Медикаментозні способи лікування бронхіальної астми

До медикаментозних способів лікування бронхіальної астми належать: симпатоміметики, ксантинові похідні, холінолітичні засоби, глюкокортикоїди, кромолін-натрій (інтал), кетотіфен (задітен), антагоністи кальцію, антимедіаторні засоби, імуностимулятори, імунодепресанти, препарати золота, гемосорбція, імуносорбція, психотропні засоби, відхаркувальні та протикашлеві препарати тощо (таблиця 1).

Таблиця 1. Лікарські препарати, які використовуються для лікування бронхіальної астми (Мостовий Ю.М., 2003 )

Симпатоміметики. Розслаблення гладкої мускулатури бронхів відбувається під дією симпатоміметиків внаслідок впливу їх на активність циклічного аденозинмонофосфату (ЦАМФ). Розрізняють чотири групи симпатоміметиків:

Перша група симпатоміметиків — адреналін, ефедрин ― універсальні стимулятори адренергічної системи. Під час призначення цих препаратів, що розслабляють гладку мускулатуру бронхів і зменшують гіперсекрецію та набряк слизової оболонки, спостерігається підвищення АТ, блідість шкіри, серцебиття, біль в ділянці серця.

Друга група симпатоміметиків — представлена стимуляторами α-адренергічних рецепторів (норадреналін, мезатон, симпатол, фенілефрин).

Третя група симпатоміметиків — неселективні β-стимулятори, які є похідними ізопропілнорадреналіна. Ця група препаратів може викликати синдром «рікошета», який клінічно проявляється зростанням за інтенсивністю ядухи. Кожний наступний приступ стає більш тяжчий ніж попередній. Сюди належать: новодрин, еуспіран, ізадрин, ізупрел.

Четверта група симпатоміметиків — селективні бета-2-стимулятори є значним досягненням у сучасній фармакології бронхоспазму. Вони добре переносяться хворими при інгаляційному способі лікування, їх бронходилятуючий ефект триває більш як 4 години, і кардіотоксичний вплив є незначним. До цієї групи відносяться: тербуталін, сальбутамол, або беротек.

Ксантинові похідні— кофеїн, теобромін, теофілін, еуфілін, амінофілін. Еуфілін входить в склад таблеток Теофедрин, Антастман. Вони мають широкий спектр дії, спричиняють вплив на ЦНС, периферичний кровообіг, підвищують секрецію шлункового соку, розслаблюють гладку мускулатуру бронхів, підсилюють діурез. Ксантини є інгібіторами фосфодіестерази ― фермента, який переводить ЦАМФ в його неактивну форму.

Холінолітичні засоби (атропін, атровент, беродуал це комбінація атровента з беротеком). Ці препарати широкого застосування під час лікування бронхіальної астми не набули через те, що вони викликають сухість слизових оболонок, тахікардію, психоемоційне збудження, порушення акомодації.

Глюкокортикоїди ― гідрокортизон, преднізолон, урбазон (метипред); метиленпреднізолон, триамцинолон (кенакорт, полькортолон), дексаметазон, бетаметазон, беклометазон, кеналог-40). Виділяють шість найбільш важливих механізмів протиастматичного впливу кортикостероїдів:

• неспецифічна протизапальна дія, яка полягає у тому, що призводить до зменшення кількості комплексів антиген-антитіло;
• пригнічується продукція антитіл;
• зменшується утворення вільного гістаміну (під дією кортизону) пригнічується процес звільнення його з опасистих клітин;
• кортикоз впливає на метаболічну функцію легень, яка приймає участь у формуванні легеневої артеріальної гіпертензії;
• глюкокортикоїди потенціюють дію симпатоміметиків;
• прямий релаксуючий вплив на гладку мускулатуру бронхів.

Ускладнення глюкокортикоїдної терапії

Вони залежать від дії дози, виду гормонального препарату та тривалості лікування. До таких ускладнень відносяться: синдром Iценко-Кушінга, стероїдний діабет, артеріальна гіпертонія, виразка шлунка та кишечника, інфекція, остеопороз, міопатії, синдром відміни, панкреатити, ДВС-синдром, непереносимість глюкокортикоїдних препаратів. Преднізон в 5 разів активніший від гідрокортизону, а дексаметазон в 7 разів є більш активний ніж преднізолон і в 35 разів активніший ніж кортизон.

Для лікування бронхіальної астми використовують глюкокортикоїди у двох варіантах:

1. Лікування інгаляційними формами глюкокортикоїдів (місцева глюкокортикоїдна терапія).
2. Застосування глюкокортикоїдів перорально або парентерально (системна глюкокортикоїдна терапія).

В інгаляціях розрізняють два покоління глюкокортикоїдів:

1. Препарати І покоління: Бекотид, Бекломет, Бекодиск.
2. Препарати ІІ покоління: Будезонід, Флюнізолід, Флютиказон Дипропіонат.

Перше покоління інгаляційних глюкокортикоїдів (бекламетазон дипропіонат, бекодиск, беклокорт). Бекломет (Бекотид, Беклометазон, Дипропіонат) призначають у терапевтичній дозі 400 мкг на день, яку розподіляють на 2-4 разові дози (2-4 вдихи). За умови тяжкого перебігу бронхіальної астми добову дозу підвищують до 1000-1500 мкг ― 2000 мкг. Якщо необхідно використовувати великі дози бекотиду доцільно призначати препарат Бекотид-250 (1-2 вдихи 2-3 рази на день). Підтримуюча доза засобу складає 200-400 мкг на добу двічі на день (зранку і ввечері). Зниження дози до підтримуючої проводиться поступово (на 1 інгаляцію кожні 3-7 днів).

Вентид – комбінований дозований аерозоль, який містить β₂-адреноміметик (вентолін) і глюкокортикоїд; інгалюють по 1-2 вдихи 3-4 рази на день. Бекодиск використовують у добовій дозі 800-1200 мкг (1-2 вдихи 4 рази на день) за допомогою спеціального інгалятора, в одній дозі міститься 100-200 мкг Бекотиду. Беклометазон дипропіонат випускається у вигляді препарату Беклокорт у двох формах: міте і форте.

Беклокорт-форте (1 доза якого містить 250 мкг беклометазона дипропіоната) має більш тривалий ефект ніж беклокорт-міте. Його призначають по 1-2 інгаляції 2-3 рази на день. Альдецин застосовують по 1 інгаляції (50 мкг) в кожний носовий хід 4 рази на день або через оральну насадку інгалюють через рот (1-2 вдихи 4 рази на день).

Друге покоління інгаляційних глюкокортикоїдів (будесонід, флунісолід, флютиказон) є більш ефективні і діють триваліше ніж бекотид.

Будесонід (горакорт) діє 12 годин, використовують 2 рази на день по 200 мкг у вигляді інгаляцій. Добову дозу підвищують до 1600 мкг за умови розвитку тяжкого перебігу бронхіальної астми. Флунісолід (інгакорт) призначають у початковій дозі 1000 мкг, яку розподіляють на 2 вдихи зранку та ввечері. За необхідності дозу збільшують до 2000 мкг за добу (4 інгаляції).

Флютиказон пропіонат (фліксомид) застосовується у вигляді інгаляцій у дозі від 100 до 1000 мкг двічі на день залежно від важкості стану хворого. Підтримуюча доза складає 100-500 мкг двічі на день. Цей препарат є найбільш ефективним та безпечним інгаляційним глюкокортикоїдом, який практично не дає системних побічних явищ.

Застосування глюкокортикоїдів перорально або парентерально (системна глюкокортикоїдна терапія). Виділяють три групи глюкокортикоїдів:

• група преднізолону: преднізолон, метилпреднізолон (метипред), урбазон;
• група триамцинолону: триамцинолон, кенакорт, полькортолон, берлікорт;
• група дексаметазону: дексаметазон, дексон, дексазон.

Для лікування хворих на бронхіальну астму здебільшого використовують групи препаратів преднізолону та триамцинолону.

Кромолін-натрій ― Інтал, Ломудал, Кромолін ― є найбільш активними препаратами з антиалергічними ефектами. Вони стабілізують мембрани опасистих клітин, попереджують їх дегрануляцію і затримують звільнення з них медіаторних засобів, що сприяє розвитку бронхоспазму, алергії та запалення (гістамін). Цей механізм дії дозволяє розглядати його як препарат профілактичної дії для лікування коротких нападів ядухи. Iнтал більше ефективним виявився у хворих на атопічну бронхіальну астму, ніж інфекційно-алергічну форми захворювання. Дуже рідко може викликати появу алергічної висипки, еозинофільні пневмонії, гранульоматозні ураження легень.

Кетотіфен (задітен) — досить сильний протигістамінний препарат з інталоподібним впливом. Цей засіб має більш виражений профілактичний (запобігаючий) ефект щодо розвитку нападу бронхіальної астми. Курс терапії триває до 3-х місяців, ефект наступає від лікування не відразу.

Антагоністи кальцію (Коринфар, Сензит, Фіноптин, Верапаміл). Бронхіальна мускулатура і секреторні клітини є кальцій-залежними у своїй функції. Антагоністи кальцію інгібірують трансмембранний потік кальцію і висловлюється думка про те, що це призводить до зменшення виходу медіаторів з опасистих клітин. Ці препарати доцільно особливо використовувати при поєднанні бронхіальної астми з ішемічною хворобою серця.

Антимедіаторні засоби

І. Антигістамінні препарати розподілені на 6 груп.
Перша — антигістин, гістаділ мають антигістамінний і седативний ефект.
Друга група — аміноалкоголі (димедрол, тавегіл) ― антигістамінна активність і атропіноподібний ефект.
Третя група — алкіламіни (овіл, піроніл) ― мають також виражений седативний ефект.
Четверта група — діпразин (піпольфен), пропазин ― антигістамінна дія і седативна властивість.
П’ята група складає амінокетоли, які практично у нас не застосовуються.
У шосту групу входять фенкарол, діазолін, які мають антигістамінну дію і седативний ефект.

Розрізняють 3 генерації антигістамінових засобів.
Перше покоління антигістамінних препаратів (Димедрол, Фенкарол, Піпольфен, Діазолін, Дімебон, Супрастин, Тавегіл).

Недоліки цих препаратів: підвищують в’язкість харкотиння у хворих на бронхіальну астму; мають гіпотензивний ефект; викликають розвиток привикання у разі їх тривалого застосування; спричиняють седативну та снодійну дію; викликають атаксію та порушення концентрації уваги; проявляють холінолітичний вплив.

Друге покоління антигістамінних препаратів – терфенадин (Терфен, Трилудан, Телдан), Астемізол (гісманал), Лоратидин (кларитидин), Акривастин (семпрекс), Цетиризин (зиртек). Ці препарати не викликають холінолітичного, седативного та снодійного ефекту. Швидко проявляють терапевтичний ефект (через 30-60 хв.). До цих засобів організм не привикає навіть у разі довготривалого застосування.

Третє покоління антигістамінних препаратів: Фексофенадин (Телфаст, Аллегра):

• відсутній седативний та кардіотоксичний ефекти;
• швидка (впродовж 1-ї години) та тривала терапевтична дії;
• відсутність звикання.

ІІ. Антисеротонінові препарати — рідше використовуються для лікування бронхіальної астми, через те, що диетиламід лізергінової кислоти (ЛСД) викликає токсичні психози.

ІІІ. Антибрадикінінові препарати розподіляють на три групи:
Перша — препарати з антибрадікініновим впливом (Ангінін, Продектин).
Друга — антиферментні препарати, що мають здатність пригнічувати протеазні ферменти крові (Трипсин, Плазмін, Калікреїн). Сюди відносять Трасилол, Цалол, Контрикал.
Третя — складають препарати непрямої дії, які впливають на стан калікреїн-кінінової системи через систему згортання або фібринолізу. До таких засобів належать амінокапронова кислота, гепарин.

Коректори імунних порушень

Iмуностимулятори — Декарис (левамізол), Діуцифон, Тімозин, Тімалін, Пірогенал. Використання Пірогеналу або Продігіозану не тільки збільшує продукцію антитіл, але і стимулює фагоцитоз, впливає на функціональну активність Т-клітин.

Антиметаболіти та імунодепресанти використовуються для лікування хворих на бронхіальну астму. Призначенням Тіофосфаміду вдається знизити дозу кортикостероїдів, а в ряді хворих і відмінити їх. При бронхіальній астмі тяжкого перебігу найчастіше застосовують 6-меркаптопурин.

Препарати золота для лікування бронхіальної астми використовуються рідко. Проте описані позитивні ефекти препарата золота в комплексі з йодидом калія, а при тяжкому перебігу астми ― з кортикостероїдами.

За останні десятиріччя при бронхіальній астмі застосовують методи екстракорпорального очищення крові, плазми, лімфи: гемосорбція, плазмаферез, лімфоцитоферез, імуносорбція. Плазмаферез — розділення крові за допомогою автоматичних сепараторів та видалення плазми із заміщенням її донорською. Лімфоцитоферез — вплив, що скерований безпосередньо на пул лімфоцитів з видаленням їх у великій кількості. Внаслідок усіх цих маніпуляцій відбувається не лише звільнення крові від алергічних антитіл, але і вплив на імунну систему. Iмуносорбція — перфузія крові через сорбент з прикріпленням до нього специфічного алергену (Сидоренко Е.Н., 1991).

Усі ці методи екстракорпорального очищення крові, плазми і лімфи призначені для імунокорегуючої терапії.

Гемосорбція викликає збільшення фагоцитарної активності клітини, дозволяє досягти ремісії у хворих на бронхіальну астму, підвищує ефективність медикаментозної терапії, переносимість лікарських засобів та їх ефективність, зниження дози кортикостероїдів, і є більш результативна при використанні їх у хворих на атопічну форму захворювання.

Психотропні засоби

Для хворих на бронхіальну астму характерними є зміни психоемоційної сфери. Пацієнти здебільшого емоційно нестійкі, психостенічні. У них складаються важкі взаємовідносини на роботі та сім’ї. Тому для нормалізації психічного статусу та усунення вегетативних розладів використовують психотропні засоби ― транквілізатори, нейролептики, антидепресанти.

Мукорегулятори та муколітики :

1. Амброксола гідрохлорид (препарати: Амброгексал, Амбросол, Медовент, Амбролан, Амброксан, Амбробене, Лазолван)
2. Бромгексин (препарати: Бромгексин, Бромгексина гідрохлорид, Бісольвон, Флегамін, Brexol, Brodisol, Муковін, Сольвін, Бромгексин-4, Бромгексин-8, Фулпен А та ін.)
3. Ацетилцистеїн (препарати: АЦЦ, АЦЦ-лонг, Мукобене, Ацетилцистеїн, Флуімуцил, Мукоміст)
4. Карбоцистеїн (препарати: Бронкатар, Мукодін, Мукосол, Мукопронт)
5. Глауцин+Ефедрин+Базиликове масло ― Бронхолітин
6. Комбінований препарат рослинного походження ― Бронхікум
7. Комплексний препарат, якій містить бромгексин та комплекс спиртових витяжок лікарських рослин ― Бронхосан
8. Екстракт солодкового кореня густого ― Грудний еліксир
9. Екстракт листя плюща ― Геделікс
10. Комбінований препарат ― Гексапневмін
11. Комбінований препарат рослинного походження ― Доктор МОМ
12. Комбінований препарат ― Геломіртоль форте
13. Комбінований препарат рослинного походження ― Ментоклар
14. Суміш полісахаридів із алтеї лікарської ― Мукалтін
15. Комбінований препарат ― Солутан
16. Комбінований препарат рослинного походження ― Синупрет
17. Комбінований препарат рослинного походження ― Евкабал
18. Комбінований препарат, який містить амброксол+гвайфенезін+теофілін ― Трисолвін
19. Комбінований препарат, що містить терпін та терпінні олії ― Терпон
20. Комбінований препарат, що містить ефірні олії, перуанський бальзам, камфору і бензинбензоат ― Пульмекс
21. Комбінований препарат, що містить протикашльові засоби і експекторанти ― Стоптусин.

Комбіновані вакцинні препарати, які застосовуються в пульмонологічній клініці:

1. Бронхо-мунал. При гострих захворюваннях: курс лікування 10-30 днів по 1 капсулі на добу. Для профілактики: курсом 10 днів по 1 капсулі на добу протягом 3 місяців, рекомендується приймати в ті ж дні що і попередній місяць.
2. Рибомуніл. Разова доза (незалежно від віку) становить 3 табл. по 0,25 мг (з 1/3 разової дози) або 1 табл. по 0,75 мг (з 1 дозою), або гранули з 1 пакетика, попередньо розчинені водою кімнатної температури. У перший місяць лікування та/або з профілактичною метою Рибомуніл приймають щодня 4 дні на тиждень протягом 3 тижнів, в наступні 5 міс. - перші 4 дні кожного місяця.
3. ІРС-19. Препарат застосовують інтраназально шляхом аерозольного введення (1 доза = 1 коротке натискання пульверизатора). З метою профілактики дорослим та дітям з 3-х місяців вводять по 1 дозі препарату в кожну ніздрю протягом 2-х тижнів (починати курс лікування рекомендується за 2-3 тижні до очікуваного підйому захворюваності). Для лікування гострих і хронічних захворювань верхніх дихальних шляхів і бронхів дітям старше 3 років і дорослим - по 1 дозі препарату в кожну ніздрю від 2 до 5 разів / до зникнення симптомів інфекції.

Антибактеріальна терапія

Активація бронхопульмональної інфекції часто призводить і є однією з причин обтяження бронхіальної астми і її трансформації в астматичний стан. Призначають антибактеріальні препарати за умови наявності ознак загострення хронічного бронхіту (гнійне харкотиння, лихоманки, вологі хрипи, рентгенівські ознаки, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ) чи іншого запального процесу. Крім антибіотиків (лінкоміцин, гентаміцин, цефалоспорини) застосовують сульфаніламіди (бісептол, бакрим), нітрофурани. Не доцільно використовувати пеніцилін, еритроміцин через те, що вони мають високі сенсибілізуючі властивості і порушують метаболізм теофіліну.

З урахуванням того, що вірусні інфекції можуть впливати негативно на перебіг бронхіальної астми, слід для профілактики рецидивів хвороби використовувати противірусні препарати: Інтерферон ― інтрабронхіально, протигрипозний донорський імуноглобулін ― внутрішньом’язово, Ремантадин (мерадан) ― перорально (Платков Е.М.,1989).

Регеда М.С.
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
З монографії «Алергічні захворювання легенів»