Сучасні підходи до лікування бронхіальної астми

Інтермітуюча бронхіальна астма

Лікування:

• бронходилятатори короткої дії: інгаляційні β₂-агоністи при наявності симптомів, але не більше 1-го разу на тиждень;
• інгаляційні β₂-агоністи короткої дії або кромоглікат, недокроміл натрію перед фізичним навантаженням або можливим впливом алергену.

Легка персистуюча бронхіальна астма

Лікування:

• щоденне введення інгаляційних протизапальних препаратів: кромоглікат або ндокроміл натрію, або інгаляційні кортикостероїди по 250-500 мкг;
• за необхідності збільшують дозу інгаляційних кортикостероїдів до 800 мкг або додають пролонговані бронходилататори (особливо при наявності нічних симптомів): інгаляційні β₂-агоністи, теофілін або β₂-агоністи у таблетках і сиропах;
• за необхідності: інгаляційні β₂-агоністи короткої дії, але не частіше 3-4 разів на день.

Середньої важкості персистуюча бронхіальна астма

Лікування:

• інгаляційні кортикостероїди щодня по 800-2000 мкг;
• бронходилататори пролонгованої дії (особливо при наявності нічних симптомів): інгаляційні β₂-агоністи, теофіліни або β₂-агоністи у таблетках і сиропах;
• за необхідності: інгаляційні β₂-агоністи короткої дії, але не частіше 3-4 разів на день, інгаляційні холінолітики.

Важка персистуюча бронхіальна астма

Лікування:

• інгаляційні кортикостероїди щодня по 800-2000 мкг і більше;
• бронходилататори пролонгованої дії: інгаляційні β₂-агоністи, теофіліни або β₂-агоністи у таблетках і сиропах;
• кортикостероїди перорально тривалий час;
• за необхідності: інгаляційні β₂-агоністи короткої дії, холінолітики.

Лікування хворого на бронхіальну астму у фазі загострення:

I. Знімають приступ бронхіальної астми вищезазначеними засобами.

II. Проведення постійної терапії, яка спрямована на ліквідацію бронхіальної обструкції. З цією метою застосовують:

• бронхолітичні препарати парентерально або перорально; з цієї групи препаратом вибору є Еуфілін (10 мл 2,4% розчин в/в струйно або краплинно), в таблетках по 0,15 г три рази на день; інколи поєднують прийом препарату парентерально і перорально;
• симпатоміметичні і/або холінолітичні препарати призначають, як правило, за появи передвісників ядухи;
• муколітичні препарати (Мукалтин, 3% розчин йодиду калію);
• антибактеріальна терапія проводиться хворим на інфекційно-залежну БА і у випадку виникнення запальних (гострих) процесів або загострення хронічних (гнійне харкотиння, підвищення температури тіла, вологі хрипи, рентгенівські симптоми, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, поява СРП, зростання сіалових кислот). Перевагу віддають лінкоміцину або гентаміцину, препаратам, які мають відносно невисоку сенсибілізуючу активність;
• лікувальна бронхоскопія під наркозом, у випадку відсутності ефекту від медикаментозної терапії рекомендується хворим з супутнім катарально-гнійним ендобронхітом (місцево вводять антибактеріальні засоби, перевагу віддають 1% розчину діоксидину, кортикостероїди);
• фізіотерапевтичні методи впливу (масаж грудної клітки, дихальна гімнастика, рефлексотерапія).

III. Препарати, які стабілізують мембрани опасистих клітин (Інтал у вигляді інгаляцій по 20 мг і Кетотіфен по 1 мг внутрішньо). Iнтал дає позитивний ефект при «аспіриновій» астмі і при астмі фізичного зусилля. Ці препарати більш ефективні при атопічній, ніж при інфекційній формі БА, також використовують для запобігання виникнення приступів.

IV. Антагоністи кальцію (Ізоптин, Фіноптин, Верапаміл, Нифедіпін) гальмують трансмембранний потік кальцію, який веде до зменшення виходу медіаторів з опасистих клітин. Доцільно їх застосовувати при поєднанні БА з ішемічною хворобою серця, гіпертонічною хворобою.

V. Кортикостероїди широко використовують для лікування бронхіальної астми. Велику частину цих препаратів хворі повинні приймати зранку і закінчувати до 5-6 годин вечора. У разі утрудненого дихання до інгаляції гормонів хворий повинен зробити 1-2 вдихи бронхолітиків. При вираженій еозинофілії в крові місцеве введення кортикостероїдів поєднують з прийомом їх перорально у вигляді так званих «поштовхів»: три дні по 20-25 мг преднізолону або іншого препарату в адекватній дозі. За умови важкого перебігу БА кортикостероїди призначають постійно, починаючи з дози 30-40 мг преднізолону, а згодом поступово дозу знижують і переходять на підтримуючу дозу (5-10 мг). При цій дозі значно зменшуються ускладнення.

Також для зменшення небезпеки ускладнень та можливостей пригнічення функцій кори наднирників доцільно переходити на прийом глюкокортикостероїдів через день. Позитивний результат одержаний теж при короткочасному, на 2-3 дні, значному збільшенні дози цих препаратів з швидким, протягом 5-7 днів, їх зниженням. Існує інша схема призначення преднізолону: першу добу – 50 мг препарату зразу ж; наступні три доби – по 10 мг 4 рази на добу; потім у кожні наступні дві доби – відповідно по 10 мг 3 і 2 рази на добу, по 5 мг 3, 2 рази і 1 раз на добу зранку.

Добрий ефект має Беклометазон, який вводять за допомогою інгаляторів. Доза його складає 400-600 мг на добу (8-16 інгаляцій). Цей препарат має мінімальні побічні дії. Ускладненнями від лікування Беклометазоном є грибкові ураження носоглотки, риніти, поліпози, охриплість голосу. Беклометазон не пригнічує функцію наднирників, дозволяє знизити дозу гормонів для перорального приймання або запобігти їх призначенню.

Кеналог-40 – це депо-кортикостероїд, який має виражений протизапальний і протиалергійний ефект. Одноразова доза препарату складає 40-80 мг. У випадку введення цього засобу у дозі 80 мг внутрішньом’язово необхідно пам’ятати, що його краще вводити у два різні місця (по 40 мг) з метою створення двох лікарських депо. Iнтервал між ін’єкціями складає 30-40 днів, за необхідності його збільшують до 2-3 місяців.

Показання до призначення Кеналогу-40:

1. Необхідність зменшення ударних доз системних глюкокортикоїдів, які призначались під час астматичного стану.
2. Часте повторення астматичних станів на тлі виснаження функціональної активності коркової речовини наднирників.
3. Очікування стресових ситуацій (інфекція, фізичне, психічне перевантаження) на ґрунті постійного лікування пероральними глюкокортикоїдами.
4. Необхідність провести кортикостероїдну терапію БА у хворих на виразкову хворобу шлунка та 12-палої кишки.
5. Наявність шлунково-кишкових дисфункцій у разі проведення глюкокортикоїдної терапії.

Глюкокортикостероїдні препарати протипоказані при: важкому перебігу гіпертонічної хвороби; гострому ендокардиті; недостатності кровообігу III ст.; нефриті; виразковій хворобі шлунка та 12-кишці; остеопорозі; цукровому діабеті; активних формах туберкульозу; сифілісі; 1 зразу ж після перенесених інфекцій; хворобі Iценка-Кушинга.

Ускладненнями стероїдної терапії є: утворення пептичних виразок; остеопороз;синдром Iценко-Кушінга; підвищення цукру в крові; порушення загоєння ран та зниження захисних сил організму (інфекції); психози; артеріальна гіпертензія; стероїдний діабет; міопатії; ожиріння; аменорея; хронічна надниркова недостатність.

Для профілактики ускладнень кортикостероїдної терапії рекомендують періодично вводити анаболітичні гормони (ретаболіл), препарати калію (Аспаркам, Панангін), призначають дієту, яка багата на білки та солі кальцію з обмеженим прийомом рідини. У разі порушення функції травної системи застосовують препарати, які нормалізують гіперсекрецію шлункового соку, стимулюють евакуаторну функцію шлунка (Вікалін, Альмагель, Церукал, Атропін). З метою запобігання розвитку атрофії наднирників призначають високі дози аскорбінової кислоти, вітамінів групи В, етімізолу, сінактену.

VI. Антимедіатори для лікування бронхіальної астми мають відносно невелике значення:

1. Антигістамінні препарати (Димедрол, Супрастин, Тавегіл, Піпольфен) блокують Н1-рецептори, зменшують дію гістаміну на гладкі м’язи бронхів.
2. Антисеротонінові препарати (Цинаризин) застосовують лише для лікування хворих на БА з чіткими ознаками гіперсеротонінемії (тахікардія, схильність до проносів, гіперемія обличчя).
3. Iнгібітори калікреїну – Трасилол, Контрикал (по 10 000 ОД) – вводять в/в краплинно. Рекомендують гепарин по 5-10 т ОД 3-4 рази в день п/ш або в/в. Він покращує мікроциркуляцію. При астматичному статусі антимедіаторні засоби забороняється вводити.

VII. Коректори імунних порушень – Тімазин призначається хворим із схильністю до рецидивуючих інфекційних процесів в органах дихання, а також для осіб, які важко піддаються антибактеріальній терапії.

VIII. Психотропні і седативні засоби (Седуксен, Реланіум) і психотерапія – застосовують хворим при виражених невротичних реакціях. У разі астматичного статусу забороняється використовувати ці засоби.

IХ. Екстракорпоральні методи – плазмаферез і гемосорбція – ефективні у хворих на атопічну форму БА з широким спектром алергенів при аутоімунній БА.

Х. Протикашльові препарати (Бромгексин, Лібексин, Тусупрекс, Кодеїн, Діонін, Стоптусин) – використовують у разі сухого кашлю.

Лікування хворих на бронхіальну астму у фазі ремісії включає:

• санація вогнищ інфекції;
• усунення контакту з алергеном;
• специфічна гіпосенсибілізація (проводиться при встановленні алергену);
• неспецифічна гіпосенсибілізація (лікування гістаглобуліном);
• бронхолітичні засоби;
• рефлексотерапія;
• підтримуючі дози Інталу або Кетотіфену;
• підтримуючі дози кортикостероїдів в аерозолях;
• постійні заняття ЛФК та інші фізіотерапевтичні процедури;
• санаторно-курортне.

Регеда М.С.
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
З монографії «Алергічні захворювання легенів»