Использование кеторолака в лечении острых болевых синдромов на догоспитальном этапе

Традиционно обезболивание на догоспитальном этапе проводят метамизолом натрия (анальгин). При этом применение метамизола натрия, особенно повторное, может вызывать развитие тяжелых нежелательных эффектов, таких как гематотоксический, развитие анафилактического шока, что значительно повышает риск лечения. Другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) используются значительно реже.

Выраженность болевого синдрома определяется рядом факторов:

• длительностью влияния травмирующего агента на психическую и соматическую сферы; конституциональными, генетическими и психологическими особенностями пациентов;
• чувством страха и тревоги;
• степенью самоконтроля пациентом боли и болезни;
• качеством социальной поддержки;
• знанием пациентом признаков реакции на боль, причин ее вызвавших, ее значения и последствий; депрессивными реакциями (возникающими как результат протекающего хронического заболевания) и др.

Согласно актуальной стратегии лечения боли существуют несколько принципов назначения лекарственных средств:

• индивидуализированный: доза, способ введения, лекарственная форма определяются индивидуально (особенно у детей), с учетом интенсивности боли и на основании регулярного мониторинга;
• «лестницы»: ступенчатое обезболивание, при соблюдении унифицированных диагностических подходов;
• своевременности введения: интервал между введениями определяется степенью боли и фармакокинетическими особенностями действия препаратов и его лекарственной формы; возможно использование лекарственных средств длительного действия, которые, при необходимости, можно дополнять препаратами быстрого действия;
• адекватности способа введения: предпочтение оральному введению (наиболее простой, эффективный и наименее болезненный).

Для выбора оптимального средства для обезболивания необходимо понимание принципиальной характеристики НПВП, учитывающей обезболивающую активность, избирательность в отношении циклооксигеназ (ЦОГ), биодоступность, возможность различных путей введения, быстроту достижения эффекта, отсутствие активных метаболитов, сбалансированное выведение и безопасность. Согласно принятым стандартам, все НПВП обладают обезболивающим, жаропонижающим, противовоспалительным и антиагрегантным действием. При этом они существенно отличаются по профилю безопасности, поскольку могут обладать гастротоксическим, гепатотоксическим, нефротоксическим, гематотоксическим, нейротоксическим эффектами, вызывать аллергические реакции, оказывать негативное влияние на иммунную систему и гемостаз. Главным, определяющим действие НПВП является их специфичность в отношении ЦОГ.

Кеторолак (представитель ряда НПВП) – производное арилуксусной кислоты. Используется в виде трометаминовой соли, что увеличивает его растворимость в воде, при этом трометаминовая соль легко расщепляется, высвобождая кеторолак.

Кеторолак продемонстрировал высокую обезболивающую эффективность в целом ряде исследований (F.Barber, D.Gladu, 1998., D.McGuire и соавт., 1993, G.Larkin и соавт., 1999, C.Eberson и соавт., 1999, J.Perez-Urizar и соавт., 2000). По сравнению с другими НПВП, кеторолак по-видимому, оказывает более выраженное обезболивающее действие (V.Swadia, M.Shah, 1999).

Кеторолак является препаратом выбора для купирования интенсивной боли, особенно при травме, однако кратковременное его использование возможно и при обострении хронической боли: у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, ревматоидным артритом, остеоартрозом и т.д. В то же время, по данным M.Neighbor и соавт. (1998 г.), однократное внутримышечное введение кеторолака в дозе 60 мг при острой боли сопоставимо по эффективности с приемом 800 мг ибупрофена.

Систематический анализ эффективности и безопасности парентерального применения НПВП на догоспитальном этапе до настоящего времени не проводился.

Поэтому было принято решение о проведени сравнительного открытого многоцентрового контролируемого клинического исследования эффективности и безопасности применения на догоспитальном этапе метамизола натрия, диклофенака натрия, кеторолака и лорноксикама при болевых синдромах различного происхождения.

Критерии включения

Критерии исключения

Возраст >18 лет Острая боль Обострение хронического болевого синдрома Посттравматический болевой синдром Почечная колика

Возраст <18 лет Беременность, лактация Реакция гиперчувствительности на НПВП (в т.ч. анальгин, аспирин) Заболевания системы кроветворения Язвенная болезнь желудка, дванадцатиперстной кишки в стадии обострения Застойная сердечная недостаточность Бронхиальная астма Выраженные нарушения функции печени, почек Систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст. Антибиотикотерапия фторхинолонами, макролидами

В исследование включили 1011 пациентов (498 женщин, 513 мужчин), средний возраст составил 54,1±0,46 года.



На догоспитальном этапе внутримышечно вводили метамизол натрия (2 мл 50% раствора внутримышечно), диклофенак (3 мл – 75 мг внутримышечно), или кеторолак 30мг/1мл внутримышечно, или лорноксикам (8 мг/2 мл внутримышечно).

При скелетно-мышечной боли ее уменьшение наступало через 20 мин после внутримышечного введения НПВП. Средняя разница интенсивности боли до и после лечения, оцененная с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), в группе метамизола составила 52,7±1,8, диклофенака – 57,7±4,6, кеторолака – 69,3±1,9, лорноксикама – 70,8±4,7 (рис. 1)



Рис. 1. Динамика интенсивности болевого синдрома через 20 мин после введения НПВП (ВАШ, мм)

Согласно результатам оценки динамики болевого синдрома с использованием ВАШ кеторолак превосходит метамизол натрия в 1,3 раза. Важно отметить, что эффективность всех НПВП была одинаковой у больных моложе и старше 60 лет.

Метамизол приносил заметное уменьшение боли через 26,9±0,47 мин., диклофенак – 20,0±0,5 мин., кеторолак – 12,4±0,33 мин, лорноксикам – 12,3±0,6 мин (рис. 3). По этому показателю метамизол достоверно (р<0,01) уступал остальным препаратам, диклофенак уступал кеторолаку и лорноксикаму; последние два препарата значимо друг от друга не отличались (рис. 2).



Рис. 2. Время развития отчетливого обезболивающего действия после введения НПВП в/м (минуты)

Таким образом, по скорости наступления отчетливого обезболивающего действия препараты распределились так:

лорноксикам = кеторолак > диклофенак > метамизол.

Различные обезболивающие средства по-разному переносились больными. Среди системных нежелательных явлений наиболее часто встречались дискомфорт в эпигастрии, сонливость, головокружение, анорексия, чаще они наблюдались после использования метамизола. Следует отметить, что случаев аллергических реакций и повышения кровоточивости (естественно без учета возможных побочных явлений на отдаленном этапе) в нашем исследовании не зарегистрировано, т.е. однократное применение всех исследуемых препаратов представляется вполне безопасным. В то же время, применение метамизола в 32 случаях и диклофенака – в 11 случаях вызывало местные реакции – боль в месте инъекции. Кроме того, зарегистрирован один случай развития некроза в месте инъекции после применения диклофенака и два случая возникновения инфильтратов после инъекций метамизола. После введения метамизола 5 пациентов беспокоила тошнота, у 4 отмечалась сонливость, у 5 – дискомфорт в эпигастрии.

Приведённые результаты свидетельствуют о целесообразности использования кеторолака на догоспитальном этапе лечения острой боли, причём кеторолак является наиболее эффективным при травме и острой скелетно-мышечной боли в сравнении с другими анальгетиками и НПВП. Применение метамизола не оправдано с позиций эффективности и безопасности.

Подготовлено редакцией по материалам «CONSILIUM medicum» 2006/8/№2