Поранення грудної клітки. Гемоторакс. Пневмоторакс

При непроникаючих пораненнях частіше пошкоджуються тільки м’які тканини грудної стінки (85%), рідше – з переломами ребер, грудини і лопатки.

Проникаючі поранення грудей більш небезпечні для життя потерпілих у зв’язку з можливими пошкодженнями внутрішньогрудних органів і виникненням внутрішньої кровотечі, емфіземи середостіння, пневмотораксу і легенево-серцевої недостатності. Особливою важкістю відрізняються вогнепальні поранення грудей. Куля пошкоджує органи і тканини не тільки прямим, але і боковим ударом, розрушуючи їх на значній відстані від ранового каналу.

Клінічна картина проникаючих поранень грудей залежить в цілому від характеру пошкоджень внутрішньогрудних органів, масивності гемотораксу і пневмотораксу.

Основними симптомами поранень легень є кровохаркання, підшкірна емфізема і гемоторакс.

Гемоторакс

Гемоторакс – це накопичення крові в плевральній порожнині внаслідок пошкоджень легеневої паренхіми міжреберних артерій або діафрагми.

За П.А.Куприяновим гемоторакс поділяють на:

• малий – кров тільки в синусі;
• середній – кров доходить до кута лопатки;
• великий – рівень крові вище середини лопатки;
• тотальний – вся плевральна порожнина заповнена кров’ю.

Кров, яка вилилась в плевральну порожнину, частково згортається, але за добу знову стає рідкою. В деяких випадках (по не вияснених причинах) кров не розріджується і утворюється так званий згорнутий гемоторакс. Продовжуюча кровотеча в плевральну порожнину стискує легеню, виключає її з акту дихання і зміщує середостіння. Порушується дихальна і серцева діяльність на фоні наростаючої анемії і гіповолемії.

Поряд із клінічною симптоматикою для діагностики гемотораксу застосовується рентгенологічне дослідження і пункція плевральної порожнини. Остання часто є і лікувальною маніпуляцією.

Техніка пункції плевральної порожнини при гемотораксі

Пункцію плевральної порожнини виконують в сидячому або в напівлежачому положенні хворого в V чи VII міжребер’ї по задній аксілярній лінії. Між голкою і відсмоктуючим пристроєм (шприц) повинен бути клапанний механізм, найпростіше гумова трубка, яку періодично перетискають затискачем. Після інфільтрації тканин 0,5% розчином новокаїну, пункційну голку вводять в міжреберний проміжок по верхньому краю ребра. В момент проколу парієтальної плеври пружний супротив м’яких тканин грудної стінки змінюється відчуттям вільного простору (провалу). Кров із плевральної порожнини аспірують повільно і по можливості повністю. В момент від’єднання шприца від гумової трубки, останню перетискають затискачем. Перед видаленням голки із плевральної порожнини рекомендується ввести розчин антибіотиків. Місце пункції закривають стерильною серветкою.

Діагностувати продовжуючу кровотечу в порожнину плеври дозволяє проба Рівілуа – Грегуара: згортання крові, отриманої при пункції плевральної порожнини, свідчить про продовжуючу кровотечу; якщо кров не згортається – кровотеча припинилась.

Якщо при плевральній пункції вдається отримати лише невелику кількість світло-жовтого ексудату і дрібні кров’яні згустки («черв’ячки»), що відповідають просвіту голки, то очевидним є діагноз згорнутого гемотораксу.

Пневмоторакс

Пневмоторакс – симптомокомплекс, який розвивається при попаданні повітря в плевральну порожнину. Розрізняють зовнішній і внутрішній пневмоторакс.

Зовнішний пневмоторакс виникає при пораненнях грудної клітки, коли повітря попадає в плевральну порожнину з зовнішнього середовища.

Внутрішній пневмоторакс – характерний для закритої травми грудей, коли повітря попадає в плевральну порожнину при розриві легені і вісцеральної плеври або при пошкодженні їх зламаним ребром.

За механізмом розвитку пневмоторакс буває закритим, відкритим і клапанним.

Закритий пневмоторакс (іноді позначають як простий пневмоторакс) – виникає при закритій травмі (пошкодження легені, внаслідок раптового підвищення внутрішньобронхіального тиску або відламком ребра), коли легеня частково колабується і краї її рани злипаються, та при проникаючому пораненні грудної клітки, коли рановий канал самостійно закривається зміщеними тканинами чи згортком крові і поступлення повітря в плевральну порожнину припиняється. Симптоматика: задишка тахипное, іноді ціаноз, відставання в диханні ураженої сторони, послаблене або навіть відсутнє дихання при аускультації, тимпанічний перкуторний звук, рентгенологічно – прошарок газу між грудною стінкою та легенею, що спала.

Відкритий пневмоторакс виникає в основному при пораненнях грудної клітки і характеризується тим, що повітря із зовнішнього середовища попадає через рановий канал в плевральну порожнину до тих пір, поки легеня повністю не колабує. При цьому тиск повітря в плевральній порожнині стає рівним тиску повітря в зовнішньому середовищі. Надалі при вдиху частина повітря із зовнішнього середовища додатково попадає в плевральну порожнину, а на видосі – виходить назовні. Вдих супроводжується збільшенням тиску в плевральній порожнині, спадінням легені і витисканням повітря із неї в протилежну легеню. На видиху – тиск в плевральній порожнині зменшується і легеня на пошкодженій стороні «частково розправляється», засмоктуючи «відпрацьоване» повітря протилежної легені. Спадіння легені на вдиху і розправлення її на видиху отримало назву «парадоксального дихання», а коливання повітря із однієї легені в іншу – «флотація повітря».

При кожному вдиху і видиху відбувається зміщення середостіння. В результаті зменшується та затрудняється притік крові по венах до серця за рахунок виключення присмоктуючої сили плевральної порожнини на стороні ушкодження і подразнюються нервові рецептори плеври, що може викликати плевропульмональний шок.

Більше того, у розвитку патофізіологічних порушень при відкритому пневмотораксі значну роль відіграє шунтування (скидання) неоксигенованої крові у велике коло кровообігу через розкриті артеріовенозні анастомози колабованої легені на ушкодженій стороні.

Таким чином, при відкритому пневмотораксі переважають наступні патологічні зміни:

• виключається із дихання легеня на стороні ушкодження;
• значно зменшується ефективність дихальної функції здорової легені (зміщення середостіння, «флотація повітря»);
• утруднюється приток крові по венах до серця;
• шунтування неоксигенованої крові у велике коло кровообігу.

Клінічною достовірною ознакою відкритого пневмотораксу є рана грудної клітки, через яку з шумом проходить повітря в обох напрямках. Рентгенологічно віалізується колабована легеня і зміщення органів середостіння.

Клапанний пневмоторакс може бути зовнішнім і внутрішнім. Зовнішній клапанний пневмоторакс виникає при утворенні клапана із м’яких тканин ранового каналу грудної стінки. При вдиху клапан відкривається і повітря засмоктується в плевральну порожнину, при видиху краї рани сходяться і перешкоджають виходу повітря. Внутрішній клапанний пневмоторакс виникає при пошкодженні бронха, коли утворюється тривале з’єднання між легенею і плевральною порожниною. При вдиху повітря вільно поступає в плевральну порожнину із рани легені, а при видиху не може вийти через цю рану, тому що краї рани легені спадаються. При кожному наступному вдиху кількість повітря в плевральній порожнині збільшується.

Вища ступінь розвитку клапанного пневмотораксу – напружений пневмоторакс. Високий тиск в плевральній порожнині тисне на серце і судини, зміщує середостіння і стискує протилежну легеню. Стиснення легеневих вен веде до застою в легенях. Зміщення дуги аорти подразнює її барорецептори і викликає циркуляторні розлади.

При напруженому пневмотораксі розвивається підшкірна емфізема. Повітря в м’які тканини грудної клітки поступає зовні через рановий канал та із розірваної легені через пошкоджену парієтальну плевру або через міжклітинні щілини. Одним із ранніх симптомів підшкірної емфіземи є «симптом крепітації».

Більше того, повітря може поширюватись і на клітковину середостіння. Поступлення повітря в середостіння і підшкірну клітковину викликає одутловатість лиця і шиї потерпілого з синюшнім відтінком і набухлими шийними венами. Розлади дихання і кровообігу створюють загрозу для життя пацієнта.

Поранення серця

Поранення серця часто закінчується смертю до поступлення пораненого в лікувальний заклад. Доля потерпілого в основному залежить від швидкості нагромадження крові в перикарді, загального об’єму крововтрати, ступеню забою міокарда. При великих дефектах перикарду кров із рани серця вільно витікає в плевральну порожнину. Механічної перешкоди роботі серця немає і домінує симптоматика характерна для внутрішньої кровотечі. Нагромадження крові в перикарді викликає тампонаду серця. При цьому стан потерпілих швидко погіршується. Шкірні покрови блідо-сірі або синюшні, дихання часте, поверхневе. Пульс аритмічний, слабкий, на периферії не визначається; низькі показники артеріального тиску. Тони серця різко послаблені. Рентгенологічно – границі серця розширені у вигляді трикутника. Всі потерпілі з пораненням серця потребують невідкладної операції.

Трутяк І.Р.
За матеріалами методичних рекомендацій «Пошкодження і поранення грудей»
Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького

Література

1. Военно-полевая хирургия./Под ред. П.Г. Брюсова, Э.А. Нечаева. – М.: ГЭОТАР –1996. – 414с.
2. Диагностика и лечение ранений. /Под ред. Ю.Г. Шапошникова. – М.: Медицина – 1984. – 344с.
3. Трубников В.Ф., Лихачев В.А. Военно-полевая хирургия. – Харьков: Изд-во «Основа» при Харьк. ун-те. 1990. – 296с.
4. Указания по военно-полевой хирургии. – М. – 1988.
5. Юнко М.А., Яцкевич Я.Є. Хірургія військової травми. (Клінічні аспекти). – Львів – 1993. –96с.