Травма сечоводу: протокол надання медичної допомоги, 2 частина (закриті травми сечоводів без порушення їх цілісності)

Вимоги до протоколу ведення хворих на закриті травми сечоводів без порушення їх цілісності

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на забій та надрив стінки сечовода, хворі з пошкодженнями його під час внутрішньосечовідних (ендоуретеральних) маніпуляцій без порушення цілісності сечоводу.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

Хворі із закритими травмами сечоводів без порушення їх цілісності скаржаться на тупий біль, який через кілька діб минає.

Гематурія є другим по частоті симптомом травми сечоводу без порушення його цілісності.

Діагностика. Анамнестичні дані та фізікальні методи діагностики можуть дати підвалини для попереднього діагнозу. Повинні оцінюватись зміни функції нирки з боку ураженого сечовода та контрлатеральної нирки.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження та рентген-радіологічні методи. Ультразвукове дослідження є скринінговим методом. З його допомогою визначається розмір нирки, розширення порожнистої системи, товщина паренхіми не зменшена.

Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці травми сечоводу. Для виявлення закритих пошкоджень сечоводів застосовують екскреторну (інфузійну) урографію. Якщо урографія не забезпечує необхідної інформації, виконують ретроградну уретеропієлографію. Вона дозволяє уточнити стан і ступінь прохідності сечовода, а також рівень його пошкодження. Під час радіонуклідного сканування чи сцинтіграфії звертають увагу на накопичення (своєчасне чи запізніле) та розподіл (рівномірний чи нерівномірний) радіонуклідного препарата в нирці.

Дані лабораторних методів обстеження: показники загального аналізу крові знаходяться в межах норми, а в аналізах сечі виявляється еритроцитурія, лейкоцитурія.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення районних, міських та обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання, визначення лікувальної тактики та надання допомоги.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту
   • загальний аналіз крові;
   • загальний аналіз сечі;
   • рівень креатиніну сироватки крові;
   • УЗД нирок та органів черевної порожнини;
   • оглядова та екскреторна урографія.

Обстеження:

Лікування консервативне. Хворим призначають знеболюючі засоби, антибіотики та протизапальні препарати, які запобігають розвиткові періуретериту та звужень сечовода, а також теплові процедури. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень 1 раз на рік.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
   • комп'ютерна томографія з в/в введенням контрасту;
   • ретроградна уретеропієлографія;
   • радіоізотопна ренографія або динамічна нефросцинтіграфія;
   • бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

Обстеження:

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров'я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування
   • уретерогідронефроз;
   • нагноєння післяопераційної рани;
   • неспроможність сечоводно-сечоводного анастомозу;
   • гострий пієлонефрит;
   • сечова нориця.

При наявності у хворого скарг на больові прояви в поперековій ділянці, макрогематурії, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність травми сечоводу проводиться рентген-урологічне обстеження: оглядова, екскреторна урографія. В випадку непідтвердження діагнозу травми сечовода виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

При встановленні діагнозу травми сечоводу без порушення його цілісності хворому рекомендується провести контрольне обстеження через 1 рік. При відсутності даних за розвиток стриктури сечоводу та наявність уретерогідронефрозу – динамічне спостереження. У випадку зниження функції нирки, прогресування ретенційних явищ чашково-мискової системи – оперативне лікування за згоди: пластика сечоводу (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді(рис.1)).

При встановленні діагнозу травми сечоводу з подальшим розвитком стриктури сечоводу при незадовільній фармакофункції нирки хворому за згоди виконується оперативне втручання: пластика сечоводу. При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної прохідності сечоводу) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводится лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.2).

Можливі ускладнення:

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров'я, профілю відділень

Видужання – хворому проводиться диспансерне спостереження. Розвиток стриктури сечоводу та прогресування уретерогідронефрозу – пропонується проведення оперативного лікування.

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб'єктивних скарг, даних об'єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів, функціонального стану нирок.

Існує п'ятибальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування уретерогідронефрозу:

Відмінні (5) – відсутність суб'єктивних скарг та запального процесу в нирці з боку ураження сечоводу. Повне відновлення уродинаміки, наближення секреторно-екскреторної функції нирки до нормальних величин за даними РРГ.

Добрі (4) – мінімальні больові прояви, в сечі періодично лейкоцитурія. Відновлення уродинаміки часткове. На ренограмі чітко виражені всі три сегменти з позитивною динамікою вивидення ізотопу ниркою з боку ураження сечоводу. Працездатність збережена.

Задовільні (3) – періодичні болі ниючого характеру, загострення пієлонефриту, що піддається антибактеріальній терапії. Стабілізація уродинаміки. На ізотопній ренограмі висхідний тип кривої. Кліренс тести без суттєвих змін в порівнянні з доопераційними. Працездатність збережена з епізодичним проходження лікування пієлонефриту.

Незадовільні (2) – часті тупі болі, періодично приступоподібні, атаки пієлонефриту, постійна піурія та бактеріурія. Погіршення уродинаміки. Ізостенуричний тип ренограми нирки з боку ураження сечоводу. Діагностується рецидивний уретерогідронефроз, що потребує повторної органозберігаючої операції. Працездатність втрачена тимчасово.

Погані (1) – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – «незадовільні». Випадки невдалих повторних пластик сечовідно-сечовідного сегменту, або ускладнення, що приводять до розвитку термінального уретерогідронефрозу з необхідністю виконання нефруретеректомії.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об'єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому на закриті травми сечоводів без порушення їх цілісності

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні консервативного лікування та диспансерного спостереження за хворими на травму сечоводу без порушення його цілісності спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені. В разі виконання оперативного втручання необхідно обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги «Травма сечоводу».

Пацієнт ______________________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові) отримав роз'яснення з приводу діагностики, протікання та лікування травми сечоводу, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги «Травма сечоводу».

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта повідомлено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги «Травма сечоводу» і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові) "____"__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги «Травма сечоводу» , про що підписався власноручно __________________________________________, (підпис пацієнта) що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові, підпис свідка) __________________________________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові, підпис свідка) "____"__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини
    1. Несвоєчасне лікування травми сечоводу без порушення його цілісності може призвести до розвитку стриктури сечоводу, прогресування уретерогідронефрозу призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.
    2. При встановленому діагнозі травми сечоводу без порушення його цілісності лікувальна тактика полягає у призначенні знеболювальних засобів, антибіотиків та препаратів, які запобігають розвиткові періуретриту та звужень сечовода, а також теплові процедури. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень 1 раз на рік в умовах стаціонару чи поліклініки 1 раз на рік.
    3. Можливі наслідки відмови від лікування: розвиток стриктури сечоводу, зниження функції нирки; розвиток пиєлонефриту; ниркової недостатності.
14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку травми сечоводу.

15. Вартісні характеристики протоколу надання медичної допомоги «Травма сечоводу»

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на травму сечоводу без порушення його цілісності (рис 1)

Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на травму сечоводу з розвитком стриктури та порушенням функції нирки (рис 2)