Особливості лікування різних форм бронхіальної астми

Лікування інфекційно-залежної бронхіальної астми

Антибактеріальна терапія призначається за умови наявності ознак запалення бронхів, легень (гнійне харкотиння, субфебрильна температура тіла, вологі хрипи, рентгенологічні симптоми, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, поява с-реактивного протеїну) або інших вогнищ інфекції. З цією метою застосовують антибіотики (з урахуванням чутливості флори та індивідуальної переносимості), сульфаніламіди (бісептол, бактрим), антисептики, противірусні засоби (інтерферон ― внутрішньобронхіально, ремантадин, мерадан, протигрипозний донорський імуноглобулін). За наявності грибів Candida проводять санацію леворином або ністатином протягом 2-х тижнів. Антимікотичні засоби системної дії ― амфотерицин В, дифлюкан, нізорал, анкотілом. Найкращий ― дифлюкан, не має алергічних та токсичних властивостей.

Призначення муколітичних засобів (мукосольвін, містаброн, трипсин, хімотрипсин, бромгексин, амброксол, сінекод). Ацетилцистеїн в інгаляції по 2-5 мл 20% 3-4 рази на день протягом 15-30 хв. або в/м 1-2 мл 10% розчинуну 2-3 рази на день, курсом лікування 1-2 тижні. Бромгексин (бісольвон) по 2 таблетки (8 мг) тричі на день протягом 1-4 тижнів. Йодид калія 3% розчинн внутрішньо по 1 столовій ложці 3-4 рази на день. Бікарбонат натрію в інгаляціях 1-4% р-н.

Специфічна десенсибілізація бактеріальними алергенами або вакцинами. Після шкірного тестування стандартними бактеріальними алергенами та встановлення підвищеної чутливості хворого до певного алергену проводять бактеріологічне дослідження харкотиння, підготовляють моно- або діаутовакцини. Найчастіше застосовують стрептококову, стафілококову моноаутовакцини, стрепто-стафілоковові діаутовакцини. Для встановлення початкової дози аутовакцин проводили внутрішньоклітинне алергометричне титрування. Специфічну гіпосенсибілізацію починали з концентрації мікробних тіл, яка викликає слабу реакцію. Здебільшого вона була 10 тис. мікробних тіл в 1 мл. Вакцину вводили 2 рази на тиждень, поступово підвищуючи дозу від 0,1 до 0,9 мл і концентрацію від 10 тис. до 100 млн мікробних тіл в 1 мл (Е.М. Платков, 1989).

Імуномодулюючі засоби (тактівін, тімалін, мієлопептиди, пірогенал, левамізол, нуклеїнат натрію, зимозан). Тактівін вводять п/ш по 1 мл 0,01% розчинуну 1 раз в 5 днів. Повторний курс через 4-6 місяців. Тімалін призначають в/м по 10-30 мл щоденно протягом 5-20 днів. Повторний курс через 1-6 місяців. Нуклеїнат натрію призначають перорально по 0,25-0,5г після їди 3-4 рази на день, в/м по 5-10 мл 2% розчинуну на курс лікування 10 днів.

Гістаглобулінотерапія. Гістаглобулін вводили п/ш по 2 мл 1 раз в 4 дні, на курс всього 6 ін’єкцій. Терапевтичний цикл включає 3 курси підряд з інтервалом між курсами в 1,5-2 місяці. Препарат підвищує активність гістамінази, антигістаміновий імунітет шляхом вироблення захисних антигістамінових антитіл. В окремих хворих після ін’єкцій гістаглобуліну виникали місцеві та загальні побічні реакції (гіперемія шкіри, набряк Квінке, гіпертензія, головний біль, інколи спровоковували напади БА).

Антагоністи кальція (коринфар по 0,01 г 3 рази на день, верапаміл по 120 мг 3 рази на день, сензит по 0,05 г 3 рази на день, краще призначати за умови поєднання БА з ІХС.

Методи екстракорпоральної терапії (гемосорбція, плазмаферез, лазерне опромінення крові.

Бронходилататори, відхаркувальні засоби, постуральний дренаж, масаж грудної клітки ― відновлюють дренажну функцію бронхів.

Фізіотерапія в період ремісії (електрофорез іонів кальцію, ендоназальний електрофорез, фонофорез з гідрокортизоном на сегментарні зони грудної клітки, електросон, водолікування, вплив дециметровими хвилями на ділянку наднирників, аероіонотерапія негативно зарядженими іонами, процедури для гартування, повітряні і сонячні ванни, сон на свіжому повітрі, купання в басейні і в морі).

Баротерапія ― лікування в умовах штучно створеного зміненого барометричного тиску. При бронхіальній астмі застосовують дві методики баротерапії: в умовах зниженого і підвищеного барометричного тиску.

Саунотерапія. Рекомендують відвідати сауну 2-3 рази в тиждень. Хворого поміщають в кабіну сауни на 6-10 хв. з проміжком 5 хв. при температурі 85-95°С та відносної вологості 15%. При виході хворі приймають теплий душ і відпочивають 30 хв.

Глюкокортикоїди застосовують в інгаляціях або перорально. Виділяють два покоління глюкокортикоїдів в інгаляціях:

• І покоління: бекломет, бекотид, бекодиск;
• ІІ покоління: будезонід, флюнізолід, флютиказон, дипропіонат.

Беклометазон (бекломет, бекотид) ― терапевтична доза 400 мкг на день, її розподіляють на 2-4 разові дози (2-4 вдихи), за умови тяжкого перебігу БА добову дозу підвищують до 1000-1500 мкг - 2000мкг.

Бекодиск ― в одній дозі міститься 100 і 200 мкг бекотиду. Призначають у добовій дозі 800-1200 мкг (1-2 вдихи 4 рази на день) за допомогою спеціального інгалятора.

Вентид ― містить глюкокортикоїд і β₂-адреноміметик (вентолін). Інгалюють по 1-2 вдихи 3-4 рази на день.

Флютиказон - у 18 разів перевищує активність дексаметазону і в 3 рази ― будесоніду. Застосовують у дозі 100 до 1000 мкг двічі на день в інгаляціях залежно від важкості перебігу БА.

Призначають глюкокортикоїди внутрішньо або парентерально (системна глюкокортикоїдна терапія) за показаннями:

• важкий перебіг бронхіальної астми за відсутності ефекту від усіх інших методів лікування;
• кортикозалежна бронхіальна астма;
• астматичний статус (парентерально вводять);
• кома при БА (парентерально).

Використовують 3 групи глюкокортикоїдів:

• група преднізолону (преднізолон, метил-преднізолон, метипред, урбазон);
• група триамцинолону: кенакорт, полькортолон, берлікорт;
• група дексаметазону: дексон, дексазон.

Лікування атопічної бронхіальної астми (Окороков А.Н., 2001)

І. Етіотропне лікування.

1. Елімінаційна терапія.
2. Безалергенні палати.
3. Ізоляція хворого від навколишніх алергенів.

ІІ. Патогенетичне лікування.

А. Вплив на імунологічну фазу патогенезу.

1. Специфічна гіпосенсибілізація.
2. Неспецифічна гіпосенсибілізація:
3. розвантажувально-дієтична терапія ― ізольована в поєднанні з ентеросорбцією;
4. лікування гістаглобуліном, алергоглобуліном;
5. лікування адаптогенами.
   • Лікування глюкокортикоїдами.
   • Лікування цитостатиками.
   • Імуномодулююча терапія (імуномодулюючі засоби, екстракорпоральна імуносорбція , моноклована анти-IgE імуносорбція, плазмаферез, лімфоцитаферез, тромбоцитаферез, лазерне та ультрафіолетове випромінювання крові).

Б. Вплив на патохімічну стадію.

1. Мембранно-стабілізуюча терапія.
2. Екстракорпоральна імунофармакотерапія.
3. Інгібірування медіаторів запалення, алергії, бронхоспазму.
4. Антиоксидантна терапія.

В. Вплив на патофізіологічну стадію.

1. Бронходилататори (бронхолітики).
2. Відхаркувальні засоби.
3. Введення новокаїну в точки Захар’їна-Геда.
4. Фізіотерапія.
5. Натуротерапія (немедикаментозне лікування).
   1. Масаж грудної клітки та постуральний дренаж.
   2. Баротерапія (гіпобаротерапія і гіпербаротерапія).
   3. Нормобарична гіпокситерапія.
   4. Раціональна дихальна гімнастика.
   5. Голкорефлексотерапія.
   6. Су-джок терапія.
   7. Горнокліматичне лікування.
   8. Спелеотерапія, галотерапія.
   9. Аерофітотерапія.
   10. КВЧ - терапія.
   11. Гомеопатична терапія.
   12. Термотерапія.

Лікування дисгормонального варіанту бронхіальної астми

І. Корекція глюкокортикоїдної недостатності.

• Застосування глюкокортикоїдів перорально і парентерально, інгаляційно.
• Етімізол, гліцирам, фізіотерапевтичний методи (ДКВ, ультразвук на ділянку наднирників) ― стимуляція функції кори наднирників.
• Лікування ускладнень глюкокортикоїдної терапії.

ІІ. Зменшення кортикозалежності.

1. Застосування інталу, кетотіфену.
2. Лазерне опромінення крові.
3. Розвантажувально-дієтична терапія в поєднанні з голкорефлексотерапією.
4. Екстракорпоральні методи лікування (плазмаферез, гемосорбція).
5. За наявності кортикорезистентної БА рекомендують додавати до терапії глюкортикоїди імунодепресанти (6-меркаптопурин, азатіоприн, циклофосфан).

ІІІ. Корекція дизоваріальних порушень.

1. Застосування туриналу, норколуту.
2. Призначення вітамінів Е,С, фолієвої кислоти.
3. Лікування проводиться протягом 3-х місяців (трьох менструальних циклів). За умови позитивного ефекту курси лікування повторюють з інтервалом 2-3 місяці.
   • 1 фаза менструального циклу (МЦ) ― фолієва кислота, глютамінова кислота - 1-15 дні менструального циклу;
   • 2 фаза МЦ ― норколут, аскорбінова кислота, вітамін Е - 16-28 дні МЦ.

IV. Корекція порушень продукції чоловічих статевих гормонів.

Лікування сустаноном-250 або омнодрену по 1 мл в/м 1 раз в 3-4 тижні за наявності клінічних проявів андрогенної недостатності, чоловічого клімаксу.

V. Бронходилататори, відхаркувальні засоби, масаж.

Лікування аутоімунного варіанту бронхіальної астми

1. Бронхолітики та відхаркувальні  засоби.
2. Психотропна терапія ― седативні, психотропні засоби, психотерапія, аутотренінг.
3. Гепаринотерапія.
4. Гемосорбція, плазмаферез.
5. Імунодепресанти і цитостатики.
6. Імуномодулююча терапія-тімалін, Т-активін.
7. Лікування атопії (неспецифічна гіпосенсибілізація, антигістамінні препарати, інтал).
8. Глюкокортикоїдна терапія.
9. Припинення процесів денатуралізації тканин і аутосенсибілізації.
10. Боротьба з інфекцією.

Лікування адренергічного дисбалансу

1. Зниження активності a-адренорецепторів: піроксан по 0,015 г тричі на день перорально впродовж 2-х тижнів, дроперидолу 1-2 рази на день в/м по 1 мл 0,25% р-ну.
2. Зниження активності холінергічних рецепторів (атровент, тровентол, платифілін).
3. Повна відміна адреноміметиків.
4. В/в введення еуфіліну на ґрунті застосування глюкокортикоїдів (початкова доза 5-6 мг/кг краплинно протягом 20 хв., потім до покращення стану в дозі 0,6-0,9 мк/кг/год., але не більше як 2 г/добу).
5. Лікування мембранно-стабілізуючими препаратами ― інтал, натрія недокроміл.
6. Лікування антиоксидантами (вітамін Е); аутотрансфузія крові, опромінення ультрафіолетом, гелій-неоновим лазером.
7. Застосування засобів, які оптимізують мікров’язкість ліпідного матриксу мембран (ліпін, ліпостабіл).
8. Підвищення активності β₂-адренорецепторів та відновлення їх чутливості:
   • глюкокортикоїди парентерально;
   • баротерапія;
   • розвантажувально-дієтична терапія;
   • корекція гіпоксемії;
   • корекція метаболічного ацидозу шляхом в/в краплинного введення натрію бікарбонату по 150-200 мл 4% р-ну під контролем рН плазми.

Лікування нервово-психічного варіанту бронхіальної астми

Медикаментозний вплив на ЦНС:

1. седативні засоби (еленіум по 0,005 г 3 рази на день, седуксен по 0,005 г 2-3 рази на день);
2. нейролептики (аміназин по 0,0125-0,025 г 1-2 рази на день);
3. снодійні (радедорм по 1 табл. на ніч);
4. антидепресанти (амітриптилін по 0,0125 г 2-3р в день).

Немедикаментозний вплив на ЦНС: психотерапія; аутогенне тренування; нейролінгвістичне програмування.

Загально зміцнювальне лікування: вітамінотерапія; адаптогени; фізіотерапія; санаторно-курортне лікування.

Вплив на вегетативну нервову систему: голкорефлексотерапія; точковий масаж; новокаїнові внутрішньошкірні паравертебральні, вагосимпатичні блокади.

Лікування астми фізичного зусилля

1. Лікування антагоністами кальцію (ніфедипін по 30-60 мг на добу впродовж 2-3 місяців), а з профілактичною метою за 45 хв. до фізичного навантаження.
2. Інгаляція магнія сульфату ― разова доза 0,3-0,4 г на курс 10-14 інгаляцій.
3. Ерготерапія ― використання тренувального режиму фізичного навантаження за зростаючою потужністю з застосуванням ергометричних установок (велоергометр, степер).
4. Застосування β₂-адреноміметиків по 1-2 інгаляції за 5-10 хв. до фізичного навантаження.
5. Лікування стабілізаторами опасистих клітин (інтал, тайлед).
6. Інгаляції холінолітиків ― беродуала, тровентола.
7. Курсове лікування інгаляціями гепарину.
8. Застосування точкового масажу.
9. Вольове керування диханням в спокої та при фізичному навантаженні.
10. Профілактика бронхоспазму індукованим холодним повітрям та фізичним навантаженням.

Лікування аспіринової астми

1. Не використовувати лікарські засоби, що містять аспірин, а також нестероїдні протизапальні препарати: цитрамон, асфен, аскофен, новоцефальгін, теофедрин, ацетилсаліцилова кислота, індометацин, вольтарен, бруфен, метиндол.
2. Виключити харчові речовини, які містять тартразин (жовте морозиво, цукерки жовтого кольору, содова вода, печиво).
3. Вилучити лікарські речовини, що містять тартразин (індерал, дилантин, еліксофілін, зубний еліксир, полівітаміни).
4. Виключити продукти, які містять природні і додані саліцилати (яблука, абрикоси, грейпфрути, виноград, лимони, персики, дині, апельсини, сливи, чорнослив, чорна смородина, вишня, малина, полуниця, журавлина, огірки, перець, помідори, картопля, редиска, ріпа, мигдальний горіх, ізюм, напитки з коренеплодів, м’ятні цукерки, кондитерські вироби з додаванням зеленої харчової фарби).
5. Застосування інталу, тайледу, кетотіфену.
6. Десенсибілізація ацетилсаліциловою кислотою з метою зниження чутливості до неї.

   Для хворих з низькою чутливістю до аспірину (порогова доза ― 160 мг і більше) рекомендують такі схеми:

   • аспірин приймати протягом одного дня з двохгодинними інтервалами у зростаючих дозах 30, 60, 100, 320, 650 мг;
   • аспірин призначають впродовж 2-х днів з трьохгодинними інтервалами: перший день ― 30, 60, 100 мг; другий день ― 150, 320, 650 мг з переходом на підтримуючі дози 320 мг в наступні дні.
7. Застосування антилейкотрієнів.
8. Призначення глюкокортикоїдів.
9. Консервативне лікування поліпозу (місцеве введення судинно-звужувальних та антигістамінних препаратів у вигляді крапель і мазі, а за відсутності ефекту – ін’єкційне введення глюкокортикоїдів у поліпозну тканину; призначають промивання носа соком чистотіла великого впродовж 25-30 днів для пригнічення росту поліпів або з профілактичною метою після їх видалення).

Лікування холінергічної (ваготонічної) бронхіальної астми

1. Застосування інгаляційних М-холіноміметиків (атровенту, оксивенту, робинула ― по 2 вдихи 4 рази на день).
2. Призначають периферичні М-холіноміметики ― атропін, платифілін, екстракт беладонни.
3. Голкорефлексотерапія.
4. Застосування комбінованого препарату беродуалу, який складається з фенотеролу і холінолітика ― іпротропіума броміда 2-4 рази на добу.

Лікування харчової бронхіальної астми

1. Розвантажувально-дієтична терапія.
2. Ентеросорбція.
3. Стабілізатори опасистих клітин (кетотіфен).
4. Екстракорпоральні методи лікування (гемосорбція, плазмаферез).
5. Елімінаційна та гіпоалергічна дієта (виключити продукти, які найчастіше викликають напад БА: рибу, цитрусові, яйця, горіхи, мед, шоколад, полуницю.

Лікування нічної бронхіальної астми (Окороков А.Н., 2001)

Нічна бронхіальна астма ― це виникнення ознак ядухи виключно або з перевагою у нічні та ранкові години.

1. Боротьба із запиленістю приміщень, використання систем фільтрації, які дозволяють видаляти з повітря майже 100% спорів грибка, пилка, домашнього пилу.
2.  Оброблення квартир новими акарицидними препаратами.
3. Для покращення мукоціліарного кліренсу призначають бромгексин по 0,008 г 3 рази на день або амброксол (ласольван) по 30 мг 2 рази на день і на ніч.
4. Хворим, що мають виражену гіпоксемію, рекомендують дихати киснем під час сну, призначають вектаріон (алмітрин) по 0,05 г двічі на день.
5. Постійно підтримувати комфортні умови у спальній кімнаті.
6. Хворим з гастроезофагальним рефлюксом рекомендують не вживати їжу перед сном, приймати підвищене положення в ліжку, призначають антациди і обволікаючі засоби.
7. Використання принципу хронотерапії.
8. Застосування пролонгованих препаратів теофіліну (уніфіл по 400 мг, теопек у дозі 0,2-0,3 г).
9. Використання пролонгованих b-адреноміметиків (формотерол по 12 мкг 2 рази на день у вигляді аерозолю, сальметерол, тербуталін ― ретард в таблетках по 5 мг в 8 годин і 10 мг в 20 год., сальтос в таблетках по 6 мг тричі на день).
10. Призначають антихолінергічні засоби. Іпратропіум-бромід (атровент) ― в інгаляції по 10-80 мкг, діє протягом 6-8 годин. Окситропіум бромід в інгаляціях по 400-600 мкг, ефективний впродовж 10 годин. Лікування цими препаратами проводять перед сном, попереджують напади БА.
11. Регулярне лікування стабілізаторами опасистих клітин сприяє попередженню нічних нападів астми (інтал, кетотіфен, азеластин ― препарат тривалої дії ― по 4,4 мг двічі на день або в дозі 8,8 мг 1 раз на день).
12. Призначення для хворих на нічну БА вечірніх інгаляцій глюкокортикоїдів до кінця не з’ясовано.

З урахуванням патогенетичних особливостей розвитку астматичного статусу А.Н. Окороков пропонує наступну схему терапії (1995):

А. Лікування астматичного статусу (АС), що розвивається повільно

I стадія — стадія відносної компенсації.

Глюкокортикоїди використовують для лікування астматичного статусу. Вони підсилюють бронходилатуючий ефект ендогенних катехоламінів, ліквідують алергічний набряк, зменшують запальну обструкцію бронхів, відновлюють чутливість β2-адренорецепторів, гальмують виділення з опасистих клітин і базофілів медіаторів алергії, усувають загрозу гострої наднирникової недостатності. Преднізолон вводять в/в по 60 мг через кожні 4 год. до моменту виведення хворого з астматичного статусу. Інколи початкова доза преднізолону складає 250-300 мг, а потім препарат вводять струминно через кожні 2 год. по 250 мг, досягаючи дози 900-1000 мг протягом 6 год. Якщо зберігається астматичний статус, необхідно продовжувати введення преднізолону по 250 мг через кожні 3-4 год. в загальній дозі 2000-3500 мг протягом 1-2 діб до моменту одержання позитивного ефекту. Часто парентеральне введення поєднують з пероральним прийомом препарату. Потім дозу преднізолону зменшують (за кожну добу) на 25-50% по відношенню до початкової дози.

Еуфілін має бронходилатуючий ефект і протизапальну дію, знижує тиск у малому колі кровообігу, зменшує парціальний тиск вуглекислоти в крові та знижує агрегацію тромбоцитів. Еуфілін вводять в/в через кожну годину по 2,5 мл 2,4% розчину або налагоджують в/в краплинне введення препарату по 10 мл 2,4% розчину в 480-500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Добова доза еуфіліна може складати до 1,5-2 г (62-83 мл 2,4% розчину).

Корекція гіпоксемії. Використовують інгаляції киснево-повітряної суміші з вмістом кисню 35-40%. Iнгаляцію зволоженого кисню через носові катетери проводять зі швидкістю 2-6 л/хв. Ефективними є також інгаляції гелієво-кисневої суміші (75% гелію + 25% кисню), яка знижує аеродинамічний опір в легенях. Їх проводять 2-3 рази на добу, по 40-60 хв. на одну інгаляцію.

Корекція ацидозу. Якщо показник рН крові менший ніж 7,2, слід вводити до 150-200 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату в/в повільно.

Iнфузійна терапія поповнює дефіцит ОЦК і позаклітинної рідини, усуває гемоконцентрацію, сприяє виділенню та розрідженню харкотиння. Iнфузійна терапія проводиться шляхом в/в краплинного вливання розчину Рінгера, 5% розчину глюкози, ізотонічного розчину натрію хлориду, реополіглюкіну. Загальний об’єм інфузійної терапії становить 3-3,5 л за одну добу, в подальшому — 2,5-2,8 л на добу. Розчини гепаринізують (2500 ОД гепарину на 500 мл рідини). При підвищенні центрального венозного тиску до 150 мм вод.ст. в/в вводять 40 мг лазіксу.

Заходи, що покращують виділення харкотиння:

• вводять в/в 10% розчин натрію йодиду від 10 до 30 мл на добу (інколи до 60 мл на добу);
• в/в або в/м введення амброксолу (лазолвану) по 2-3 ампули 3 рази на день (1 ампула містить 15 мг активної речовини) і прийом препарату всередину по 1 таблетці (30 мг) 3 рази на день; амброксол нормалізує бронхолегеневу секрецію, стимулює продукцію сурфактанту, зменшує в’язкість харкотиння та сприяє його виділенню;
• вдихання повітря, яке зволожене теплою парою;
• вібраційний і перкусійний масаж грудної клітки.

Iнгібітори протеолітичних ферментів блокують дію медіаторів алергії і запалення в бронхопульмональній системі, зменшують набряклість бронхіальної стінки. В/в краплинно вводять контрикал або трасилол з розрахунку 1000 ОД/кг/д 4 рази в 300 мл 5% розчину глюкози.

Гепарин зменшує розвиток тромбоемболій, має десенсибілізуючий і протизапальний ефект, покращує мікроциркуляцію, зменшує агрегацію тромбоцитів. Гепарин вводять по 5000 ОД 4 рази на добу підшкірно в ділянку живота.

Симпатоміметики. Г.Б. Федосеев рекомендує вводити в/вн або в/м по 0,5 мл 0,5% розчину алупенту, краще в комплексній терапії, або тербуталін (бриканіл) по 0,5 мл 0,05% розчину в/м 2-3 рази на день, або іпрадол по 2 мл 1% розчину в 300-350 мл 5% розчину глюкози в/в краплинно. Слід пам’ятати, що симпатоміметики використовуються рідко для лікування астматичного статусу.

Дроперидол зменшує бронхоспазм, знімає токсичні ефекти симпатоміметиків, збудження, зменшує артеріальну гіпертензію. Препарат вводять по 0,5-1 мл 0,25% розчину в/м або в/в 2-3 рази на день (під контролем АТ).

Перидуральна блокада. Тривала перидуральна блокада нормалізує тонус гладкої мускулатури бронхів, покращує легеневий кровоток, дозволяє швидше вивести хворого з астматичного статусу. У перидуральний простір ділянки DIII-DIV вводять через голку хлорвініловий катетер діаметром 0,8 мм. Через кожні 2-3 год. фракційно вводять 4-8 мл 2,5% розчину тримекаїну. Перидуральна блокада триває від декілька годин до 6 діб.

Фторотановий наркоз. Фторотан має бронхолітичну дію.

II стадія — стадія декомпенсації (стадія «німої легені»).

1. Дозу преднізолону збільшують в 1,5-3 рази порівняно з I стадією астматичного статусу, і вводять його в/м через кожні 1-1,5 год., або безперервно в/в краплинно. Вводять 90 мг преднізолону в/в через 1,5 год. Якщо в найближчі 2 год. ефект відсутній, разову дозу збільшують до 150 мг і одночасно призначають гідрокортизону гемісукцинат по 125-150 мг через кожні 4-6 год. У випадку покращення стану хворого починають вводити преднізолон у дозі 60 мг, а потім 30 мг через кожні 3 год.
2. Продовжують введення 2,4% розчину еуфіліну по 10 мл (добова доза 60-80 мл).
3. Iнфузійна терапія за тими самими принципами, що наведені вище.
4. Оксигенотерапія.
5. Корекція ацидозу (200 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату в/в під контролем рН крові).
6. Ендотрахеальна інтубація та штучна вентиляція легень (ШВЛ) з санацією бронхіального дерева.

Якщо вищенаведена терапія впродовж 1,5 год. не дає позитивного результату (не ліквідується картина «німої легені»), необхідно проводити ендотрахеальну інтубацію та переводити хворого на ШВЛ.

Показаннями до проведення ШВЛ є:

• серцево-легенева недостатність;
• погіршення психічного стану хворого з розвитком різкого психомоторного збудження або коми;
• прогресуюче наростання рівня СО2 в артеріальній крові;
• зменшення та відсутність дихальних шумів на вдиху.

Для наркозу використовують предіон (віадрил) з розрахунку 10-12 мг/кг у вигляді 5% розчину. Перед інтубацією в/в вводять 100 мг міорелаксанту лістенона. Базовий наркоз здійснюють за допомогою закису азоту та фторотану.

Разом з ШВЛ проводять невідкладну лікувальну бронхоскопію з посегментарним лаважем бронхів. Промивають бронхіальне дерево підігрітим до 30-350С розчином натрію гідрокарбонату з наступним відсмоктуванням бронхіального вмісту.

III стадія — гіпоксемічна гіперкапнічна кома.

1. Штучна вентиляція легень.
2. Бронхоскопічна санація.
3. Глюкокортикоїдна терапія (дозу преднізолону збільшують до 120 мг в/в кожну годину).
4. Корекція ацидозу (вводять 200-400 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату під контролем рН крові).
5. Екстракорпоральна мембранна оксигенація крові.
6. Еуфілінотерапія за тими самими принципами, що і в I стадії астматичного статусу.
7. Муколітична терапія (лазолван по 2 мл 2-3 рази на день в/м або в/в).
8. Iнфузійна терапія.

Б. Лікування анафілактичного варіанту астматичного статусу

Адреналін в/в по 0,3-0,5 мл 0,1% розчину в 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Якщо протягом 15 хв. ефект відсутній, здійснюють в/в краплинне введення 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Еуфілін у вену вводять дорослим повільно (протягом 4 -6 хв.) по 0,12-0, 24 г (5-10 мл 2,4% розчину), які попередньо розводять у 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. При появі серцебиття, запаморочення, нудоти, швидкість введення сповільнюють або переходять на краплинне введення, для чого 10-20 мл 2,4% розчину (0,24-0,48 г) розводять у 100-150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду; вводять з швидкістю 30-50 крапель на хвилину. При неможливості введення у вену вводять внутрішньом’язово по 1 мл 24% розчину.

Глюкокортикоїдна терапія. В/в струминно вводять 200-400 мг гідрокортизону гемісукцинату або 120 мг преднізолону.

Антигістамінні препарати, які зменшують набряк слизової оболонки бронхів, розслабляють бронхіальну мускулатуру (димедрол, супрастин, тавегіл по 2-3 мл в/в).

Атропін розслабляє бронхи, усуває анафілактичний бронхоспазм, зменшує гіперсекрецію харкотиння (в/в 0,5-1 мл 0,1% розчину).

Корекція метаболічного ацидозу (під контролем рН крові в/в вливають 200-300 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату).

Гепаринотерапія (в/в або п/шк в ділянку живота у добовій дозі 20000-30000 ОД). Гепарин зменшує агрегацію тромбоцитів і набряк слизової оболонки бронхів.

Дроперидол (α-адреноблокатор) в/в 1-2 мл 0,25% розчину під контролем АТ.

Боротьба з набряком легень полягає у в/в введенні 80-160 мг лазиксу, 20-40 мл гіпертонічного 40% розчину глюкози.

За умови відсутності ефекту від всього наведеного комплексу заходів рекомендують:

• фторотановий наркоз;
•  ШВЛ.

В. Лікування анафілактоїдного варіанту астматичного статусу

Терапевтичні заходи аналогічні до тих, що проводяться при анафілактичному варіанті астматичного статусу.

Первинна профілактика спрямована на повноцінне лікування гострих та хронічних захворювань органів дихання, санацію вогнищ хронічної інфекції носоглотки і додаткових пазух носа, загартовування організму з метою підвищення його стійкості до простудних захворювань, а також усунення професійних шкідливих факторів. Усунення з оточуючого середовища хворого потенційно небезпечних алергенів (гіпоалергенна дієта, забороняється паління).

Вторинна профілактика поєднує не тільки лікування хворих на БА, але і реабілітацію їх на різних клінічних етапах. Лікування повинно бути комплексним з призначенням бронхолітичних, протимікробних, секретолітичних, десенсибілізуючих лікарських засобів. Використовують також методи специфічної та неспецифічної гіпосенсибілізації (Ялкут С.И., 1998, Ласиця О.Л., Ласиця Т.С., 2001; Регеда М.С., 2007)

Регеда М.С.
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
З монографії «Алергічні захворювання легенів»