Професійна бронхіальна астма

Професійна бронхіальна астма (ПБА) – це бронхіальна астма, яка викликана різними етіологічними (професійними) речовинами, що діють на робочому місці хворого і впливають на бронхіальний апарат пацієнта.

Професійна бронхіальна астма відома з початку ХVIII сторіччя. Її описували як астма пекарів, аптекарів (іпекакуанова астма), урсолова астма. В останнє десятиріччя у зв’язку з широким розвитком хімічної промисловості зросло число професійних астмогенів (Ялкут С.И., 1998)

В окремих епідеміологічних дослідженнях показано, що у 2-14% усіх хворих (астмою) страждають на професійну бронхіальну астму. Частота ПБА є різною, залежно від певних професійних груп. Вважається, що особи, які контактують з тваринами та птахами, робітники сільського господарства хворіють астмою біля 6%, а з робітників хлібопекарної промисловості – близько 10%.

Класифікація професійної бронхіальної астми (Дейнега В.Г., 1993):

I. За етіологією: хімічного походження; тваринного походження; рослинного походження.

II. За тяжкістю перебігу: легкий; середньої тяжкості; тяжкий.

III. За фазою перебігу: загострення; затухаючого загострення; ремісії.

IV. За ускладненням: емфізема легень; ателектаз; пневмоторакс; легеневе серце; дистрофія міокарду.

В даний час є багато речовин, які можуть зумовити розвиток професійної бронхіальної астми. Їх умовно розподіляють на дві основні групи: алергени та астмогени, які діють без участі імунологічного механізму. До перших відносяться в основному білково-вмістимі речовини і деякі гаптени, до інших – прості хімічні речовини у вигляді газів, парів та аерозолів. Окремі етіологічні форми ПБА будуть описані нижче.

Патогенез принципово вкладається в основні варіанти патогенезу бронхіальної астми. Так, професійний контакт з алергенами, які мають білкову структуру, і з деякими «сильними» гаптенами в осіб з атопічними захворюваннями призводить до формування IgE-зумовленої професійної бронхіальної астми. Як правило, у цієї групи хворих виявляється клінічно виражена та субклінічна сенсибілізація до звичайних атопічних алергенів – домашнього пилу, пилку рослин. Деякі прості хімічні речовини впливають як неспецифічні подразники через пряме виділення медіаторів з опасистих клітин або через стимуляцію аферентних закінчень блукаючого нерва.

Дослідження деяких хімічних астмогенів, зокрема діізоціанатів, показало, що вони можуть діяти як бета-блокатори. Також не виключається можливість впливу професійних астмогенів через пряму активізацію системи комплементу з утворенням анафілотоксинів С_3а і С_5а, які можуть викликати бронхоспазм. Оцінюючи один з можливих варіантів патогенезу професійної бронхіальної астми, слід пам’ятати про несприятливе поєднання різних астмогенів з такими факторами, як фізичне навантаження, емоційні стреси, переохолодження або різка зміна температури навколишнього середовища. Основними факторами формування професійної бронхіальної астми, як і інших варіантів астми, є гіперреактивність бронхів.

IgE-зумовлена професійна бронхіальна астма за клінічними проявами подібна до атопічної астми. У цьому випадку зв’язок з професією особливо очевидний, оскільки в цілому принципи ядухи перебігають за негайним типом (під час контакту з алергеном на робочому місці). Однак не виключаються подвійні та пізні астматичні реакції. Досить часто перед появою ознаків астми передує алергічний риніт. Періоди ремісії наступають зразу ж після припинення контакту з астмогеном. Напади ядухи можуть виникати через декілька годин після закінчення робочого дня. Подразнююча дія хімічних речовин сприяє формуванню хронічного бронхіту, і досить часто приєднується інфекційний компонент.

У разі легкого перебігу напади ядухи спостерігаються 1 раз у тиждень, і як правило короткотривалі ― від кількох хвилин до півгодини, добре знімаються спазмолітиками. У випадку припинення контакту з професійним алергеном настає видужання або значно поліпшується стан хворого.

Професійна бронхіальна астма середньої тяжкості характеризується частими приступами ядухи (інколи щодня), які тривають від 1 до 3 годин, і завжди знімаються спазмолітиками. У міжприступний період хвороби періодично відчувають хрипи в грудях і деяке утруднене дихання. У випадку припинення контакту з професійним алергеном настає значне поліпшення стану хворого.

Якщо тяжкий перебіг професійної бронхіальної астми ― приступи ядухи спостерігаються досить часто, інколи декілька разів у день, довготривалі і знімаються шляхом призначення кортикостероїдів. У цей період здебільшого може виникати астматичний стан. Практично періоди ремісії відсутні або короткотривалі. Припинення контакту з алергеном не викликає покращення самопочуття хворого.

Етіологічні варіанти професійної бронхіальної астми

I. Група IgE-зумовлених (або ймовірно IgЕ-зумовлених) варіантів.

1. Астма, яка спостерігається у робітників виробництва натурального шовку. На різних етапах виробництва ця астма зустрічається з різною частотою. Частота виникнення цього варіанту ПБА складає 3,3-9,8% випадків.
2. Астма, яка виникає у робітників борошномельної та хлібопекарної промисловості. Борошно має високий індекс сенсибілізації – 10-20%.
3. Астма, яка зустрічається у робітників тваринницьких ферм, працівників віваріїв, зоопарків, ветеринарів. Викликана вдиханням частин шерсті та шкіри тварин. Характерним для цього варіанту професійної бронхіальної астми є поєднання її з алергічним ринітом і кон’юнктивітом, які появляються, як правило, раніше ніж астма. Дуже високим є сенсибілізуючий індекс до епідермісу котів, морських свинок та коней.
4. Астма у робітників виробництва касторового масла. Пил бобів касторового дерева має дуже велику сенсибілізуючу властивість.
5. Астма у робітників кавового виробництва. Сенсибілізуючі властивості має пил зелених кавових бобів. Астма не виникає у працівників, які мають контакт зі смаженими кавовими зернами.
6. Астма у робітників виробництва миючих засобів.
7. «Платинова» астма – викликана солями платини, яка вперше описана у фотографів, у хіміків деяких металообробних підприємств.
8. Медикаментозна професійна бронхіальна астма зустрічається в умовах виробництва лікарських препаратів, рідше – у медичних працівників та фармацевтів.

II. Група варіантів професійної бронхіальної астми неімунологічного ґенезу, загострення хвороби в основному виникає за умови повернення працівників на роботу після вихідних днів.

1. Астма у робітників деревообробної промисловості. Дерев’яний пил має сенсибілізуючі властивості. Клінічні ознаки виникають в кінці робочого дня або увечері через декілька годин після його закінчення. Перші симптоми хвороби появляються через 6-12 тижнів після початку контакту з алергеном.
2. Астма у робітників бавовно-обробної промисловості. Одна з назв цього захворювання – «хвороба понеділка».
3. Діізоціанати застосовуються у виробництві поліуретанів, пінопластів. Ці речовини можуть викликати астму у 1-5% випадків.
4. Фталевий та триметилиновий ангідриди викликають астму у робітників виробництва синтетичного каучуку, пластмас.
5. «Астма пакувальника м’яса». Полівінілхлорид виділяється під час розрізу плівки гарячим дротом при упакуванні продуктів.
6. Професійну бронхіальну астму можуть викликати барвники, лаки, пестициди, феноли та інші речовини.

Клінічні прояви астматичного приступу при професійній бронхіальній астмі аналогічні до астми будь-якого ґенезу. Значні труднощі виникають в процесі визначення етіологічного фактору. Від цього залежить доля хворого, його професійна діяльність, матеріальний стан і можливість вилікуватись.

Велике значення має вивчення анамнезу. Непрофесійна патологія вважається, коли захворювання розпочалося раніше, ніж хворий приступив до роботи з певної спеціальності. Має значення зміна клінічних проявів хвороби під час припинення контакту з професійними астмогенами у відпускні періоди і при госпіталізації. Повернення хворого на роботу призводить до вираженого загострення астми. Наявність алергічних захворювань в анамнезі хворого дає основу передбачити можливість IgE-зумовленої сенсибілізації до професійних алергенів атопічного типу (наприклад, лупа тварин, борошно, протеолітичні ферменти).

Шкірні проби мають велике значення для етіологічного діагнозу професійної бронхіальної астми атопічного IgE-зумовленого типу. Найчастіше застосовують безпечні та достатньо інформативні скарифікаційні і prick-методи тестування. Проводять проби з алергенами, які випускаються у стандартних наборах (лупа тварин, пилок рослин тощо). Більшість хімічних астмогенів викликають бронхоспазм через виділення медіаторів за відсутності імунологічного механізму. Тому шкірне тестування вказаними вище методами не дає достовірних результатів. Деякі автори використовували для специфічної діагностики «хімічної» астми аплікаційний метод шкірного тестування і одержали позитивні результати у 76% випадків.

Провокаційні інгаляційні тести найбільш ймовірно підтверджують або заперечують етіологічну роль професійних астмогенів. Вони можуть бути використані для діагностики як атопічного, так і «хімічного» варіантів ПБА.

Тести iv vitro для етіологічної діагностики професійної бронхіальної астми в даний час практично не розроблені. Існують спроби застосування непрямого тесту дегрануляції базофілів за Шеллі, тесту-показника пошкодження нейтрофілв за В.А. Фрадкіним. Однак ці тести також чітких результатів не дають. Для деяких професійних алергенів, зокрема, для пеніциліну, застосовують РАСТ.

У випадку встановлення професійного характеру бронхіальної астми необхідно терміново провести працевлаштування хворого. Припинити контакт хворого з певним (професійним) астмогеном і у більшості випадків у цього пацієнта спостерігається видужання. Специфічна імунотерапія при IgE-зумовленій формі професійної бронхіальної астми рідко застосовується.

Медикаментозна терапія при ПБА принципово не відрізняється і характерна як і для непрофесійної астми. Профілактика професійної бронхіальної астми обмежується технічними заходами, обмеження контакту з астмогеном та лікарського контролю у вигляді профілактичних оглядів усіх робітників з метою раннього виявлення симптомів передастми і астми. Велику роль у профілактиці професійної бронхіальної астми має професійний відбір. Особи, які мають ознаки атопії в себе або у сім’ї, не повинні прийматись на підприємство, де є контакт з певними астмогенами. Це також відноситься до осіб, які мають мінімальні ознаки неатопічної астми або передастми (наприклад, поліпозний риносинусит) і/або випадки неатопічної астми у сім’ї. Для ідеальних випадків усі особи, які претендують на роботу у певних підприємствах, повинні підлягати алергологічному обстеженню для виявлення субклінічних ознак атопії, а також визначення ступеня реактивності бронхів.

Регеда М.С.
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
З монографії «Алергічні захворювання легенів»