Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання: протокол надання медичної допомоги, 2 частина (гідронефроз І стадії)

Вимоги до протоколу ведення хворих на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання І стадії

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання І ст.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення його стадій

І стадія гідронефрозу з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання характеризується гіперкінезією чашково-мискової системи, нормальними, або незначно зниженими показниками діяльності нефронів та відсутністю інфекції. На екскреторних урограмах контрастна речовина з’являється в лоханці з незначним запізненням, при цьому визначається її збільшення. Мисково-сечовідний сегмент не прослідковується. Функціональні дослідження свідчать про нормальні або незначно знижені показники клубочкової фільтрації та ниркового плазмотоку.

В більшості випадків гідронефроз І ст. протікає безсимптомно. Характер больових проявів буває різноманітним. В ділянці нирки вони бувають тупими, постійними, розпираючими.

Гематурія є другим по частоті симптомом гідронефрозу. Вона виникає у результаті підвищення внутрішньолоханочного тиску та розриву форнікальних зон на початкових стадіях гідронефрозу.

Діагностика

Анамнестичні дані та фізікальні методи діагностики можуть дати підвалини для попереднього діагнозу. Функція нирок повинна оцінюватись комплексно з метою більш повної уяви про зміни паренхіми ураженої та контрлатеральної нирки.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження та рентген-радіологічні методи. Ультразвукове дослідження є скринінговим методом. З його допомогою визначається нормальний або незначно збільшений розмір нирки з розширенням порожнинної системи, товщина паренхіми не зменшена, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса резистентності внутрішньониркових артерій (ІР) в межах норми, або незначно знижений.

Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці гідронефрозу.

Екскреторна (інфузійна) урографія проводиться через 7 та 15 хвилин після введення рентгенконтрастної речовини. На знімках визначається задовільна, або незначно знижена функція нирки, незначне розширення ниркової миски при не розширених чашках. Мисково-сечовідний сегмент не прослідковується, сечовід прослідковується фрагментарно, не розширений. При виконанні діурезної урографії фармакологічна функція нирки може бути задовільною, або незначно зниженою.

За даними радіоізотопної ренографія, динамічної реносцинтіграфії, сканування нирок визначається незначне зниження клубочкової фільтрації та ефективного ниркового плазмотоку на боці ураження, що свідчить про збереження основної маси діючих нефронів та достатній гемодинаміці нирки.

Дані лабораторних методів обстеження знаходяться в межах норми.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання та визначення лікувальної тактики.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
   • загальний аналіз крові,
   • загальний аналіз сечі;
   • рівень креатиніну плазми крові;
   • УЗД нирок;
   • оглядова урографія;
   • екскреторна урографія;
   • діурезна урографія

Обстеження:

Лікування при задовільній фармакофункції нирки консервативне, основане на прискіпливому проведенні дієтично-гігієнічних заходів в боротьбі проти інфекції які передусім направлені на попередження її виникнення. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень 1 раз на рік.

При незадовільній фармакофункції нирки проводиться оперативне лікування. «Золотим стандартом» до цього часу залишається пластика мисково-сечовідного сегменту за методикою Андерсон-Хайнеса [8]. Оперативне втручання проводиться під інтубаційним наркозом. Суть оперативного втручання полягає в резекції розширеної атонічної миски і звуженого мисково-сечовідного сегменту з накладанням широкого мисково-сечовідного анастомозу.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
   • радіоізотопна ренографія;
   • динамічна нефросцинтіграфії;
   • аналіз сечі за Нечипоренком;
   • аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);
   • бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

Обстеження:

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування
   • прогресування гідронефрозу;
   • інфікування сечових шляхів, розвиток пієлонефриту.
   • рецидивування гідронефрозу;
   • нагноєння післяопераційної рани;
   • неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;
   • гострий пієлонефрит;
   • сечова нориця;
   • пневмонія;
   • тромбоемболія;
   • порушення мозкового кровообігу;
   • порушення коронарного кровообігу і т.д.

При наявності у хворого скарг на больові прояви в попереку, макрогематурії, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність гідронефрозу І ст. проводиться рентген-урологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія. В випадку непідтвердження діагнозу гідронефрозу виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

При встановленні діагнозу гідронефрозу І ст. при задовільній фармакофункції нирки хворому рекомендується провести контрольне обстеження через 1 рік. При відсутності даних за прогресування гідронефрозу – динамічне спостереження. У випадку зниження функції нирки, прогресування ретенційних явищ чашково-мискової системи – оперативне лікування за згоди: пластика мисково-сечовідного сегменту (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.1)).

При встановленні діагнозу гідронефрозу І ст. при незадовільній фармакофункції нирки хворому за згоди виконується оперативне втручання: пластика мисково-сечовідного сегменту. При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної прохідності мисково-сечовідного сегменту) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.2)).

Можливі ускладнення:

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень
   • Відмінні (5) – відсутність суб’єктивних скарг та запального процесу в оперованій нирці. Повне відновлення уродинаміки, наближення секреторно-екскреторної функції нирки до нормальних величин за даними РРГ.
   • Добрі (4) – мінімальні больові прояви, в сечі періодично лейкоцитурія. Відновлення уродинаміки часткове. На ренограмі чітко виражені всі три сегменти з позитивною динамікою виведення ізотопу оперованою ниркою. Працездатність збережена.
   • Задовільні (3) – періодичні болі ниючого характеру, загострення пієлонефриту, що піддається антибактеріальній терапії. Стабілізація уродинаміки. На ізотопній ренограмі висхідний тип кривої. Кліренс тести без суттєвих змін в порівнянні з доопераційними. Працездатність збережена з епізодичним проходження лікування пієлонефриту.
   • Незадовільні (2) – часті тупі болі, періодично приступоподібні, атаки пієлонефриту, постійна піурія та бактеріурія. Погіршення уродинаміки. Ізостенуричний тип ренограми оперованої нирки. Діагностується рецидивний гідронефроз, що потребує повторної органозберігаючої операції. Працездатність втрачена тимчасово.
   • Погані (1) – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – «незадовільні». Випадки невдалих повторних пластик мисково-сечовідного сегменту, або ускладнення, що приводять до розвитку термінального гідронефрозу з необхідністю виконання нефректомії.

Стабілізація процесу – хворому проводиться диспансерне спостереження. Прогресування гідронефрозу – пропонується проведення оперативного лікування.

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів, функціонального стану нирок.

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування гідронефрозу:

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень, хворий потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні консервативного лікування та диспансерного спостереження за хворими на гідронефроз І ст. спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені. В разі виконання оперативного втручання необхідно обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги «Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання І ст.»

Пацієнт ______________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові) отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідронефрозу, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги «Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання І ст.».

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги «Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання» і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові) «____»__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги «Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання», про що підписався власноручно __________________________________________, (підпис пацієнта) що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка) __________________________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка) «____»__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини
    1. Етіологія гідронефрозу – вроджене або набуте захворювання, що характеризується ділятацією лоханки та чашок, порушенням функції нирки внаслідок функціонального чи органічного звуження мисково-сечовідного сегменту.
    2. Прогресування гідронефрозу призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.
    3. При встановленому діагнозі гідронефрозу І ст. без порушення фармакофункції лікувальна тактика полягає у динамічному спостереженні за хворим з проведенням контрольного обстеження в умовах стаціонару чи поліклініки 1 раз на рік.
    4. При встановленому діагнозі гідронефрозу І ст. з порушенням фармакофункції лікувальна тактика полягає у проведенні оперативного лікування (пластика мисково-сечовідного сегменту). Суть операції полягає в відновленні прохідності мисково-сечовідного сегменту.
    5. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності; уросепсісу.
    6. Можливі ускладнення оперативного втручання:
       • рецидивування гідронефрозу;
       • нагноєння післяопераційної рани;
       • неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;
       • гострий пієлонефрит;
       • сечова нориця;
       • пневмонія;
       • тромбоемболія;
       • порушення мозкового кровообігу;
       • порушення коронарного кровообігу і т.д.
14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково обґрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку гідронефрозу з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання.

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання І ст. без порушення фармакофункції нирки

Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання І ст. з порушенням фармакофункції нирки