Роль кеторолака в многомодальном обезболивании

Результаты мета-анализа, опубликованные в журнале Anesthesia&Analgesia 2012 (114:424-33), касающиеся превентивного использования кеторолака указали на то, что в литературе не хватает данных о преимуществе использования кеторолака в дозе 30мг, если оценивать по показателям интенсивности боли в клинических условиях или по показателям послеоперационных болевых ощущений. Кроме того, авторы пришли к заключению, что кеторолак при в/м введении действовал эффективнее, чем при в/в введении. Эти выводы стали неожиданными, так как кеторолак является наиболее эффективным болеутоляющим препаратом, а большинство экспертов считают, что бороться с болью намного сложнее, чем её предотвратить.

Таким образом, возникла объективная необходимость провести мета-анализ, целью которого стало объединение ряда небольших исследований, проведенных по подобной схеме. В настоящий мета-анализ были включены 13 исследований превентивного использования кеторолака по сравнению с плацебо, охвативших 782 пациента, 430 из которых принимали кеторолак. Из всех включенных исследований, только в пяти группа, принимавшая кеторолак, насчитывала более 40 пациентов.

Некоторые ранее проведенные плацебо-контролируемые исследования также показали, что кеторолак в дозе 60-90мг в/м или в/в обладает потенциальными болеутоляющими свойствами и дает возможность снизить дозу опиатов. Тем не менее, возможность возникновения побочных эффектов (кровотечение в месте раны, почечная недостаточность, проблемы со сращиванием костей и заживлением ран) привела к тому, что некоторые хирурги начали сомневаться в отношении использования данного препарата. Поэтому в данном анализе также рассмотрены уже рецензированные литературные источники, в которых анализировалась безопасность использования кеторолака в послеоперационный период.

Является ли доза кеторолака меньше 60мг клинически более эффективной в периоперационном периоде?

Увеличивает ли использование кеторолака в качестве вспомогательного препарата количество послеоперационных осложнений?

Один из главных вопросов в отношении периоперационного использования кеторолака состоял в том, что он может вызвать осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта и кровотечения, связанные с долгосрочным приемом НПВП. Интересно то, что документально подтвержден всего один вид нежелательных эффектов, развивающихся после одноразового или кратковременного введения кеторолака – это усиление кровотечения на месте операции после хирургических вмешательств в местах «сырой» поверхности. В ряде исследований было выявлено, что потеря крови была выше у пациентов, принимавших кеторолак в комбинации с другими препаратами.

Важные данные получены из исследований, в которых речь идет о значительной кровопотере в случаях «упреждающего» введения кеторолака (перед тем как делался первый надрез) или до достижения «первичного» гемостаза во время операции. Хирургический гемостаз зависит от работы тромбоцитов, при операциях, несущих явный риск возникновения кровотечения на месте операции. Таким образом, вводить первую дозу кеторолака необходимо незадолго до завершения операции, после достижения хирургического гемостаза. В проверенных источниках нет данных, свидетельствующих о кровопотерях во время или после операции, если стандартная доза кеторолака вводилась по завершению операции или в раннем послеоперационном периоде.

В заключение можно сделать вывод, что кеторолак является эффективным препаратом в рамках обезболивания в послеоперационный период. Как в/в и в/м введение кеторолака в качестве вспомогательного анальгетика в периоперационный период безопасно и эффективно в большинстве случаев. Потенциальные преимущества кеторолака явно «перевешивают» его недостатки для любых оперируемых пациентов. Кратковременное введение кеторолака в рекомендованной дозе не увеличивает количество послеоперационных осложнений, за исключением риска развития кровотечения на месте операции в случаях операций с высоким риском (например, тонзилэктомия).

Публикация подготовлена редакцией по материалам Anesthesia&Analgesia: Feb. 2012: 114-issue 2.