Травма сечового міхура: протокол надання медичної допомоги, 3 частина (закрите ізольоване внутрішньоочеревинне пошкодження сечового міхура)

Вимоги до протоколу ведення хворих на закрите ізольоване внутрішньоочеревинне пошкодження сечового міхура

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на закрите, ізольоване, внутрішньоочеревинне пошкодження сечового міхура.

2. Ознаки і критерії закритого ізольованого внутрішньоочеревинного пошкодження сечового міхура

У разі внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура найбільш раннім симптомом є біль, який спочатку локалізується в лобковій ділянці, а потім поширюється по всьому животу. Швидко наростають явища перитоніту. Перкуторно визначається тупість без чітких меж, яка поширюється в пахвинних ділянках чи промежині, нерідко – набряк калитки (у жінок – статевих губ).

До симптомів внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура нале-жить відсутність сечовипускання при частих несправжніх позивах до нього. У таких хворих сеча надходить у черевну порожнину через дефект у стінці сечо-вого міхура. Інколи акт сечовипускання зберігається завдяки тампонаді дефекту стінки сечового міхура петлею кишки чи сальником. У таких випадках сеча забарвлена кров’ю. У зв’язку з накопиченням рідини в черевній порожнині відзначаються здуття живота (метеоризм), притуплення перкуторного звуку в пологих ділянках черевної порожнини, над лобком.

Діагностика грунтується на підставі даних анамнезу, клінічних проявів і результатів інструментального та рентгенологічного досліджень.

Одним із діагностичних методів є катетерізація сечового міхура. При цьому сеча через катетер не виділяється, або виходить слабким струменем, має домішки крові. Коли катетер ненавмисно проводять через дефект стінки сечового міхура в черевну порожнину, може виділитись велика кількість рідини, яка містить до 10% білка і більше.

Ретроградна цистографія дозволяє диференціювати внутрішньоочеревинний і позаочеревинний розрив сечового міхура, виявити розташування сечових запливів і місце розриву. Ознакою внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура є накопичення рентгеноконтрастної речовини в черевній порожнині, головним чином у одному із бічних каналів у вигляді смуги з випуклим зовнішнім і фестончатим внутрішним контурами, у вигляді суцільної маси над сечовим міхуром чи в міхурово-прямокишковій ямці.

Якщо провести катетер через сечівник не вдається, необхідно виконати екскреторну (інфузійну) урографію та низхідну цистографію.

Внутрішньоочеревинний розрив сечового міхура часто клінічно нагадує закрите пошкодження органів черевної порожнини (печінки, селезінки, кишок, судин брижі). Спостерігаються інтенсівний біль у животі, ознаки внутрішньої кровотечі, позитивний симптом подразнення очеревини. Діагноз встановлюють після виконання уретроцистографії. Крім того, при пошкодженні органів черевної порожнини немає розладів сечовипускання і гематурії.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надава-тись в стаціонарних умовах лікувально-профілактичних закладів загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів на закрите, ізольоване позаочеревинне пошкодження сечового міхура.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
   • загальний аналіз крові;
   • загальний аналіз сечі;
   • цукор крові;
   • рівень креатиніну сироватки крові;
   • група крові та Rh фактор;
   • ЕКГ;
   • консультація хірурга;
   • пункція черевної порожнини;
   • катетеризація сечового міхура (проба Зельдовича);
   • ретроградна цистографія;
   • УЗД нирок, сечового міхура, органів черевної порожнини;
   • оглядова та екскреторна урографія.

Обстеження виконують терміново при надходженні до станару:

Постраждалі з ізольованим, внутрішньоочеревинним розривом сечового міхура потребують негайного хірургічного втручання яке передбачає лапа-ротомію, санацію черевної порожнини, ревізію органів черевної порожнини; визначення ділянки пошкодження; ушивання рани сечового міхура і дрену-вання його шляхом епіцистостомії; дренування черевної порожнини.

У післяопераційному періоді проводиться знеболююча, гемостатична, антибактеріальна терапія. Проводиться контроль загального аналіза крові, печінково-нирковиго комплексу до стабілізації стану хворого.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
   • лапароскопія (при підозрі на пошкодження внутрішних органів);
   • цистоскопія (переважно у жінок);
   • бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

Обстеження:

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування
   • відсутність або незначна кількість сечі;
   • велика кількість сечі, що значно більша максимальної ємкості сечового міхура;
   • сеча з домішком крові;
   • невідповідність об’єму введеної і виведеної рідини по катетеру (пози-тивний симптом Зельдовича).
   • перитоніт;
   • внутрішня кровотеча;
   • гострий пієлонефрит;
   • уросепсис;
   • нагноєння післяопераційної рані;
   • камені сечового міхура.

Наявність скарг на больові відчуття, які виникли в лобковій ділянці з подальшим поширенням по всьому животу, тяжкий загальний стан, частий пульс, здуття живота, накопичення рідини в черевній порожнині, відсутність сечо-випускання при частих несправжніх потягах до нього свідчать про можливе пошкодження сечового міхура. Діагноз підтверджують на підставі результатів інструментального та рентгенологічного дослідження, ультра-звукового дослідження та лапароскопії.

Про ушкодження сечового міхура свідчать слідуючі ознаки, виявлені при катетеризації сечового міхура:

Для виявлення вільної рідини (крові, сечі) у черевній порожнині використовують ультразвукове дослідження, лапараскопію, діагностичний лапароцентез.

Найбільш інформативним діагностичним методом є ретроградна цистографія, котра дозволяє виявити порушення цілості сечового міхура. Виконання висхідної цистографії бажано поєднати з пробою Зельдовича.

Ознакою внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура є накопичення рентгеноконтрастної речовини у черевній порожнині.

У разі внутрішньоочеревинного розриву потрібне негайне оперативне втручання. Виконують широку лапаротомію. Видаляють вільну рідину із черевної порожнини. Місце розриву ушивають дворядними кетгутовими швами, не захоплюючи слизової оболонки. Операцію закінчують накладанням надлобкового сечоміхурового дренажу. Дренують та ушивають черевну порожнину.

У післяопераційному періоді хворим проводять знеболюючу гемостатичну, антибактеріальну терапію (спочатку призначаються препарати широкого спектру дії, а потім за даними бактеріологічного дослідження сечі), метилурацил по 0,5 г тричі на день.

Можливі ускладнення закритих травм сечового міхура:

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Результати лікування внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура визначаються ранньою діагностикою і своєчасним хірургічним втручанням. Своєчасне хірургічне лікування дозволяє отримати добрі віддалені результати.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об'єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з шоком, проведення гемостатичної терапії, зупинка кровотечі. Необхідна консультація спеціаліста-уролога для вирішення тактики лікування, проведення операції і, при необхідності, переведення у профільне урологічне відділення.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження патологічного процесу у сечовому міхурі не визначається. Уродинаміка верхніх і нижніх сечових шляхів не порушена.

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому з закритим ізольованим внутрішньоочеревинним розривом сечового міхура

У разі виникнення ускладнень хворі потребують їх консервативного лікування, а в деяких випадках оперативного втручання.

Хворий потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці на протязі 1-го року, 2 рази на рік на протязі 2-го року, 1 раз на рік на протязі 3-го року в обсязі: огляд урологом; загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів; визначення рівня креатиніну плазми крові; УЗД нирок та сечового міхура.

Критерії зняття з диспансерного обліку: задовільна функція травмованного сечового міхура, відсутність пізніх ускладнень (хронічний пієлонефрит, хронічний цистит, камені сечового міхура, уретерогідронефроз, ниркова недостатність).

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу «Травма сечового міхура»

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги «Травма сечового міхура»

Пацієнт_________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові) отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування закритого, ізольованого, внутрішньоочеревинного пошкодження сечо-вого міхура, отримав інформацію про причини виникнених пошкод-жень, мету проведення лікування

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги «Травма сечового міхура».

Хворого сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги «Травма сечового міхура» і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар _______________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові) „____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги «Травма сечового міхура» , про що підписався власноручно __________________________________________, (підпис пацієнта) що засвідчують присутні при бесіді _____________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка) ____________________________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка) „____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини
    1. Етіологія закритої, ізольованої травми сечового міхура: причиною закритого пошкодження сечового міхура в більшості випадків є транспортна травма, рідше здавлення або падіння постраждалого. У механізмі виникнення пошкодження має значення як характер і сила травмуючого агента, так і ступінь заповнення сечового міхура сечею.
    2. При внутрішньоочеревинних розривах сеча надходить у черевну порожнину через дефект у стінці сечового міхура, що призводить до виникнення перитоніту.
    3. Метод лікування оперативний (ушивання ділянки розриву, дренування сечового міхура шляхом епіцистостомії, дренування черевної порожнини).
    4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: розвинення перитоніту → виникнення загрози життю.
    5. Можливі ускладнення після прогресування розвитку перитоніту; виникнення циститу, цистопієлонефриту; нагноєння післяопераційної рани; пневмонія; тромбоемболія, виникнення уретерогідронефрозу.
14. Правила зміни вимог до виконання протоколу «Травма сечового міхура»

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку посттравматичних ускладнень при пошкодженні сечового міхура.

15. Вартісні характеристики протоколу «Травма сечового міхура»

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим з закритим ізольованим внутрішньоочеревинним пошкодженням сечового міхура