Безболевая ишемия миокарда: выявление и клиническая оценка

По данным американских исследователей, эпизоды острой ишемии миокарда в течении жизни встречаются более чем у 40% больных ИБС, причём 75% таких эпизодов не вызывают никаких симптомов, т.е. являются безболевыми. По другим сведениям, эпизоды безболевой ишемии миокарда можно выявить более чем у 50% всех пациентов с ИБС [2, 3, 6].

Определение безболевой ишемии миокарда (ББИМ)

Термином «безболевая ишемия миокарда» обозначают объективно документированный эпизод ишемии, не сопровождающийся болевыми ощущениями или дискомфортом за грудиной или в грудной клетке, либо иными эквивалентами стенокардии. Безболевую ишемию миокарда не следует путать с так называемой «атипичной стенокардией», которая проявляется атипичной локализацией болей (вне грудной клетки) или продолжительностью болевых ощущений, либо их эквивалентами. К последним можно отнести возникающие при физической или психоэмоциональной нагрузке эпизоды преходящей одышки, общей слабости, утомляемости, сердцебиения и т.п., проходящие в покое либо при приёме нитроглицерина. [2, 3, 6].

Эпидемиология безболевой ишемии миокарда

В США, по разным оценкам, насчитывается от 2-х до 3-х миллионов лиц со стабильными формами ИБС, у которых отмечается безболевая ишемия миокарда. Кроме лиц, у которых диагностирована стабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда встречается также при нестабильной, постинфарктной и вариантной стенокардии, у выживших после остановки сердца, у лиц, перенесших трансплантацию сердца, аорто-коронарное шунтирование или чрескожную коронарную ангиопластику (в том числе с имплантацией стентов), у  пациентов с сахарным диабетом, а также лиц с множественными факторами сердечно-сосудистого риска [2, 3, 4, 6].

Распространенность безболевой ишемии миокарда в Украине достоверно неизвестна.

Классификация безболевой ишемии миокарда

Общепризнанной классификации безболевой ишемии миокарда на сегодняшний день не существует. В США распространена классификация Cohn, согласно которой выделяют следующие три типа безболевой ишемии миокарда [2, 3, 6]:

• I-й тип: безболевая ишемия миокарда у лиц с обструктивной ИБС (т.е. наличием стенозирования коронарных сосудов по данным коронароангиографии), у которых полностью отсутствуют приступы стенокардии (менее распространённый тип ББИМ);
• II-й тип (более распространённый): безболевая ишемия миокарда у лиц с ранее перенесенным документированным инфарктом миокарда
• III-й тип (самый распространённый): безболевая ишемия миокарда у лиц со стабильной, нестабильной и вариантной стенокардией.

Прогностическое значение безболевой ишемии миокарда

У пациентов с ИБС безболевая ишемия миокарда встречается чаще, чем типичная стенокардия. Имеется большое количество свидетельств того, что прогноз при ББИМ сходен с прогнозом при симптомной ишемии. Развитие безболевой ишемии миокарда, как и симптомной ишемии, во время теста с физической нагрузкой является маркером высокого риска развития инфаркта миокарда и внезапной смерти.

В то же время у лиц с «немой» ишемией миокарда при утяжелении ИБС (увеличении количества стенозированных коронарных артерий и развитии дисфункции левого желудочка) такой риск возрастает в значительно большей степени, чем у лиц с  симптомной ишемией.

Так, при нестабильной стенокардии наличие безболевой ишемии миокарда связано с повышением риска ранних (до 30 дней) осложнений, таких как развитие инфаркта миокарда и рецидива симптомов, требующих реваскуляризации, а также с повышением частоты поздних (после 2-х лет) осложнений, включающих смерть или повторный инфаркт миокарда. Подобная закономерность справедлива и для пациентов с недавно перенесенной коронарной ангиопластикой.

У пациентов, выписанных из стационара после перенесенного инфаркта миокарда, индуцирование как болевой, так и безболевой ишемии миокарда во время теста с физической нагрузкой также связано с увеличением риска коронарных осложнений и сердечной смерти. По данным амбулаторного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) и стресс-сцинтиграфии с таллием в течение 1-6 месяцев после эпизода нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда безболевая ишемия миокарда выявляется у 75% пациентов.

У лиц без стенокардии и документированной ИБС наличие безболевой ишемии миокарда, индуцируемой стресс-тестами, по результатам ряда исследований также ассоциируется со значительным возрастанием риска сердечной смерти, более выраженным при наличии других сердечно-сосудистых факторов риска. Так, индуцируемая тестом с физической нагрузкой «немая» ишемия миокарда при сочетании с курением повышает риск развития острых коронарных синдромов и смерти в 3,0-5,9 раз, при сочетании с гиперхолестеринемией – в 1,9-3,8 раз, при сочетании с артериальной гипертензией – в 2,2-4,7 раз [1, 2, 3, 4, 6].

Диагностика безболевой ишемии миокарда

Поскольку во многих случаях безболевая ишемия миокарда сочетается со стенокардией либо её эквивалентами (см. выше), наличие у пациента подобных симптомов является показанием к углубленному обследованию с целью выявления ишемической болезни сердца.

Наиболее широко применяемыми методами для выявления безболевой ишемии миокарда являются тесты с физической нагрузкой (в США более популярен тредмилл-тест, в Европе – велоэргометрия) и холтеровское амбулаторное мониторирование ЭКГ. Тем не менее, у бессимптомных пациентов в случае положительного теста с физической нагрузкой (ТФН) диагноз ИБС должен быть обязательно подтверждён стресс-эхокардиографией либо радионуклидными методами (перфузионной сцинтиграфией с таллием или стресс-вентрикулографией), так как частота ложноположительных результатов ТФН достаточно высока.

Следует учитывать, что наиболее часто ложноположительные результаты ТФН встречаются при артериальной гипертензии с нарушениями реполяризации ЭКГ, обусловленными гипертрофией левого желудочка, а также у женщин. Могут иметь место и ложнонегативные результаты ТФН, что более характерно для пациентов с сахарным диабетом и для лиц с ограниченными физическими возможностями, препятствующими выполнению необходимой нагрузки во время ТФН [2, 3, 4, 5, 6].

Тесты с физической нагрузкой (ТФН) в диагностике безболевой ишемии миокарда

К сожалению, не существует каких-либо больших рандомизированных исследований, которые могли бы продемонстрировать клиническую пользу теста с физической нагрузкой для выявления безболевой ишемии миокарда у лиц без симптомов ИБС. Поэтому Американская сердечная ассоциация (American Heart Association) и Американский колледж кардиологов (American College of Cardiology) выступают против использования ТФН в качестве инструмента скрининга.

Тем не менее, ими признаётся возможная польза проведения ТФН у определённых категорий лиц, планирующих заниматься интенсивными физическими нагрузками, а также в том случае, если внезапное прекращение выполнения этими лицами профессиональных обязанностей представляет опасность для кого-либо другого (водители, авиадиспетчеры, операторы движущихся машин и механизмов и т.п.). К таким категориям относятся пациенты с сахарным диабетом, мужчины старше 45 лет и женщин старше 55 лет, а также лица с множественными факторами сердечно-сосудистого риска (высоким суммарным риском ИБС). В то же время проведение ТФН у лиц с низким риском ИБС считается бесполезным и неоправданным [5, 6].

Проведение амбулаторного мониторирования ЭКГ рекомендуется для подтверждения или оценки безболевой ишемии миокарда в случае положительного теста с физической нагрузкой, у лиц, перенесших острый коронарный синдром, а также у пациентов со стабильной стенокардией и стресс-индуцируемой ишемией миокарда [2, 3, 6].

Чернобривенко А.А.,
врач-кардиолог высшей категории, канд. мед. наук,
зав. Антигипертензивным центром Дарницкого района г. Киева

Литература

1. Biagini E., Schinkel A.F., Bax J.J. et al. Longterm outcome in patients with silent versus symptomatic ischaemia during dobutamine stress echocardiography // Heart. – 2005. – Vol. 91, № 6. – P. 737-742.
2. Cohn P.F. ,  Fox K.M., Daly C.. Silent Myocardial Ischemia. // Circulation. –  2003. –Vol.108: – P.1263-1277.
3. Conti C.R. Silent cardiac ischemia. // Current Opinion Cardiol. –  2002 – Vol.17. – P. 537-542.
4. Ilić S., Ilić M.D., Petrović D. et. al. Silent myocardial ischemia in asymptomatic patients with multiple coronary risk factors. // Medicine and Biology. –  2004. – Vol.11, No 3. – P. 107 – 112
5. Lauer M, Froelicher ES, Williams M, Kligfield P. Exercise testing in asymptomatic adults: a statement for professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology, Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention. //Circulation. – 2005. – Vol.112. – P.771-776.
6. Moriel M., Tzivoni D. Silent Myocardial Ischemia: An Update. // IMAJ. – 2002. –Vol.2. – P.848-852.