вход на сайт

Войти Зарегистрироваться

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»

Выбор направления медицины

Информационный блок

Новое на портале

Размер текста
Aa Aa Aa

Антибиотикопрофилактика в практике гинеколога

Редакция (добавил(а) 2 ноября 2012 в 13:05)
Добавить статью Распечатать

Проблема антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений после оперативных вмешательств в гинекологии остается одной из наиболее актуальных. Частота послеоперационных воспалительных осложнений при данных операциях составляет, по разным данным, от 7 до 25%. Так, применение антибиотикопрофилактики позволяет, по данным многоцентровых рандомизированных исследований проведенных в США, на 50% снизить число бактериальных осложнений после операций по прерыванию беременности.

Антибиотикопрофилактика – это периоперационное назначение антибиотика только до операции или во время ее проведения с целью создания и поддержания оптимальных концентраций антибактериального препарата с момента их возможного попадания в ткани и в течение нескольких часов после операции. Помимо возможности генерации бактерий в первые несколько часов после операции, следует учитывать, что сама операция и применяемая анестезия способствуют сдвигам в иммунной системе. Повышение уровня гормонов кортизола и катехоламина в первые сутки, лимфопения сутки спустя, вследствие нарушения продукции IL-2, восстановление уровня антител через 1 месяц - являются благоприятным фоном для развития воспалительных осложнений. Кроме того, нарушение целостности слизистой эндометрия, эпителиального покрова, пробки цервикального канала предрасполагают к увеличению риска заражения, когда даже условно патогенная флора увеличивает риск инфекционных осложнений.

Наиболее часто в послеоперационном периоде возможно развитие воспалительных осложнений, вызванных грамположительными, грамотрицательными бактериями, анаэробными микроорганизмами, активацией или развитием грибковой флоры, рецидивированием вирусных инфекций.

По степени риска развития бактериальных осложнений при отсутствии антибиотикопрофилактики выделяют четыре основных типа операций:

  1. чистые (без контакта с полым органом)
  2. условно-чистые (со вскрытием полого органа)
  3. загрязненные (обсемененность раны)
  4. грязные (гнойные процессы)

Если для первой категории операций необходимость назначения антибиотикопрофилактики (дискутируется и ограничена определенными показаниями), то для остальных категорий вопрос выбора оптимального антибактериального препарата приобретает первостепенное значение. Около 40% проводимых в стационарах клинических вмешательств (аборты и мини-аборты, гистероскопия, операции на шейке матки) при отсутствии дополнительных других факторов риска относятся к группе условно-чистых операций, при которых антибиотикопрофилактика имеет определенные показания.

Вставка:

Внутрибольничная, или госпитальная инфекция (ВБИ), согласно определению ВОЗ - это любые клинически выраженные заболевания микробного происхождения, поражающие больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в стационаре.

Госпитальный штамм — это культура патогенных микроорганизмов, которая в результате генетических мутаций или переноса генов приобретает несвойственные первоначальному штамму характерные черты, изменяющие их биологическую суть и позволяющие им выживать в условиях стационара. Смертность от ВБИ, по оценкам Центра Контроля и Профилактики Заболеваний США, составляет 99 000 случаев в год только в США, а в Европе ежегодно регистрируется около 25 000 смертей от Внутрибольничной инфекции.

Проводя профилактику внутрибольничной инфекции в условиях гинекологического стационара, следует учитывать факторы риска у женщины: сахарный диабет, метаболические нарушения, сердечно-сосудистые заболевания, острые инфекционные процессы, в том числе заболевания передающиеся половым путем. Риск инфицирования зависит от окружающих факторов (соблюдение режима асептики и антисептики, личной гигиены) и так называемых, интраоперационных факторов (длительность операции, способ доступа (абдоминальный или интравагинальный, объем кровопотери и т.д.) Первостепенное значение на сегодняшний день приобретают факторы, связанные с возбудителем процесса: вирулентность и синергизм бактерий. Исследование этих факторов представляет определенную сложность, поскольку пороговое значение бактериального обсеменения, необходимое для развития инфекции, может быть различным в зависимости от возбудителя процесса и состояние пациентки. Степень синергизма анаэробных и анаэробных бактерий, равно как и их вирулентность в гинекологическом стационаре в принципе не поддается исследованию. И в таких условиях на первый план выходит даже не сама антибиотикопрофилактика, а выбор адекватного препарата для ее проведения. Данный препарат должен соответствовать следующим требованиям:

  1. Эффективность в отношении основных возбудителей послеоперационных инфекций. Более чем в 50% случаев у пациенток гинекологических стационаров ими являются анаэробные микроорганизмы: Bacteroides sp., Prevotella spp., Prevotella bivia, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium; Stafilococcus aureus, Escherichia coli, Streptococcus spp. ,нередко - Gardnerella vaginalis, С. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans. Следует учитывать, что большинство послеоперационных осложнений вызывается полимикробным спектром возбудителей, в т.ч. и с участием условно-патогенной флоры, имеющейся в полости гениталий.
  2. Профилактика двух типов осложнений: раневой инфекции с последующим воспалением подкожной клетчатки (как правило, у 90% больных возбудителем ее являются Stafilococcus aureus, Stafilococcus epidermidis) и системной бактериальной инфекции. В этом плане первостепенную роль приобретает чувствительность к препарату грамотрицательных бактерий.
  3. Обеспечивать максимально короткую длительность профилактики с точки зрения безопасности препарата.

Формуляры антибактериальной терапии и профилактики инфекций в акушерстве и гинекологии предусматривают использование в качестве препаратов выбора несколько групп антибиотиков: цефалоспорины второго поколения, аминогликозиды, фторхинолоны, бета-лактамные антибиотики, (пенициллины), комбинации антибиотиков и антимикробных препаратов. Однако, учитывая вышеперечисленные требования к оптимальному препарату, следует с осторожностью использовать аминогликозиды, имеющие серьезное нефро- и ототоксическое действие . Пенициллины, к которым часть вышеперечисленных возбудителей быстро развивают резистентность, должны также использоваться с осторожностью, оставаясь препаратами резерва. Наиболее часто в гинекологической хирургии используются цефалоспорины второго поколения в фиксированных комбинациях с метронидазолом\орнидазолом. Однако следует учесть, что в настоящее время в структуре возбудителей послеоперационных осложнений превалирует резистентный к цефалоспоринам метициллин- резистентного Stafilococcus aureus. Поэтому на первый план выходит возможность применения фторхинолонов в фиксированных комбинациях с противомикробными препаратами. В настоящее время оптимальную комбинацию представляет собой препарат ОРЦИПОЛ (ORCIPOL) компании World Medicine.

Орципол представляет собой комбинированный антимикробный и противопротозойный препарат, фармакологическое действие которого обусловлено свойствами, входящих в него компонентов – ципрофлоксацина и орнидазола. Ципрофлоксацин, производное фторхинолона II поколения, способствует быстрой гибели клетки бактерии, разрушая ее стенку и клеточную мембрану, ингибируя фермент ДНК-гиразу, а следовательно и синтез бактериальной ДНК. Механизм действия орнидазола, противопротозойного препарата (производное 5-нитроимидазола) также связан с нарушением структуры ДНК-чувствительных микроорганизмов. Комбинированное воздействие приводит к блокаде роста микроорганизмов и их быстрой гибели. Орципол активен в отношении широкого спектра ряда аэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов: Staphylococcus spp. (в т.ч. штаммы, продуцирующие и не продуцирующие пенициллиназу, метициллин-резистентные штаммы, что приобретает особую важность с учетом того, что такие штаммы составляют 90% в структуре возбудителей послеоперационных осложнений в гинекологии), Streptococcus spp. (включая штаммы S.pneumoniae и S. pyogenes), Enterococcus spp, Listeria monocytogenes; Enterobacter spp., Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Legionella spp., Moraxella catarrhalis, Morganella morganii, Neisseria spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., Shigella spp., Vibrio cholerae, Campylobacter spp., Citrobacter spp., Yersinia enterocolitica, E.coli; и другие - Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia trachomatis и Mycoplasma hominis.

Крупное исследование 1991г , в котором in vitro изучалась активность 36 препаратов в отношении 100 штаммов Bacteroides fragilis, показало, что среди 5 представителей группы фторхинолонов наибольшую активность проявлял ципрофлоксацин в дозах 4 и 16 мг\мл, а орнидазол в дозе 2 мг\мл попал в группу трех противомикробных препаратов, к которому Bacteroides fragilis проявляла наибольшую чувствительность.( In vitro activities of 36 antimicrobial agents against clinically isolated Bacteroides fragilis. Teng LJ, Ho SW, Chang SC, Luh KT, Hsieh WC.School of Medical Technology, College of Medicine, National Taiwan University, Taipei, R.O.C.). Bacteroides fragilis является представителем грамотрицательных анаэробных палочковидных бактерий семейства Bacteroidaceae, стандартным представителем нормальной микрофлоры кишечника. Недавно учеными была обнаружена также возможность переноса генетической информации между Escherichia coli и Bacteroides fragilis и так называемые «челночные» плазмиды для осуществления такого переноса. Данное исследование приобретает первостепенную важность, учитывая, что доминирующую роль в развитии гнойно-деструктивных процессов при гинекологических операциях играют неклостридиальные анаэробы, в числе которых Bacteroides занимает первое место.

В настоящее время Орципол является препаратом выбора в гинекологии для профилактики послеоперационных осложнений при гинекологических вмешательствах. Несомненным преимуществом Орципола остается прежде всего его высокая эффективность в отношении анаэробной микрофлоры, являющейся причиной большинства случаев послеоперационных инфекций в оперативной гинекологии и чувствительность к препарату максимально широкого полимикробного спектра возбудителей. Кроме этого, препарат обладает хорошей переносимостью и биодоступностью (70-80% для ципрофлоксацина, 90% для орнидазола) максимальная концентрация в плазме достигается после применения уже через 2-3 часа соответственно. Все это делает Орципол препаратом первой линии в оперативной гинекологии.

Поиск препарата в аптеке Вашего города:
http://drugs.zdravoe.com/

Правовая информация: htts://medstrana.com.ua/page/lawinfo/

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»