Торакальні пошкодження у постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою

Смертність серед постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою (ЗПАТ) становить 33,1-43,7%, а при тяжкій політравмі з пошкодженням – більше трьох анатомо-фізіологічних ділянок (АФД) і сягає 75-100%. Грудна клітки при політравмі пошкоджується у 20-75%.

Для аналізу впливу торакальних пошкоджень на важкість і перебіг ЗПАТ і розробки найбільш доцільної невідкладної діагностичної і лікувальної тактики автори статті розглянули випадки 196-ти пацієнтів із тяжкою ЗПАТ (віком 18-76 років), 68,88% з них – до 39 років. 55,61% постраждалих отримали травму у дорожньо-транспортних аваріях. У 104-х (52,55%) травмованих була пошкоджена грудна клітка. У всіх постраждалих із ЗПАТ, які мали пошкодження грудей, були переломи ребер.

Пошкодження грудної клітки виявлені при наступних видах ЗПАТ:

• абдомінальна-торакальна (10 постраждалих);
• абдомінальна-торакальна-краніальна (23);
• абдомінальна-торакальна-скелетна (21);
• абдомінальна-торакальна-тазова (9);
• абдомінальна-торакальна-краніальна-скелетна (20);
• абдомінальна-торакальна-краніальна-тазова (11);
• абдомінальна-торакальна-краніальна-скелетна-тазова (4).

Таким чином,

• 2 АФД були пошкоджені у 10-ти постраждалих;
• 3 АФД – у 53-х постраждалих;
• 4 АФД – у 31-го постраждалого;
• 5 АФД – у 4-х постраждалих.

Множинні пошкодження грудної клітки мали 52 (50%) пацієнта. Дві структури були пошкоджені у 41-го пацієнта (39,43%):

• у 6-ти пацієнтів – множинні переломи ребер + забій легень;
• у 16-ти – множинні переломи ребер + розрив легень;
• у 19-ти – флотуючі переломи ребер + забій легень.

Три структури пошкоджені у 11-ти пацієнтів (10,58%):

• у 7-ми – множинні переломи ребер + забій легень + забій серця;
• у 2-х – флотуючі переломи ребер + забій легень + забій серця;
• у 2-х – флотуючі переломи ребер + перелом грудини + забій серця.

У 69-ти (66,35%) із 104-х постраждалих пошкодження грудної клітки були ускладнені гемопневмотораксом. Тяжкість пошкоджень за шкалою PTS становила:

• ІІ ступеня – у 32-х постраждалих,
• ІІІ ступеня – у 46-ти;
• IV ступеня – у 26-ти постраждалих.

Пацієнтів І ступеня тяжкості із ЗПАТ не було.

Переломи ребер, гемопневмоторакс, забій легень, колапс легені із зміщенням межистіння викликали гіповентиляцію, зниження оксигенації крові, затруднення плину її по великих венах. Особливо важкими ці порушення були у пацієнтів із множинними і флотуючими переломами ребер, розривом легень і гемопневмотораксом.

Внутрішньогрудна кровотеча первинно порушувала гемодинаміку, а забій серця критично знижував його помпову функцію. Тому торакальні пошкодження були конкурентними із абдомінальними пошкодженнями і вимагали першочергової діагностики та невідкладного лікування. Оскільки чинник часу надання допомоги постраждалим із важкою поєднаною травмою впливає на результати лікування, застосовували високо інформаційні методи, які не потребували багато часу. Клінічне обстеження, оцінка стану постраждалого і планування черговості, місця обстежень та невідкладних реанімаційно-хірургічних заходів займало в середньому 13,5±5,4 хвилин. Інформаційність клінічного обстеження була 35,3±10,5%.

Пацієнтам із нестабільною гемодинамікою паралельно із протишоковою терапією виконували:

• рентгенографію голови, грудей, живота і таза;
• катетеризацію сечового міхура;
• ультрасонографію;
• пункцію плевральних порожнин;
• діагностичний перитонеальний лаваж.

Торакоцентез у 87,3±4,3% допоміг виявити патологію у плевральній порожнині.При діагностованому гемопневмотораксі – дренування плевральної порожнини (12,3±2,4 хвилин).

Виявлення у травмованого триваючої внутрішньої кровотечі було показанням до екстреного хірургічного втручання, незалежно від стану пацієнта, а інтенсивна терапія проводилась паралельно.

Показаннями до торакотомії було одномоментне виділення крові із плевральної порожнини більше одного літра з позитивною пробою Рувілуа-Грегуара, або виділення крові по дренажу більше 300 мл за годину.

Важливим лікувальним елементом є знеболення, як чинник запобігання дихальної недостатності.

При множинних двобічних переломах ребер шинували функцію дихання за допомогою штучної вентиляції легень (ШВЛ). Внутрішня пневматична стабілізація за допомогою ШВЛ показана і при флотуючих переломах ребер для ліквідації парадоксальних рухів фрагменту грудної стінки, проте дихальна недостатність ефективніше усувалась після хірургічної стабілізації флотуючої грудної стінки.

У травмованих із стабільною гемодинамікою діагностика, за показаннями, доповнювалась комп’ютерною томографією і торакоскопією. Інформаційність комп’ютерної томографії становила 93,7±6,1%, а торакоскопії – 96,2±3,7%.

Торакоскопія допомагала:

• діагностувати розрив діафрагми;
• зупинити кровотечу і ліквідувати гемоторакс;
• візуально встановити або виключити пошкодження перикарда та серця.

Середня тривалість діагностичної торакоскопії становила 25,3±7,1 хвилин, а лікувальної – 45,3±7,1 хвилин.

Дотримання розробленої послідовності дій і диференційного вибору лікувальної тактики дозволили знизити летальність у пацієнтів із важкою ЗПАТ і торакальними пошкодженнями на 9,73%.

Для порталу „Страна врачей”
Трутяк І.Р., Трутяк О.І.
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, м .Львів