Травма сечового міхура: протокол надання медичної допомоги, 1 частина (вступна частина)

Вступна частина: розробники, мета, завдання розробки і впровадження протоколу надання медичної допомоги при травмі сечового міхура та сфера застосування протоколу, загальні відомості про пошкодження сечового міхура

Розробники протоколу:

Член-кореспондент АМН України, доктор мед. наук, професор, завідувач кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-41-83 О.В. Люлько

Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-65-63 В.П. Стусь

Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-65-73 Ю.І.Удовицький

Кандидат мед. наук, асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-85-84 Р.М. Молчанов

Асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-85-84 С.О. Павлюк

Зав. урологічним відділенням №1 обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова, м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл. 14, тел. (0562) 46-43-73 Е.О. Світличний

Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих на травму сечового міхура.

Завдання розробки і впровадження протоколу надання медичної допомоги хворим з травмами сечового міхура:

• Введення сучасної системи діагностики травми сечового міхура з урахуванням виду пошкодження;
• Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань та протипоказань до оперативного лікування;
• Підвищення якості життя хворих на травми сечового міхура;
• Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на травми сечового міхура в залежності від результатів оперативного лікування.

Сфера застосування протоколу лікування хворих на травми сечового міхура: спеціалізовані урологічні відділення міських, обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Травми сечового міхура (пошкодження сечового міхура): загальні відомості

Пошкодження сечового міхура розподіляють на закриті й відкриті, ізольовані та поєднані, внутрішньоочеревинні, позаочеревинні та змішані.

Закриті пошкодження сечового міхура

У механізмі виникнення закритих пошкоджень сечового міхура певну роль відіграє не лише характер травми, а й умови, які їй сприяють. Причиною внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура є підвищення гідростатичного тиску, яке спостерігається при переповненому сечовому міхурі. У цьому випадку велике значення під час травми має не стільки сила удару, скільки швидкість і раптовість травмування, ступінь наповнення сечового міхура. Зсередини сечовий міхур може пошкоджуватись під час грубого або форсованого введення різних інструментів – металевого катетера, бужа, цистоскопа та ін. У разі перелому кісток таза розрив сечового міхура може спричинитись їх уламками.

Розрізняють забиті місця і неповні розриви стінки сечового міхура, при яких сеча не проникає за його межі, і повні розриви - із затьоком сечі в навколишні тканини і черевну порожнину. У місці травми стінки сечового міхура утворюються підслизові або внутрішньостінні крововиливи, що іноді деформують форму органа. Гематоми у більшості випадків розсмоктуються. При неповному розриві пошкоджується лише частина шарів стінки міхура. Залежно від того, які шари стінки сечового міхура пошкоджені, розрізняють зовнішні і внутрішні розриви. Неповні розриви можуть перетворитись у повні. Найчастіше виникає один розрив, але буває їх два і більше. Величина дефекту різна – від дрібного до масивних пошкоджень.

При внутрішніх розривах сечового міхура кров проникає в порожнину сечового міхура, інтенсивність гематурії залежить від характеру ушкоджених судин: венозне незабаром припиняється, артеріальне часто призводить до тампонади сечового міхура кров'яними згустками. При зовнішніх розривах кров виливається в навколоміхуровий простір, викликаючи деформацію і зміщення стінки міхура.

Повні позаочеревні розриви сечового міхура супроводжуються значною кровотечею в навколоміхурову клітковину з венозного сплетіння і у порожнину сечового міхура із судинної мережі шийки і сечоміхурового трикутника. Одночасно з кровотечею в паравезикальні тканини надходить сеча, що призводить до їхньої інфільтрації. Урогематома, яка утворилась, деформує і зміщує сечовий міхур. Кровотечі внутрішньоочеревинних розривів невеликі. Сеча, яка вилилась, частково всмоктується, викликаючи хімічне подразнення очеревини, що з часом викликає гнійний перитоніт.

Клінічна картина при закритій травмі сечового міхура

Клінічна картина при травмі сечового міхура багато в чому залежить від ступеня і характеру порушення цілості стінки сечового міхура.

При позаочеревинному розриві сечового міхура спостерігається біль у надлобковій ділянці, який посилюється при потягу до сечовипускання, особливо під час натужування. Біль поширюється в промежину, пряму кишку, статевий член.

Важливим симптомом розриву сечового міхура є розлади сечовипускання. При позаочеревинному розриві спостерігаються несправжні потяги до сечовипускання, які супроводжуються тенезмами та виділенням незначної кількості сечі, забарвленої кров'ю, або крові. Можлива затримка сечі. Під час перкусії над лобком виявляється тупість, що не має чіткої межі.

У разі внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура найбільш раннім симптомом є біль, який спочатку локалізується в лобковій ділянці, а потім поширюється по всьому животу. Швидко наростають явища перитоніту. Перкуторно визначається тупість без чітких меж, яка поширюється в пахвинну ділянку. З'являється припухлість тканин у лобковій та пахвинних ділянках чи промежині, нерідко – набряк калитки (у жінок – статевих губ).

При поєднаному пошкодженні сечового міхура та кісток таза хворий блідий, вкритий холодним потом. Відзначаються тахікардія, зниження артеріального тиску. Після приєднання інфекції розвиваються сечова флегмона, уросепсис.

До симптомів внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура належить відсутність сечовипускання при частих несправжніх потягах до нього. У таких хворих сеча надходить у черевну порожнину через дефект у стінці сечового міхура. Інколи акт сечовипускання зберігається завдяки тампонаді дефекту стінки сечового міхура петлею кишки чи сальником. У зв'язку з накопиченням рідини в черевній порожнині відзначаються здуття живота (метеоризм), притуплення перкуторного звуку в пологих ділянках черевної порожнини, над лобком.

Діагноз розриву сечового міхура

Діагноз розриву сечового міхура встановлюють на підставі даних анамнезу, клінічних проявів і результатів інструментального та рентгенологічного досліджень, ультразвукового дослідження та лапароскопії.

Одним із діагностичних методів є катетеризація сечового міхура. У разі позаочеревинного розриву сеча через катетер не проходить або виділяється слабим струменем, має домішки крові. При внутрішньоочеревинному розриві, коли катетер ненавмисно проводять через дефект стінки сечового міхура в черевну порожнину, може виділитись велика кількість рідини, яка містить до 10% білка і більше.

Ретроградна цистографія дозволяє диференціювати непроникаючі і проникаючі, внутрішньоочеревинні і позаочеревинні розриви сечового міхура, виявляти розташування сечових запливів і приблизне місце розриву. Обов'язковими являються: введення не менше 350 мл розчину контрастної речовини та виконання рентгенограм у боковій проекції і, особливо, після спорожнення сечового міхура від контрасту. Ознакою позаочеревинного розриву є накопичення рентгеноконтрастної речовини в навколоміхуровій клітковині, внутрішньоочеревинного – в черевній порожнині, головним чином у одному з бічних каналів у вигляді смуги з випуклим зовнішнім і фестончастим внутрішнім контурами, у вигляді суцільної маси над сечовим міхуром чи в міхуровопрямокишковій ямці. При відриві шийки сечового міхура на ретроградній уретрограмі спостерігається заплив рентгеноконтрастної речовини за межі контурів сечівника біля його внутрішнього отвору.

Якщо провести катетер через сечівник не вдається, треба виконати екскреторну (інфузійну) урографію та низхідну цистографію.

Диференціальна діагностика при закритих травмах сечового міхура

Позаочеревинний розрив сечового міхура слід диференціювати з пошкодженням заднього відділу сечівника. Ретроградна уретроцистографія дозволяє визначити локалізацію пошкодження.

Внутрішньоочеревинний розрив сечового міхура часто нагадує закрите пошкодження органів черевної порожнини (печінки, селезінки, кишок, судин брижі). Спостерігаються інтенсивний біль у животі, ознаки внутрішньої кровотечі, позитивний симптом подразнення очеревини. Діагноз встановлюють після виконання уретроцистографії. Крім того, при пошкодженні органів черевної порожнини немає розладів сечовипускання і гематурії.

Катетеризація сечового міхура, цистографія, ультразвукове дослідження і лапароскопія - найбільш прийнятні методи для своєчасної діагностики.

Лікування закритої травми сечового міхура

У разі повного закритого пошкодження сечового міхура потрібне негайне хірургічне втручання. При внутрішньоочеревинному розриві виконують широку лапаротомію, ревізію органів черевної порожнини, визначають ділянку пошкодження. Після операції на органах черевної порожнини (ушивання рани печінки, резекція кишки, ушивання стінки чи рани брижі тощо), якщо немає сечової інфільтрації, рану сечового міхура ушивають дворядними кетгутовими швами, не захоплюючи слизової оболонки. У сечовий міхур вводять катетер з двома ходами, через який його протягом 6-8 діб зрошують антисептичним розчином. При сечовій інфільтрації, а також поєднаних чи множинних пошкодженнях операцію закінчують накладанням надлобкового сечоміхурового дренажу – епіцистостомією.

У разі позаочеревинного повного розриву сечового міхура оголюють його надлобковим екстраперитонеальним доступом, ретельно оглядають (ревізують) і ушивають дефект дворядним кетгутовим швом. Обов'язково виконують дренування шляхом епіцистостомії. При множинних розривах передньої чи передньобічної стінки сечового міхура і відсутності сечової інфільтрації в навколоміхуровий простір додатково вводять дві і більше дренажних трубок. У інших випадках обов'язково дренують навколоміхурову клітковину через затульний отвір. При відриві шийки сечового міхура притягують її до сечівника за допомогою катетера з надувним балоном і з'єднують їх дворядним кетгутовим швом. Операцію завершують дренуванням передміхурової і тазової клітковини. Щоб запобігти утворенню сечових запливів, в усіх випадках позаочеревинного розриву сечового міхура навколоміхуровий простір дренують через затульний отвір чи сідничо-прямокишковий простір.

При відриві шийки сечового міхура від сечівника сеча утримується в сечовому міхурі завдяки скороченню його внутрішнього сфінктера, але періодично виникають позиви до сечовипускання і наступна порція сечі потрапляє в тканини. Оперативне втручання має забезпечити не лише відведення сечі, а й зв'язок між сечовим міхуром і сечівником. В іншому випадку осі сечового міхура і сечівника відхиляються одна від одної і відновити їх технічно складно. Найдоцільніше вводити в сечовий міхур через сечівник двоходовий катетер з надувним балончиком. За його допомогою шийка сечового міхура притискається до сечівника й утримується в правильному положенні.

Ятрогенні пошкодження сечового міхура

Ятрогенні пошкодження сечового міхура виникають під час гінекологічних операцій, видалення пахвинної грижі та заміни епіцистостомічного дренажа. При гінекологічних втручаннях пошкоджується дно чи задня стінка сечового міхура (при спайках). Звичайно пошкодження виявляють одразу і усувають під час операції.

При видаленні прямої пахвинної грижі або великої за розміром, коли частина сечового міхура міститься в калитці, він теж може пошкоджуватися. Тому, при будь-якій пахвинній грижі перед операцією треба переконатись, що не змістився сечовий міхур. При цій патології після сечовипускання під час натискання на грижу виділяється сеча. На цистограмі чітко виявляється зміщення сечового міхура.

У деяких випадках пошкоджується не сам сечовий міхур, а випинання його стінки (дивертикул), який розташований безпосередньо біля грижового мішка. Інколи хірург виявляє під час операції біля шийки грижового мішка кістоподібне утворення, розтинає його і пробує вилущити; при цьому з'являється сеча.

При пораненні сечового міхура треба ушити дефект і відвести сечу.

Відкриті пошкодження сечового міхура

За характером виникнення відкриті походження сечового міхура можуть бути вогнепальні, колото-різані й рвано-забиті. Особливо тяжкий перебіг мають рвано-забиті пошкодження, які спостерігаються при відкритому переломі кісток таза, супроводжуються розривом сечового міхура і часто ускладнюються остеомієлітом.

Залежно від пошкодження черевної стінки, виділяють внутрішньоочеревинні, позаочеревинні та змішані пошкодження сечового міхура. За видом пошкодження розподіляють на дотичні, наскрізні та сліпі. Відкриті пошкодження сечового міхура нерідко поєднуються з травмами інших органів.

Рановий канал при сучасних пораненнях майже не буває прямолінійним, а в зоні ранового каналу переважають некротичні і деструктивні зміни. Патологічні зміни при відкритих ушкодженнях на відміну від закритих проявляються більшою тяжкістю унаслідок великого ушкодження.

Клінічні прояви при відкритих травмах сечового міхура

Клінічні прояви колото-різаних та рвано-забитих ран такі ж, як і закритих пошкоджень. Різниця полягає лише в тому, що при широкій рані сеча може витікати назовні. Але такий симптом у перші години після травми спостерігається рідко. Основними ознаками відкритого пошкодження сечового міхура є порушення акту сечовипускання та гематурія.

Вогнепальні поранення сечового міхура у мирний час бувають дуже рідко. Найчастіше вони належать до поєднаних травм. Позаочеревинні поранення сечового міхура більш ніж у 50% випадків поєднуються з пошкодженням кісток таза. Одночасно може травмуватись пряма кишка та інщі органи черевної порожнини. Остеомієліт, що ускладнює вогнепальні пошкодження кісток таза, в умовах сечової інфільтрації набуває особливо тяжкого перебігу.

Клініка вогнепальних поранень сечового міхура тяжка. Часто спостерігається шок. Перебіг залежить від характеру ураження (внутрішньо- чи позаочеревинно), величини дефекту стінки сечового міхура, наявності поєднаних уражень. Сеча затікає не по міжфасціальних проміжках, як при закритих пошкодженнях сечового міхура, а в різних напрямках, оскільки є багато ранових ходів.

У діагностиці відкритих пошкоджень важливу роль відіграє рентгенологічне дослідження. На оглядовій урограмі іноді помітне стороннє тіло. Досить інформативна цистографія (висхідна чи низхідна), ультразвукове дослідження та лапароскопія.

Лікування хворих з відкритими пошкодженнями сечового міхура

Лікування хворих з відкритими пошкодженнями сечового міхура полягає в хірургічній обробці ран, лапаротомії, ушиванні дефекту стінки сечового міхура й забезпеченні відтоку сечі. При позаочеревинному розриві потрібне дренування сечових запливів, тазової клітковини через затульний отвір за Буяльським-Мак-Уортером чи Хольцовим.

До ранніх ускладнень відкритих пошкоджень сечового міхура належить поширений (розмитий) перитоніт, який спостерігається переважно при поєднаних пошкодженнях петель кишок та утворенні сечових флегмон тазової клітковини.

Пізні ускладнення відкритих пошкоджень сечового міхура - сечові флегмони, остеомієліт кісток таза, сечові нориці. Вони локалізуються звичайно на рівні ранового каналу в ділянці хірургічного втручання або там, де прорвалась чи була розітнута сечова флегмона. Нерідко формуванню сечових нориць сприяють гнійно-запальний процес у клітковині, невидалені сторонні тіла, кісткові відламки, остеомієліт. У таких випадках лікування може бути ефективним лише після усунення несприятливих чинників.

До рідкісних пізніх ускладнень сліпих поранень сечового міхура належать утворення каменів як наслідок відкладення солей на поверхні сторонніх тіл (уламка, кістки, кулі та інш.). Звичайно уламки кісток, кулі видаляють під час первинної обробки рани і огляду (ревізії) сечового міхура. Проте поранення його може бути непоміченим (невеликий рановий отвір, відсутність запливу сечі в черевну порожнину або в навколоміхурову клітковину) і виявляється лише після появи ознак циститу, а також за даними рентгенографії та цистографії. Інколи процес у сечовому міхурі розвивається при застряванні уламків у тазовій клітковині. При цьому виникає обмежений гнійний осередок, який зумовлює таку ж саму клінічну картину, як і гнійний парацистит. У процес втягується стінка сечового міхура, спостерігається її набрякання, з'являються біль і дизурія.

У лікуванні гнійно-септичних ускладнень широко використовують антибіотики відповідно до чутливості мікробактерій, імуностимулярів, переливання білкових розчинів, компонентів крові, фізіотерапевтичні методи.

Діагноз при відкритій травмі сечового міхура

Діагноз при відкритій травмі сечового міхура встановлюють на підставі результатів оглядової рентгенографії та цистографії і наявності деформованої тіні сечового міхура з вдавленням відповідно до місця проекції тіней уламків, ультразвукового дослідження.

Прогноз поранень сечового міхура визначається своєчасністю втручання. Раннє відведення сечі, дренування запливів, правильне і своєчасне опрацювання ушкоджених органів дозволяють значно знизити кількість важких ускладнень і летальності в цієї категорії ранених.