что характерным признаком пиелонефрита является предшествующая или сопутствующая бактериурия, однако наличие бактериурии само по себе не означает диагноза пиелонефрита. Равно как и пиелонефрит в некоторых случаях (например, при уродинамической обструкции ввиду непроходимости мочеточника) может протекать без бактериурии. Для постановки правильного диагноза важна совокупность клинических, лабораторных и рентгенологических признаков.

Уросепсис - системное инфекционное заболевание, развивающееся на фоне ИМП как следствие проникновения из органов мочевой системы в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов на фоне нарушенной реактивности организма. При первых клинических признаках системной реакции организма (лихорадка либо гипотермия, падение АД, олигурия, соответствующие изменения в анализах крови (лейкопения) и пр. следует заподозрить полиорганную недостаточность и обеспечить пациенту адекватную антибактериальную терапию и в случае необходимости, интенсивную терапию. Лечение ИМП определяется множеством факторов. Методическое руководство по профилактике и лечению инфекций мочевыводящих и мужских половых путей Европейской Ассоциации Урологов определяет для всех типов инфекций мочевых путей наиболее частых возбудителей, препараты первой линии для проведения антибактериальной терапии и альтернативные препараты с четкими схемами лечения. Пациентам с рецидивирующими ИМП может быть показана профилактическая антибактериальная терапия.

Наиболее частыми возбудителями неосложненных острых инфекций нижних и верхних мочевых путей являются E. Coli, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus и другие энтеробактерии, к числу частых возбудителей осложненных ИМП, помимо вышеперечисленных микроорганизмов, относятся Pseudomonas aeruginosa, Candida, E. coli. Руководство рекомендует использовать для лечения ИМП, вызванных данными возбудителями, определенные антибиотики или комбинации антибактериальных препаратов: препаратами выбора являются фторхинолоны, цефалоспорины 2-3 поколения, комбинация триметоприма с сульфаметоксолом, в осложненных случаях-аминогликозиды и аминопенициллины. Альтернативными препаратами для неосложненных инфекций являются аминогликозиды и аминопенициллины, нитрофурантоин. При присоединении грибковой инфекции (Candida) добавляют антимикробные препараты (флюконазол, тинидазол, орнидазол) или амфотерицин В. При уросепсисе препаратами выбора являются фторхинолоны, альтернативными – аминопенициллины или аминогликозиды.

ИМП у женщин имеют свои особенности. Наиболее частым их возбудителем является E. coli (около 80% случаев), затем – St. saprophyticus (до 10% случаев), значительно реже определяются Klebsiella spp., Pr. mirabilis, Enterobacter spp., а также грамположительная флора – стрептококки групп В и D, St. epidermidis, причем в 95% случаев они вызываются одним микроорганизмом. При этом в 0,5-30% случаев бактериологическое исследование мочи может не выявлять патогенной флоры.

Воспалительный процесс развивается восходящим путем: с уретры и мочевого пузыря ,колонизируемых патогенной микрофлорой, до инфицирования почечной лоханки с адгезией возбудителя к уротелию и развитием острого пиелонефрита. Гематогенное инфицирование почек имеет место редко, при выраженных нарушениях уродинамики и высокой степени бактериемии. Руководство определяет фторхинолоны, наряду с фиксированной комбинацией триметоприма с сульфаметоксолом или нитрофурантоина, в числе препаратов выбора для лечения и профилактики острых неосложненных ИМП у женщин.

Уретрит – воспаление мочеиспускательного канала - занимает особое место в структуре ИМП. Уретрит может быть первичным, при локализации воспалительного процесса непосредственно в мочеиспускательном канале, или вторичным, при наличии источника инфекции в другом органе с последующим проникновением ее в уретру. Чаще всего в клинической практике диагностируется бактериальный (гонорейный) или трихомонадный уретрит, хотя встречаются и вирусные и грибковые уретриты.

Наиболее частой причиной уретрита является половой контакт с больным, хотя уретриты могут встречаться и при нарушении правил бытовой гигиены, когда передача инфекции, с последующим проникновением ее в уретру, происходит бытовым путем. Иногда инфекция заносится в уретру гематогенным путем из других очагов воспаления в организме. Уретрит встречается примерно с равной частотой у мужчин и женщин, но у мужчин несколько выше риск осложнений – воспаления придатков яичек и простаты. Типичными симптомами уретрита являются болезненность при мочеиспускании, гнойные выделения из мочеиспускательного канала (пиурия). Диагностика уретрита согласно Руководству не представляет трудностей. При лабораторном исследовании (мазок из уретры) выявляется наличие более 5 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении (1000) , при гонорейном уретрите мазок на микрофлору показывает наличие гонококков, расположенных внутриклеточно в виде грам-отрицательных диплококков. Диагноз подтверждается положительными результатами теста на эстеразу лейкоцитов или выявлением в первой порции мочи более 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении (400). Для лечения, согласно рекомендациям Европейской Ассоциации Урологов, а также Центра по Контролю и Профилактике Заболеваний США, при гонорейных уретритах рекомендуются фторхинолоны перорально или внутримышечно. Так как гонорее часто сопутствует хламидиоз, следует дополнительно проводить активную антихламидийную терапию. В случае неэффективности проводимой терапии следует заподозрить инфицирование T. Vaginalis и/или Mycoplasma, а следовательно, требования к выбору оптимального антибактериального препарата при уретрите должны прежде всего исходить из его эффективности к всему вышеперечисленному спектру возбудителей.

Эффективным в отношении всех перечисленных инфекций мочевыводящих путей, является препарат ОРЦИПОЛ (ORCIPOLE) компании World Medicine. Орципол представляет собой комбинированный антимикробный и противопротозойный препарат, фармакологическое действие которого обусловлено свойствами, входящих в него компонентов – ципрофлоксацина и орнидазола. Ципрофлоксацин, производное фторхинолона II поколения, способствует быстрой гибели клетки бактерии, разрушая ее стенку и клеточную мембрану , ингибируя фермент ДНК-гиразу, а следовательно и синтез бактериальной ДНК. Механизм действия орнидазола, противопротозойного препарата (производное 5-нитроимидазола) также связан с нарушением структуры ДНК-чувствительных микроорганизмов. Комбинированное воздействие приводит к блокаде роста микроорганизмов и их быстрой гибели. Еще в 90-х годах в исследовании, проводившемся с апреля 1988 по декабрь 1990г с участием 429 пациентов, немецкие ученые показали, что частота послеоперационных ИМП при антибактериальной профилактике фторхинолонами, либо комбинацией фторхинолона с антимикробным препаратом, была достоверно наиболее низкой в группе ципрофлоксацина-орнидазола. ("Single shot" prevention in abdominal surgery. Antibiotics with long half-life (ceftriaxone, ornidazole) vs. antibiotics with short half-life (cefazolin, metronidazole, clindamycin).Schweizer W, Striffeler H, Lüdi D, Fröscher R.Universitätsklinik für Viszerale und Transplantationschirurgie, Inselspital Bern.).Это объясняется активностью данной комбинации препаратов в отношении широкого спектра ряда аэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов: Staphylococcus spp. (в т.ч. штаммы, продуцирующие и не продуцирующие пенициллиназу, метициллин-резистентные штаммы), Streptococcus spp. (включая штаммы S.pneumoniae и S. pyogenes), Enterococcus spp, Listeria monocytogenes; Enterobacter spp., Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Legionella spp., Moraxella catarrhalis, Morganella morganii, Neisseria spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., Shigella spp., Vibrio cholerae, Campylobacter spp., Citrobacter spp., Yersinia enterocolitica, E.coli; и другие - Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia trachomatis и Mycoplasma hominis.

В настоящее время Орципол - препарат выбора в урологии для профилактики ИМП, в т.ч. осложненных и рецидивирующих. Основными условиями для успешного лечения больных с ИМП является чувствительность микробной флоры к комбинации антибактериальных препаратов, синергичность их действия, отсутствие нефротоксичности и максимальная активность, а также этиотропность их воздействия. Комбинация двух основных составляющих Орципола, ципрофлоксацина и орнидазола, обеспечивает широкое перекрытие спектра действия основных возбудителей, обладает хорошей биодоступностью (70-80% для ципрофлоксацина, 90% для орнидазола) с максимальной концентрацией в плазме уже через 2-3 часа после применения. Широкий спектр действия препарата, эффективность в отношении возбудителей инфекций мочевыводящих путей, удобство в применении (сочетание в одной таблетке фиксированной комбинации двух препаратов) делают Орципол препаратом первой линии в лечении и профилактике ИМП.

Поиск препарата в аптеке Вашего города:
http://drugs.zdravoe.com/

Правовая информация: htts://medstrana.com.ua/page/lawinfo/

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»