Пошкодження сечівника: протокол надання медичної допомоги, 3 частина (проникаючі пошкодження сечівника)

Вимоги до протоколу ведення хворих на закриті та ятрогенні проникаючі пошкодження сечівника

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на закрите та ятрогенне проникаюче пошкодження сечівника.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

Проникаючі пошкодження сечівника розподіляють на повні й неповні (часткові). Неповні можуть бути обмеженими як углиб, так і по довжині. Незалежно від ступеня пошкодження тканин травма сечівника завжди проявляється кровотечею (уретрорагією) та порушенням сечовипускання, яке частіше має перебіг, характерний для повної гострої затримки сечі. При неповному пошкодженні це зумовлюється спазмом м'язів стінки сечівника. Розриви і роздроблення стінки супроводжується сечовою інфільтрацією, утворенням урогематом, що призводять у подальшому до утворення абсцесів і флегмон. При переломах кісток таза затікання сечі відбувається так само, як і при позаочеревинному розриві сечового міхура (промежина, стегна, таз, заочеревиний та передочеревиний простір, калитка), при промежинних пошкодженнях – обмежується промежиною та калиткою.

Клінічні прояви проникаючих пошкоджень сечівника типові: травма, біль, уретрорагія, гостра затримка сечі, сечові запливи, гематома промежини й калитки.

При ятрогенному проникаючому пошкодженні сечівника є зв'язок з попереднім введенням катетеру, бужа чи цистоскопу. При цьому інструмент перфорує стінку сечівника і травмує прилеглі тканини. Виникає хибний хід, що супроводжується уретрорагією, приступом сечівникової (сечової) гарячки.

При проникаючому пораненні сечівника при уретрографії помітне затікання рентгеноконтрастної речовини в прилеглі тканини.

Для діагностики пошкоджень сечівника не слід застосовувати інструментальні методи дослідження (катетеризацію, уретроскопію), оскільки при цьому можна повторно травмувати тканини.

Діагноз закритого та ятрогенного проникаючого пошкодження сечівника встановлюють на підставі скарг хворого, результатів огляду, даних висхідної уретрографії в поєднанні з низхідною.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення міських, обласних лікарень, урологічні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України. Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика пошкодження сечівника та проведення адекватного лікування.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту
   • загальний аналіз крові;
   • загальний аналіз сечі;
   • цукор крові;
   • група крові і Rh фактор;
   • УЗД нирок, сечового міхура, внутрішніх органів;
   • висхідна уретрографія.

Обстеження:

Лікування. При переломах кісток таза з розривом сечівника хворі часто перебувають у стані шоку. Після виведення з нього негайно виконують операцію: забезпечують відведення сечі, щоб запобігти її затіканню і зменшити страждання хворого, і відновлюють сечівник. Якщо стан хворого дуже тяжкий, треба обмежитись відведенням сечі шляхом накладання надлобкової сечоміхурової фістули.

При ранній госпіталізації (протягом 6 год. з моменту травми), переломах кісток таза без зміщення, відсутності масивних урогематом доцільне накладання первинного шву (уретроуретроанастомоз), тобто ушивання сечівника після видалення пошкоджених країв розриву промежинним доступом. Після цього потрібні додаткові заходи щодо лікування переломів таза та профілактики пов'язаних з ними ускладнень.

У разі затікання сечі й ознаках інфікування, які спостерігаються при пізній госпіталізації, первинна пластика неможлива. Сечу відводять шляхом накладання надлобкової фістули сечового міхура з введенням в неї через надлобковий розтин двох синтетичних трубок для постійного зрошення сечового міхура антисептичним розчином. Дренують сечові запливи. Прохідність сечівника відновлюють після поліпшення загального стану хворого (через 3-6 місяців).

Якщо травмується не лише сечівник, а й пряма кишка, створюють двостовбурову фістулу сигмоподібної ободової кишки. При відриві сечівника від шийки сечового міхура, без зміщення останнього, можливо спробувати відновити прохідність сечівника на катетері №18-20 Ch. Катетер залишають на 3 тижні, а сечовий міхур дренують цистостомою. Відновну операцію виконують через деякий час.

При ятрогенному проникаючому пошкодженні сечівника слід виконати троакарну цистостомію та призначити антибактеріальні та протизапальні препарати.

Контрольні загальні аналізи крові та сечі виконуються раз на тиждень та при виписці із стаціонару.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

При підозрі на перелом кісток таза або розвитку запальних ускладнень травми сечівника необхідно виконати: оглядова рентгенографія кісток таза; оглядова та екскреторна урографія; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів; огляд хірурга та травматолога.

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров'я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.
   • оглянути хворого та зібрати анамнез (травма, біль, уретрорагія, гостра затримка сечі, сечові запливи, гематома промежини й калитки, попереднє введення катетеру, бужа чи цистоскопу);
   • загальний аналіз крові;
   • загальний аналіз сечі;
   • оглядова рентгенографія кісток тазу (наявність перелому кісток тазу);
   • УЗД нирок, сечового міхура, внутрішніх органів;
   • висхідна уретрографія (прохідність сечівника, наявність затікання рентгенконтрастної речовини в прилеглі тканини);
   • огляд хірурга та травматолога (наявність пошкодження кісток та інших органів).
   • екстрауретральні гематоми;
   • урогематоми;
   • абсцеси та флегмони клітковини;
   • гостра затримка сечі;
   • сечова нориця;
   • стриктура чи облітерація сечівника;
   • імпотенція;
   • уросепсис;
   • смерть пацієнта.

При зверненні хворого з підозрою на проникаюче пошкодження сечівника слід виконати:

По отриманних даних виставити діагноз: Закрите чи ятрогенне проникаючє пошкодження сечівника.

При наявності політравми спочатку треба вивести хворого з стану шоку. В подальшому виконують операцію (цистостомію, дренування навколоміхурового простору та гематом, при можливості відновлення сечівника).

Можливі ускладнення пошкодження сечівника:

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров'я, профілю відділень.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об'єм достатньої медичної допомоги становить: хворим з проникаючими пошкодженнями сечівника (виведення з шоку, накладення цистостоми, дренування гематом та сечових запливів). Накладання первинного шва сечівника слід виконувати хірургам, які володіють технікою цієї операції, та мають можливості для її виконання (інертний шовний матеріал 4/0). Сечівник відновлюють пізніше в спеціалізованих урологічних центрах.

В лікарнях, які мають спеціалізовані урологічні відділення та досвідченних урологів, може надавася повністю адекватна та своєчасна допомога хворим з всіма пошкодженнями сечівника (включаючи накладення первинного шва сечівника).

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відновлення сечопуску - після накладення первинного шва сечівника.

Покращення загального стану при важкій супутній політравмі, розсмоктування гематом малого тазу, ліквідація гострого запального процесу.

При своєчасному оперативному лікуванні з приводу ізольованого пошкодження сечівника, яке не ускладнилось утворенням гематоми і сечових запливів, прогноз для життя сприятливий, але не задовільний щодо повного видужання.

Одним із частих ускладнень травми сечівника є його звуження (стриктура), облітерація, нориці, імпотенція. Якщо не вдаватися до хірургічного втручання, можливий розвиток сепсису, що призводить до летального кінця.

9. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги хворому (в разі необхідності).

Якщо прохідність сечівника після травми не була відновлена, то пластичну операцію виконують через 3-6 місяців. Хворі з функціонуючою цистостомою повинні отримувати антибактеріальні, протизапальні препарати за даними посіву сечі. Сечовий міхур слід промивати розчинами антисептиків. В разі виникнення ускладнень: стриктура, облітерація, нориці - хворі потребують подальшого оперативного лікування.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Після оперативного втручання необхідно обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації виставляються індівідуально для кожного хворого враховуючи супутні пораження та особливості перебігу урологічної патології.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги "Пошкодження сечівника"

Пацієнт-______________________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові) отримав роз'яснення з приводу діагностики, протікання та лікування пошкодження сечівника, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги "Пошкодження сечівника".

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги "Пошкодження сечівника" і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові) "____"__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги " Пошкодження сечівника ", про що підписався власноручно __________________________________________, (підпис пацієнта) що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові, підпис свідка) __________________________________________________________________ (Прізвище, ім'я, по батькові, підпис свідка) "____"__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини
    1. Пошкодження сечівника – порушення анатомічної цілосності сечовипускного каналу у разі дії травмуючого агенту. Закриті та ятрогенні проникаючі пошкодження сечівника – гостра патологія, яка потребує спеціальної допомоги в стаціонарних умовах.
    2. При встановленому діагнозі закрите чи ятрогенне непроникаюче пошкодження сечівника лікувальна тактика полягає у виведенні з шоку та проведенні оперативного лікування (цистостомія, дренування гематом та сечових запливів, при можливості накладання первинного шву). Обсяг медичної допомоги та необхідне лікування визначає уролог чи хірург (при відсутності уролога).
    3. Можливі наслідки відмови від оперативного лікування: шок, кровотеча, урогематоми, абсцеси та флегмони клітковини, уросепсис, смерть.
    4. Можливі ускладнення оперативного втручання:
       • нагноєння післяопераційної рани;
       • абсцеси та флегмони клітковини;
       • гострий цистопієлонефрит;
       • уросепсис;
       • сечова нориця;
       • стриктура та облітерація сечівника;
       • імпотенція;
       • пневмонія;
       • тромбоемболія;
       • порушення мозкового кровообігу;
       • порушення коронарного кровообігу і т.д.
14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку пошкоджень сечівника.

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на закриті та ятрогенні проникаючі пошкодження сечівника.