вход на сайт

Войти Зарегистрироваться

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»

Выбор направления медицины

Информационный блок

Новое на портале

Размер текста
Aa Aa Aa

Клиническая картина диабетической нефропатии

Редакция (добавил(а) 9 ноября 2010 в 17:40)
Добавить статью Распечатать

Статья из монографии "Сахарный диабет: от ребёнка до взрослого".

Стадии развития и естественное течение диабетической нефропатии более детально изучены при сахарном диабете 1-го типа, что связано, вероятно, с тем, что инсулинозависимый тип сахарного диабета (СД) имеет более точную дату своего дебюта.

В последние годы, по мере совершенствования методик исследования функционального состояния почек, а также расширения возможностей анализа морфологических изменений почечной ткани на светооптическом и ультраструктурном уровнях, изменились и представления о механизмах формирования диабетической нефропатии и стадиях ее развития.

Было предложено дополнительно выделить «доклиническую» (скрытую) стадию диабетической нефропатии (ДН), при которой отсутствуют клинические симптомы осложнения и выявляются только функциональные почечные нарушения. Последовательность развития изменений в почках и стадии диабетической нефропатии представлены в табл. 6.6.

Стадии ДН

Основные характеристики

Время от начала развития СД

I – стадия гиперфункции почек

Гиперфильтрация – увеличение СКФ, гиперперфузия – увеличение почечного кровотока, гипертрофия почек, нормоальбуминурия (< 30 мг в сутки)

Дебют СД

II – стадия начальных структурных изменений в почках

Утолщение базальной мембраны клубочков, расширение мезангия, гиперфильтрация, нормоальбуминурия ( < 30 мг в сутки )

> 2 лет

III – стадия начальной ДН

Микроальбуминурия (от 30 мг до 300 мг в сутки), нормальная или умеренно повышенная СКФ, нестойкое повышение АД

> 5 лет

IV – стадия выраженной ДН

Протеинурия (более 500 мг/сут), АГ, снижение СКФ; склероз 50-70 % клубочков

> 10-15 лет

V – стадия уремии

СКФ < 10 мл/мин, тотальный гломерулосклероз, АГ, нарушение азотвыделительной функции почек (увеличение креатинина, мочевины), симптомы интоксикации

> 15-20 лет

Стадия фильтрации почек характеризуется появлением первых функциональных нарушений в работе почек, которые клинически никак не проявляются. Экскреция белка с мочой в норме, отечного синдрома нет, системное артериальное давление (АД) также остается в пределах нормальных значений. Однако при детальном изучении функционального состояния почек можно выявить начальные изменения. Самые ранние функциональные нарушения работы почек при сахарном диабете обнаруживаются уже в дебюте заболевания. Эти изменения характеризуются развитием гиперфильтрации и гиперперфузии.

Установлено, что у больных сахарным диабетом 1-го типа в первые недели месяцы после появления гипергликемии скорость клубочковой фильтрации (СКФ) повышается на 20-40% по сравнению с нормой.

Повышение скорости клубочковой фильтрации в дебюте диабета, безусловно, связано с реакцией почек на стойкую гипергликемию. При этом, чем выше уровень глюкозы крови, тем выше скорость клубочковой фильтрации.

Однако прямая зависимость между гликемией и скоростью клубочковой фильтрации сохраняется только при умеренно высоких значениях сахара крови (до 13-14 ммоль/л); при более высоком уровне гликемии скорость клубочковой фильтрации начинает линейно снижаться. Поэтому нередко при выраженной декомпенсации СД с явлениями кетоацидоза обнаруживаются низкие значения скорости клубочковой фильтрации и даже повышается креатинин сыворотки крови. Хорошая компенсация углеводного обмена приводит к нормализации скорости клубочковой фильтрации.

В то же время позднее начало инсулинотерапии у больных СД 1 (спустя несколько месяцев от его дебюта) уже необратимо отражается на увеличенном объеме почек и скорости клубочковой фильтрации. Примерно у 25% больных сахарным диабетом 1-го типа (СД 1) даже идеальная компенсация СД сопровождается лишь незначительным снижением скорости клубочковой фильтрации, длительно оставаясь на высоком уровне вплоть до появления протеинурии. Именно эта когорта больных относится к группе высокого риска в отношении будущего развития клинической стадии диабетической нефропатии. Следовательно, длительная гипергликемия приводит к необратимым изменениям размера и функций почек.

Стадия начальных структурных изменений относится к бессимптомным (латентным) стадиям диабетической нефропатии. Экскреция белка с мочой и уровень артериального давления (АД) по-прежнему остаются в пределах нормы; скорость клубочковой фильтрации и почечный кровоток повышены, как и на первой стадии диабетической нефропатии. Однако, постепенно, вследствие тех патологических механизмов, которые были запущены воздействием гипергликемии, почечная ткань начинает претерпевать первые структурные изменения. Эти изменения характеризуются утолщением базальных мембран капилляров клубочков и увеличением объема мезангиального матрикса.

Стадия начальной диабетической нефропатии − последняя в ряду латентных стадий диабетической нефропатии. Как и предыдущие стадии, она характеризуется высокой скоростью клубочковой фильтрации и почечного кровотока, отсутствием белка в общеклинических рутинных анализах мочи, нормальным или чуть повышенным уровнем АД. Однако именно эта стадия является решающей в судьбе больного сахарным диабетом, так как решается вопрос, разовьется или нет клиническая стадия диабетической нефропатии, будет ли нефропатия прогрессировать и дальше до своей терминальной стадии или это прогрессирование будет остановлено.

Кардинальная черта этой стадии – появление микроальбуминурии. Микроальбуминурией называют состояние, которое характеризуется повышенной экскрецией с мочой альбумина (в пределах 30-300 мг/сут. или 20-200 мкг/мин.). При сахарном диабете 1-го типа микроальбуминурия (МАУ) появляется обычно не ранее, чем через 3-5 лет от начала заболевания.

Повышенная экскреция альбумина с мочой является предвестником развития клинически выраженной диабетической нефропатии, и появление ее ассоциируется с 20-кратным возрастанием риска прогрессирования поражения почек. Если у больного сахарным диабетом выявляется микроальбуминурия, то при отсутствии должного лечения существует высокая вероятность того, что в дальнейшем показатель экскреции альбумина с мочой будет постоянно повышаться (≈ 15% в год), что приведет к появлению протеинурии через 8-10 лет.

Установлено, что при появлении микроальбуминурии начинается постепенное повышение уровня АД (≈ 3% в год), не всегда улавливаемое одноразовыми измерениями. Поскольку на стадии микроальбуминурии (МАУ) фильтрационная функция почек не нарушена, даже напротив повышена, то в этой связи трудно объяснить артериальную гипертензию (АГ) почечными нарушениями. Повышенное артериальное давление (АД) можно рассматривать как один из факторов поражения почек или наоборот – повышение АД и увеличенная экскреция альбумина с мочой могут быть сочетанными проявлениями общего процесса, ответственного за развитие диабетической нефропатии.

Состояния, ассоциированные с наличием микроальбуминурии:

  • плохой контроль глюкозы в крови;
  • повышенное АД;
  • атерогенный липидный профиль;
  • ИР тканей;
  • повышенная выявляемость:
  • ретинопатии;
  • нейропатии;
  • поражения периферических сосудов;
  • левожелудочковой гипертрофии;
  • клинически не выявляемой ишемической болезни сердца.

Стойкая компенсация углеводного обмена, а также применение препаратов, нормализующих почечную гемодинамику и биохимический состав базальных мембран клубочков почек, могут остановить патологический процесс в почках на стадии микроальбуминурии.

Именно поэтому так важно своевременно диагностировать раннюю доклиническую стадию ДН и предпринять все возможные профилактические меры для предупреждения ее дальнейшего прогрессирования.

Стадия выраженной диабетической нефропатии. Появление постоянной протеинурии, выявляемой в общеклинических анализах мочи, свидетельствует о наступлении развернутой стадии диабетической нефропатии. При этом экскреция альбумина с мочой превышает 300 мг/сут., а экскреция белка в рутинных исследованиях превышает 0,5 г/сут. С момента появления протеинурии у больных начинается неуклонное снижение скорости клубочковой фильтрации со скоростью от 0,1 до 2,4 мл/мин. в мес., что приводит к развитию терминальной почечной недостаточности, в среднем, через 5-7 лет от момента появления протеинурии.

Увеличение протеинурии до 3,5 г/сут. и более может привести к развитию классического нефротического синдрома. Протеинурическая стадия диабетической нефропатии характеризуется быстрым ростом уровня АД. У 80-90% больных с момента проявления протеинурии уровень АД в среднем повышается на 7% в год.

J. A. Breyer и соавт. (1996) предположили, что факторами, ускоряющими развитие хронической почечной недостаточности у больных диабетом, являются:

  • дебют диабета в пубертатном возрасте;
  • наследственная отягощенность по сахарному диабету;
  • артериальная гипертензия (АГ);
  • высокая протеинурия;
  • гиперлипидемия;
  • наличие отечного синдрома;
  • низкий гематокрит.

Протеинурическая стадия диабетической нефропатии характеризуется нарастанием тяжести и других микро- и макрососудистых осложнений СД.

Частота ретинопатии у больных с протеинурией достигает почти 100%. Столь содружественное прогрессирование диабетической нефропатии и ретинопатии позволило клиницистам выделить симптомокомплекс, названный «почечно-ретинальный синдром». На стадии протеинурии интенсивно прогрессирует диабетическая нефропатия, быстро развивается сердечно-сосудистая патология. На вопрос об обратимости функциональных и структурных изменений почек на этой стадии диабетической нефропатии всеми исследователями дается однозначный ответ – протеинурическая стадия необратима.

Установлено, что к моменту появления протеинурии уже 50% клубочков почек склерозировано и не функционирует. Эти морфологические изменения не подвергаются обратному развитию, возможно лишь только замедлить прогрессирование диабетической нефропатии до стадии почечной недостаточности.

Стадия уремии. На этой стадии фильтрационная функция почек продолжает неуклонно снижаться, приводя к нарастанию концентрации в крови токсических азотистых шлаков. Биохимическими маркерами сниженной СКФ являются повышение креатинина и мочевины сыворотки крови, гиперкалиемия и гиперфосфатемия. Суммарная характеристика этой стадии представлена в табл. 6.7.

Клинико-лабораторные обследования

Специальные методы обследования

Структура почечной ткани

Протеинурия у 100 % больных
Ретинопатия у 100 % больных
Потеря зрения у 30-40 % больных
Периферическая и автономная полинейропатия у 100 % больных
↑ АД у 90-100 % больных
Дислипидемия у 80-100 % больных
Анемия
Ренальная остеодистрофия

↓ СКФ
↓ Почечный кровоток
Размер почек в норме
Альбуминурия > 300 мг/сут
↑ Креатинин, мочевина крови
Гиперкалиемия
Гиперфосфатемия
Гипокальциемия

Склероз > 80 % клубочков
Артериологиалиноз
Тубулоинтерстициалный фиброз

Через 3-4 года после появления хронической почечной недостаточности развивается ее терминальная стадия.

Особенностью течения хронической почечной недостаточности при сахарном диабете является то, что больные погибают при гораздо более низких показателях азотемии. Поэтому у таких больных целесообразно начинать лечение программным диализом при уровне креатинина 300 ммоль/л.

Нефросклеротическая стадия характеризуется тяжелой гипопротеинемией, гиперлипидемией, анемией, лейкоцитозом, изогипостеурией (в терминальной фазе – олигурией и анурией).

При прогрессировании хронической почечной недостаточности может развиться феномен Дана-Заброды – видимое улучшение течения сахарного диабета, заключающееся в уменьшении гипергликемии и глюкозурии, главным образом, в связи с понижением активности инсулиназы и замедлением выведения почками инсулина.

Из монографии «Сахарный диабет: от ребенка до взрослого»

Сенаторова А.С., Караченцев Ю.И., Кравчун Н.А., Казаков А.В., Рига Е.А., Макеева Н.И., Чайченко Т.В.
ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины»
Харьковский национальный медицинский университет
Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины

Правовая информация: htts://medstrana.com.ua/page/lawinfo/

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»