Травма сечоводу: протокол надання медичної допомоги, 1 частина (вступна частина)

Вступна частина: розробники, мета, завдання розробки і впровадження протоколу надання медичної допомоги при травмі сечоводу та сфера застосування протоколу, загальні відомості про пошкодження сечоводів

Розробники протоколу:

Член-кореспондент АМН України, доктор мед. наук, професор, завідувач кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-41-83 О.В. Люлько

Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-65-63 В.П. Стусь

Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-65-73 Ю.І.Удовицький

Кандидат мед. наук, асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-85-84 Р.М. Молчанов

Асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-85-84 С.О. Павлюк

Зав. урологічним відділенням №1 обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова, м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл. 14, тел. (0562) 46-43-73 Е.О. Світличний

Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих на травму сечоводів.

Завдання розробки і впровадження протоколу:

• Введення сучасної системи діагностики травми сечоводів з урахуванням ступеню порушення секреторної та евакуаторної функції нирки;
• Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань та протипоказань до оперативного лікування;
• Підвищення якості життя хворих на травми сечоводів;
• Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на травми сечоводів в залежності від результатів оперативного лікування.

Сфера застосування протоколу лікування хворих на травми сечоводів: спеціалізовані урологічні відділення міських, обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Травма сечоводу

Ізольовані пошкодження сечоводів спостерігаються дуже рідко. Завдяки еластичності і рухливості сечовід при травмі легко зміщується. Лише при сильному ударі він притискається до поперечних відростків хребтового стовпа і розривається. Найчастіше сечовід травмується при тяжких поєднаних пошкодженнях інших органів. Інколи цілість сечоводу порушується під час операції на органах черевної порожнини, малого таза, заочеревинного простору або при необережному виконанні (ендоуретеральних) внутрішньосечовідних маніпуляцій.

Розрізняють такі види пошкодження сечоводів: перев'язування, розсікання, відрив від сечового міхура чи нирки, видалення сегмента та розчавлення. Пошкодження сечоводів ділять на відкриті й закриті.

Закриті пошкодження сечоводів

До закритих пошкоджень сечоводів належать:

1. забій (часткове руйнування стінки, що зумовлює утворення звуження та уретерогідронефрозу);
2. неповний розрив чи розчавлення стінки сечоводу, коли його просвіт не сполучається з оточуючими тканинами (це, в свою чергу, спричинює звуження сечоводу або некроз його стінки);
3. повний розрив стінки сечоводу, коли просвіт його сполучається з навколишніми тканинами;
4. переривання сечоводу.

Згідно із статистичними даними, найчастіше пошкоджується тазова частина сечоводу. Забій, неповний розрив, розчавлення діагностуються дуже рідко. Звичайно таких хворих лікують з приводу забою нирки.

Пошкодження сечоводу часто поєднується з травмою органів черевної порожнини, тому не завжди своєчасно діагностують повний або частковий розрив стінки сечоводу і його переривання.

Клінічна картина при закритих травмах сечоводів

В клінічній картині закритих травм сечоводів основними, звичайно, є ознаки поєднаних пошкоджень органів черевної порожнини. Лише пізніше з'являються симптоми сечової інфільтрації заочеревинного простору: підвищення температури тіла, прояви інтоксикації, біль у поперековій ділянці, напруження м'язів, подразнення пристінкової очеревини, пастозність при ректальному чи вагінальному дослідженні.

Сечова інфільтрація заочеревинної клітковини супроводжується болісністю, припухлістю в поперековій ділянці, а також появою набряків у ділянці статевих губ у жінок і калитки – у чоловіків.

Діагностика при закритій травмі сечоводу

Для виявлення закритих пошкоджень сечоводів застосовують екскреторну (інфузійну) урографію та комп'ютерну томографію з в/в введенням контрастної речовини. Ознаками ушкодження сечоводу є:

• відстрочене виведення контрастної речовини або відсутність функції нирки на ураженому боці;
• розширення чашково-мискової системи і, нерідко, сечоводу до рівня ураження;
• екстравазация контрастної речовини за межі сечоводу.

Інформацію про прохідність сечоводу можна одержати при хромоцистоскопії. Крім того, уведений внутрішньовенно індигокармін може бути виявлений і в сечі, що виділяється з раневого каналу.

Якщо урографія не забезпечує необхідної інформації, виконують ретроградну уретеропієлографію. Вона дозволяє уточнити стан і ступінь прохідності сечоводу, а також рівень його пошкодження. Під час радіонуклідного сканування чи сцинтіграфії звертають увагу на накопичення (своєчасне чи запізніле) та розподіл (рівномірний чи нерівномірний) радіонуклідного препарату в нирці.

Лікування при закритій травмі сечоводу

Залежно від характеру пошкодження сечоводу та ступеня порушення його цілісності лікування травми сечоводу може бути консервативним чи хірургічним.

Консервативне лікування рекомендується у разі забою та надриву стінки сечоводу, при пошкодженнях його під час внутрішньосечовідних (ендоуретеральних) маніпуляцій. Хворим призначають знеболюючі засоби, антибіотики, протизапальні препарати, які запобігають розвиткові періуретриту та звужень сечоводу.

Хірургічне лікування полягає в спорожненні сечового затікання і відновленні безперервності органа. Треба прагнути зберегти нирку. Нефректомія доцільна лише при повному руйнуванні паренхіми нирки і втраті її функції.

У разі неповного розриву сечоводу і відсутності сечової інфільтрації на рану сечоводу накладають вузлуваті шви. При повному розриві сечоводу співставляють периферичний і центральний його кінці і виконують первинний шов. Щоб не утворилося звуження, в ділянці шва рекомендують розтинати сечовід не впоперек, а косо, і з'єднувати його кінці не захоплюючи слизової оболонки П-подібними швами, які чергуються з вузлуватими. Це дає змогу дещо збільшити просвіт сечоводу. Не слід відділяти сечовід від оточуючих тканин, оскільки це призводить до порушення кровопостачання його стінок і некрозу. При правильному накладанні сечовідно-сечовідного анастомозу зберігається нормальний просвіт сечоводу, який забезпечує функцію нирки на належному рівні.

Якщо травма сечоводу поєднується з масивною сечовою інфільтрацією, то операцію проводять у два етапи. Спочатку відводять сечу (за допомогою нефростомії, уретеростомії, дренування заочеревинної клітковини), а через 6-10 тижнів після ліквідації сечової інфільтрації роблять пластичну чи відновну операцію. В таких випадках доводиться видаляти сегмент сечоводу і зшивати його кінці.

У разі порушення цілості тазової частини сечоводу ефективна уретероцистонеостомія. Операцію виконують поза- або черезочеревинно. Позаочеревинний доступ дозволяє забезпечити більш надійне дренування післяопераційної рани. Проте при масивних пошкодженнях чи рубцевих змінах виявити і виділити навколоміхурний (юкставезикальний) відрізок сечоводу інколи дуже важко. В таких випадках операцію виконують через два доступи – поза- і черезочеревинно.

При руйнуванні нижньої третини сечоводу, щоб уникнути його натягу, застосовують уретероцистонеостомію за методами Van Hook-Boari, Demel, Gregoir або її модифікації.

При значних дефектах сечоводу і виражених на великій відстані його змінах виконують часткове чи повне заміщення трансплантатом з кишки. Проте після цієї операції нерідко розвиваються тяжкі ускладнення, тому її виконують лише при пошкодженні сечоводу єдиної нирки на значній відстані.

Ятрогенні пошкодження сечоводів

Сечовід може травмуватись під час радикальних втручань із приводу злоякісних пухлин шийки матки, рідше – яєчників. Виникнення таких пошкоджень пояснюється двома причинами: а) порушенням анатомотопографічних зв'язків; б) значною кровотечею. Найчастіше травмуються ті частини сечоводу, в яких він перетинається з великими судинами (матковими, яєчниковими). Особливо це спостерігається тоді, коли затискачами одночасно захоплюють судини і сечовід. Можлива поява двох видів пошкоджень – пересікання і перев'язування (захоплення в лігатуру). Пошкодження буває одно- і двостороннім.

У разі одностороннього пошкодження сечоводу виникає картина порушення його прохідності (обструкції) і біль за типом розпинаючого (а не як при нирковій кольці), підвищення температури тіла, явища пієлонефриту в поєднанні з гострим розширенням верхніх сечових шляхів.

При пальпації виявляється збільшена і болюча нирка. Під час цистоскопії не спостерігається виділення сечі з відповідного отвору сечоводу. При спробі здійснити катетеризацію сечоводу катетер зупиняється на певному рівні: при перев'язуванні разом з матковими судинами – відразу за вічком, а разом з яєчниковими судинами – на відстані 10-12 см.

На екскреторних урограмах спостерігаються ознаки обструкції сечових шляхів. Якщо перев'язка сечоводу розпізнана під час операції, то достатньо простого зняття лігатури. Якщо перев'язка розпізнана більш ніж через 24 години після операції, необхідно зняти лігатуру з одночасним установленням стента. Якщо повна перев'язка розпізнана через 72 години і більше після операції, виконують резекцію сечоводу і накладають первинний шов з одночасним дренуванням стентом. При не туго затягнутій лігатурі можна її зняти і через 10 діб, з одночасним дренуванням стентом. Для цього знімають шви з розрізу, зробленого при лапаротомії, або виконують операцію звичайними доступами до сечоводу. Кровотечі, як правило, при цьому не буває, бо судини вже на той час затромбовані.

У разі пересікання сечоводу сеча виділяється в заочеревинну, тазову клітковину. Виникає сечовий затік. Оскільки сеча з другого сечоводу продовжує надходити в сечовий міхур, лікар трактує біль, підвищення температури тіла, подразнення очеревини як ускладнення операції на органах черевної порожнини і малого таза. Нерідко діагноз встановлюють лише після того, як сеча починає надходити з кукси піхви. Можливе виникнення сечових затіків і в інші клітковинні простори. Іноді приєднується пієлонефрит.

При пораненні сечоводу слід негайно відновити його цілісність шляхом вивільнення кінців і зшивання їх на катетері. Якщо травмований навколоміхуровий кінець сечоводу, сечовід пересаджують у сечовий міхур, оскільки виділити периферичний відділ неможливо.

У разі пізньої діагностики пошкодження сечоводу спочатку відводять сечу за допомогою пієло- чи нефростоми і дренують сечові затіки, а потім пробують відновити пасаж сечі.

Двостороннє пошкодження (перев'язування) обох сечоводів призводить до анурії. Її треба диференціювати з анурією, яка виникає при великій крововтраті, операційному шоку, переливанні несумісної крові. При цьому виконують катетеризацію сечоводів. Якщо анурія спричинена операційним шоком, катетери пройдуть вільно, а при накладанні лігатур з обох боків буде перешкода. Доцільні негайна повторна лапаротомія, виділення сечоводів і зняття лігатур. Одразу після цього виникає поліурія, яка супроводжується значною втратою електролітів.

Подібні ускладнення (перв'язування, пересікання сечоводів) виникають під час операцій на органах черевної порожнини: при герніотомії, апендектомії тощо. Лікування хворих таке ж, як і при гінекологічних операціях.

Інколи пошкодження сечоводів виявляють одразу на операційному столі. В таких випадках відновлюють їх цілість: зшивають кінці, пересаджують сечоводи в сечовий міхур та ін.

Якщо ятрогенні пошкодження сечоводів є результатом тракції каменя петлею, потрібне негайне втручання, при якому, видаливши камінь, зшивають кінці розірваного сечоводу.

У разі перфорації стінки сечоводу катетером, проведеним з метою ретроградної пієлографії, на рентгенограмі спостерігається проходження рентгеноконтрастної речовини повз просвіт сечових шляхів і скупчення її в навколишній клітковині у вигляді плями неправильної чи овальної форми.

Щоб уникнути ятрогенних пошкоджень сечоводу, не рекомендується проводити катетеризацію катетером із мандреном, перевищувати допустиму силу під час екстракції каменів.

Відкриті пошкодження сечоводів

Відкриті пошкодження сечоводів майже завжди поєднані. Вони можуть бути вогнепальними, колото-різаними, а також ятрогенними. Розрізняють такі відкриті пошкодження сечоводів:

1. непроникаючі, при яких пошкоджується лише м'язова оболонка, а слизова ціла;
2. пристінкові, або неповні, коли травмується м'язова і слизова оболонка сечоводу;
3. повні розриви з розходженням кінців сечоводу.

Непроникаючі пошкодження сечоводу виявляють випадково при операціях з приводу поранення нирок чи органів черевної порожнини.

Клінічна картина відкритих пошкоджень сечоводу

Клінічна картина відкритих пошкоджень сечоводу різноманітна. В ній переважають симптоми ураження органів черевної порожнини. Під час лапаротомії в заочеревинному просторі можна виявити інфільтрат із сечі й крові (травмується передусім сім'яна вена). У таких випадках намагаються відновити сечовід чи обмежуються дренуванням, щоб запобігти виникненню сечових затіків.

Якщо пошкодження сечоводу вчасно не ліквідувати, згодом утворюється сечова нориця. Виділення сечі з раневого каналу звичайно спостерігається на 6-12 добу. Пояснюється це тим, що раневий канал має звивини. При повному розриві сечоводу нориця не закривається, при частковому – періодично закривається. Навіть в найсприятливіших умовах нирка гине внаслідок утворення звуження просвіту (стриктури) сечоводу, а також висхідного пієлонефриту.

Діагноз відкритих пошкоджень сечоводу

Діагноз відкритих пошкоджень сечоводу встановлюють за допомогою екскреторної урографії, хромоцистоскопії, ретроградної уретеропієлографії, фістулографії, комп'ютерної томографії з внутрішньовенним уведенням контрастного препарату. При сліпих пораненнях виявити стороннє тіло дозволяє оглядова рентгенографія.

При пораненні сечоводу на невеликій ділянці можна обмежитися встановленням стента з дренуванням сечових затіків, при великих сечових затіках і важкому стані хворого дренують затіки і накладають уретеро- або нефростому, або пересаджують сечовід у шкіру. Надалі виконують реконструктивну операцію.

Лікування відкритих пошкоджень сечоводу

При травмах сечоводу в проксимальному відділі виконують первинну хірургічну обробку ран й уретероуретероанастомоз, уретеропієлоанастомоз або аутотрансплантацію нирки, при травмі сечоводу в середній третині - уретероуретероанастомоз. При пораненні дистального відділу сечоводу виконують пересадку пошкодженого сечоводу в шкіру, сечовий міхур чи кишку, краще використовувати пересадку сечоводу в сечовий міхур - уретеронеоцистоанастомоз. При великому ушкодженні дистального відділу сечоводу виконують непряму уретеронеоцистостомію з використанням шматка із сечового міхура або пересадку сечоводу в стінку кишки, часткове або неповне заміщення сечоводу кишкою.

Вибір методу пластичної операції має бути строго індивідуальним. При сечовій інфільтрації пластика сечоводу неефективна.

Протипоказанням до реконструктивних відбудовних операцій при травмі сечоводу є загальний важкий стан хворого і значна сечова інфільтрація.

Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає в підвищенні якості надання допомоги хворим на травми сечоводів та забезпеченні її доступності.