вход на сайт

Войти Зарегистрироваться

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»

Выбор направления медицины

Информационный блок

Новое на портале

Размер текста
Aa Aa Aa

Клинико-патогенетические сопоставления при сахарном диабете 2-го типа

Редакция (добавил(а) 11 ноября 2010 в 11:05)
Добавить статью Распечатать

Статья из монографии "Сахарный диабет: от ребёнка до взрослого".

Сахарный диабет 2-го типа (СД 2) – заболевание от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью или без нее.

На долю сахарного диабета 2-го типа приходится около 90% всех случаев заболевания диабетом.

Несмотря на четкий наследственный характер сахарного диабета 2-го типа (СД 2), до сих пор не удалось установить его связь с какими-либо конкретными генетическими маркерами, гаплотипами системы HLA, что, по-видимому, обусловлено именно полигенностью наследования. При этом также имеются отдельные данные об аутосомно-доминантном типе наследования. Одной из последних гипотез возникновения сахарного диабета 2-го типа является теория «thrifty gene» («бережливых генов»), согласно которой человек запрограммирован на эпизоды голода.

В периоды изобилия (при сидячем образе жизни и высококалорийном питании) эти гены ответственны за избыточное накопление жировой ткани (эффект «бережливости»), ведущее к инсулинорезистентности (ИР). Следует думать, что детерминированность, как и в случае с сахарным диабетом 1-го типа (СД 1), реализуется исключительно в результате воздействия триггерных факторов. К таким триггерам можно отнести переедание, гиподинамию, внутриутробные и постнатальные влияния на клетки поджелудочной железы различного характера.

Недавние исследования продемонстрировали, что плохое питание плода внутриутробно может являться причиной ухудшения β-клеточной формации, провоцирующей диабет в более позднем возрасте. Именно поэтому низкая масса при рождении с последующим плохим набором массы при адекватном вскармливании в течение первого года жизни может являться плохим прогностическим признаком в плане формирования сахарного диабета.

В отличие от сахарного диабета 1-го типа пациенты с сахарным диабетом 2-го типа имеют сохраненную β-клеточную функцию с нормальной или избыточной секрецией инсулина, сопровождающейся гипергликемией. Однако доказанным является тот факт, что даже сахарный диабет 2-го типа не может существовать без поражения островковых клеток. Так, естественная потеря массы β-клеток составляет около 1% в год, тогда как у лиц с СД 2 – около 7%.

Для сахарного диабета 2-го типа характерны определенные особенности:

  • Относительная гиперглюкагонемия, несмотря на тощаковую гипергликемию.
  • Возрастание уровней глюкозы плазмы после перорального введения глюкозы не уменьшает концентрацию иммунореактивного глюкагона плазмы.
  • Избыточный ответ α-клеток на аминокислоты (аргинин, аланин).
  • Инсулин, даже в фармакологических дозах, не изменяет аномального ответа α-клеток на аминокислоты.
  • Общий объем островковой ткани в поджелудочной железе заметно увеличен.
  • Увеличение общего объема островковой ткани происходит за счет увеличения в островках инсулинпродуцирующих β-клеток.
  • Базальная секреция инсулина нормальная или избыточная.
  • В ответ на нагрузку глюкозой ранняя фаза инсулиновой продукции повышена, а поздняя либо нормальна, либо также избыточна.
  • Общая секреция инсулина в позднюю фазу является недостаточной в расчете на единицу прироста концентрации инсулиногенных субстратов.
  • За счет выраженной гиперплазии β-клеток уменьшается количество Δ-клеток, приводящее к снижению секреции соматостатина настолько, что последний не может оказывать адекватного тормозного паракринного влияния на глюкагонпродуцирующие α-клетки.
  • Нередко встречается амилиновый амилоидоз и фиброз островков.

Проспективное исследование UKPDS (UK prospective Diabetes Study) позволило проанализировать прогрессирование сахарного диабета 2-го типа в течение 10 лет и установило, что к моменту клинического дебюта СД 2 только 50-60% от всей массы β-клеток поджелудочной железы продолжают активно секретировать инсулин. В связи с этим возникает предположение, что метаболические нарушения, ведущие к развитию сахарного диабета 2-го типа, реально развиваются задолго до клинического дебюта диабета. При этом за 5-6 лет до манифестации диабета (при снижении функциональной способности β-клеток до 75%) можно диагностировать предстадию сахарного диабета – нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ).

Воздействие триггерных факторов провоцирует генетически детерминированную инсулинорезистентность, которая не может быть компенсирована за счет высокой чувствительности гиперплазированных β-клеток вследствие их десенсибилизации к глюкозе.

Способность клеток реагировать на повышенные концентрации глюкозы теряется постепенно (рис. 3.1).

Естественное течение сахарного диабета 2-го типа  (по данным IDF, 2008)

<Рис. 3.1. Естественное течение сахарного диабета 2-го типа (по данным IDF, 2008)

Гиперинсулинемия уменьшает число рецепторов на клетках-мишенях. В результате возникает относительный дефицит инсулина, маркером которого является нарушение толерантности к глюкозе со снижением ее утилизации в тканях. При этом происходит компенсаторная активация гликогенолиза и глюконеогенеза в печени, что приводит к дополнительной продукции глюкозы с гипергликемией.

На этом этапе развиваются клинические проявления сахарного диабета. Последовательность развития заболевания четко отражена в трехфазной картине течения сахарного диабета 2-го типа, предложенной Дж. Фостером (1994), включающей следующие периоды:

  • Стадия начальной инсулинорезистентности и компенсации.
  • Стадия выраженной инсулинорезистентности и относительной инсулиновой недостаточности; интолерантность к глюкозе.
  • Стадия снижения инсулиновой секреции и явного диабета.

Таким образом, гипергликемия при сахарном диабете 2-го типа формируется и прогрессирует вследствие следующих основных механизмов (рис. 3.2):

  •  
    • Снижения секреции инсулина в результате функциональной недостаточности островковых клеток.
    • Снижения резистентности тканей к инсулину с недостаточной утилизацией глюкозы.
    • Компенсаторной гиперпродукции глюкозы печенью.

Механизм метаболических нарушений при СД 2

Рис. 3.2. Механизм метаболических нарушений при СД 2

Важным патогенетическим механизмом формирования инсулинорезистентности является ожирение. Поскольку большинство больных сахарным диабетом 2-го типа имеют избыточный вес изначально или приобретают его во время болезни, заболевание протекает с дислипопротеидемией, обусловленной липогенезом липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в печени в ответ на гиперинсулинизм.

Значительной особенностью обмена липидов при сахарном диабете 2-го типа является то, что для этой формы заболевания не характерен кетоацидоз. Это объясняется тем, что достаточные концентрации инсулина сдерживают липолиз и создают условия для утилизации ацетил-КоА по пути стероидогенеза и липогенеза. В условиях стресса, при наличии даже минимальных концентраций инсулина, печень резистентна к глюкагону, поэтому уровни малонил-КоА остаются высокими, угнетая окисление жирных кислот (ЖК) и перекрывая пути кетогенеза. Результатом таких взаимодействий является тенденция к ожирению и крайне высокой гиперхолестеринемии, более значимой, нежели при СД 1.

Белковый обмен характеризуется усиленным катаболизмом и глюконеогенезом.

Нарушается обмен электролитов и жидкости. Организм воспринимает изменения как проявления стресс-реакции и отвечает выбросом гормонов адаптации, являющихся по своей сути контринсулярными, что усугубляет имеющиеся нарушения.

Выделяют также формы СД 2 с подобным механизмом развития, но на фоне существования антител к островковым клеткам поджелудочной железы, к глутаматдекарбоксилазе и др. Очевидно, что эти формы демонстрируют черты сахарного диабета 1-го типа. Такая разновидность сахарного диабета получила название LADA-диабета (Latent autoimmune diabetes of adults – латентный аутоиммунный диабет взрослых). Для фенотипа таких пациентов характерно отсутствие тучности. Имеются все основания полагать, что это лица, находящиеся на ранних стадиях формирования СД 1, все еще имеющие достаточное количество инсулина для предотвращения развития кетоацидоза.

Обращает на себя внимание тот факт, что через 10-15 лет заболевания сахарным диабетом 2-го типа примерно у 50% пациентов развивается выраженная инсулиновая недостаточность, требующая экзогенного введения инсулина.

Приведенные положения свидетельствуют о множестве сходных патогенетических черт в формировании нарушений при СД 1 и СД 2 с возможным существованием переходных форм.

Таким образом, несмотря на разные патогенетические пути развития нарушений метаболизма при СД 1 и СД 2, результат общий – гипергликемия с гликированием белков, активацией перекисного окисления, энергодефицитом, формированием осложнений заболевания. Однако, в отличие от сахарного диабета 1-го типа, сахарный диабет 2-го типа развивается медленно, в связи с чем диагностируется часто несвоевременно, когда уже имеет место развитие хронических осложнений.

Из монографии «Сахарный диабет: от ребенка до взрослого»

Сенаторова А.С., Караченцев Ю.И., Кравчун Н.А., Казаков А.В., Рига Е.А., Макеева Н.И., Чайченко Т.В.
ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины»
Харьковский национальный медицинский университет
Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины

Правовая информация: htts://medstrana.com.ua/page/lawinfo/

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»