Аспекты применения нестероидных противовоспалительных средств

Системное обезболивающее действие Кетанова значительно превосходит противовоспалительное. Удачно сочетая высокий анальгетический эффект и безопасность (в плане отсутствия риска развития наркотической зависимости), препарат превосходит по анальгетическому эффекту практически все известные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

Кетанов зарекомендовал себя как высокоэффективный обезболивающий препарат при лечении разного рода алгических расстройств в травматологии, стоматологии, неврологии, для лечения невралгий, миалгий, купирования болевого синдрома после ортопедических и хирургических вмешательств, при ожогах, в гепатологии и нефрологии (при почечной и печеночной колике), в наркологии (при купировании опийного и прочих абстинентных синдромов), в онкологии (до назначения опиатов или для снижения дозы последних), в гинекологии (при болезненных месячных, в послеоперационный период и т.д.).

НПВС для обезболивания в послеоперационный период. Кетанов (кетеролакта трометамин) может применяться для купирования послеоперационной боли (ПБ) после практически любой гинекологической операции – биопсии шейки матки, биопсии эндометрия, дилятации цервикального канала, кюретажа стенок полости матки и т.п.

НПВС эффективно купируют ПБ, позволяют избавиться от наркотиков, способствуют более быстрому выздоровлению, что обосновывает их частое использование для аналгезии в послеоперационный период [17, 18, 24, 26].

Сегодня более 50% всех хирургических вмешательств выполняются в амбулаторных условиях, к чему стремятся многие частные клиники, экономя деньги пациентов на оплате за длительность госпитализации. Это абсолютно новый аспект, поскольку еще недавно было немыслимым, чтобы пациент покинул клинику в день операции, а сегодня до 70% пациентов именно так и делают. В домашних условиях у них всегда наготове должен быть оптимальный набор лекарств, в котором наличие кеторолака обязательно [11].

Одним из важных аспектов послеоперационного периода является своевременная и эффективная профилактика спаек, поскольку их формирование способствует развитию другого варианта боли – хронической тазовой боли.

Препарат группы НПВС кеторолак, широко используемый в послеоперационный период, приобретает и репутацию адекватного средства для профилактики спаечного процесса. На анимальных моделях было показано, что он обладает идеальными профилактическими свойствами в отношении послеоперационных спаек [9, 13, 16]. Прямая экстраполяция на человека требует дальнейших сравнительных исследований, хотя уже сейчас, согласно полученным данным о молекулярных и биохимических свойствах кеторолака по профилактике адгезивных процессов, можно говорить о перспективности данных исследований.

Кеторолак прямо подавляет адгезиогенные цитокины (интерлейкин (ИЛ)-1а, ИЛ-2, ИЛ-6 и т.д.) и/или активирует цитокины (ИЛ-10 и ИЛ-4), которые способны подавлять образование спаек. В случаях, когда спайки все же образовывались, они являются единичными и выражено тонкими. То есть кеторолак способствует профилактике образования спаек после операций, поскольку подавляет неоваскуляризацию, миграцию фибробластов, пролиферацию иммуноцитов, образование коллагена.

Учитывая то, что описаны случаи развития осложнений после назначения НПВС при лечении почечной недостаточности, изъязвления слизистой оболочки желудка, кровотечения в послеоперационный период [20, 22], перед плановым оперативным вмешательством целесообразно проводить оценку функционального состояния почек, желудка и системы гемостаза.

Кетанов (кеторолак) и опиаты. При тщательном взвешенном анализе эффективности Кетанова (кеторолака) и морфина при болевом синдроме различной этиологии сделан ряд выводов, которые необходимо учитывать при планировании ведения пациентов. Показано, что морфин позволяет купировать боль у 50% пациентов [7], тогда как кеторолак – у 31%. Степень обезболивающего эффекта у морфина также была больше. В состоянии покоя преимущества морфина с трактовкой как «значительное улучшение» отметили 49% пациентов, тогда как из принимавших кеторолак – 39%. Интенсивность индуцированной движением боли в группах была сходной, при этом чем выраженнее была боль до приема морфина или кеторолака, тем хуже она купировалась в обеих группах.

Необходимость увеличения кратности приема коррелировала с увеличением побочных эффектов только у женщин, принимающих морфин. Увеличение общей дозы морфина на 1 мг увеличивает риск развития побочных эффектов на 1,3%. В группе принимающих морфин одновременно с кеторолаком частота развития побочных эффектов была ниже на 11–14% по сравнению с группой, где назначался морфин в режиме монотерапии. Морфин чаще вызывал, по субъективным ощущениям, заторможенность, головокружение и зуд. Частота же тошноты и рвоты была сходной с группой, принимавшей кеторолак+морфин.

Основной вывод, сделанный авторами, – морфин обладает более выраженным обезболивающим эффектом в таком соотношении: если у 5 женщин, из группы, получавшей морфин (в режиме монотерапии), достигается желаемый обезболивающий эффект, то у 1 из 5 женщин из группы, получающей кеторолак – эффект недостаточный. Объясняют это тем, что препараты – разные и эффекты – разные. Хотя интересный аспект, который акцентируется в работе: морфин более эффективен в первые 2–3 ч, тогда как кеторолак, имея больший период «полужизни», более эффективен в первые 4–6 ч [7].

В отличие от опиатов НПВС способны облегчать не только спонтанную, но и индуцированную ПБ [12, 21]. НПВС обладают более сбалансированным воздействием на ПБ [15].

В литературе приводятся разные мнения по поводу эффективности кеторолака по сравнению с морфином. Одни исследователи указывают, что морфин сильнее [8, 19], другие — что эти препараты эквивалентны [4, 5], а третьи – что кеторолак более эффективен [6, 10].

То, на что стоит обратить внимание в гинекологии — опиаты вызывают спазм гладких мышц [2], тогда как НПВС обладают выраженным спазмолитическим эффектом. Поэтому, например, при ПБ после гистерорезэктоскопии целесообразно назначать только НПВС, в частности кеторолак (Кетанов).

Хотя опиаты имеют ряд недостатков, по обезболивающим свойствам они занимают место лидера и эталона, с которым сравнивают эффективность обезболивающих свойств других претендентов.

В отношении кеторолака следует отметить некоторые его более привлекательные (по сравнению с опиатами) характеристики: прошел успешные испытания в военно-полевых условиях; в мирное время незаменим в отделениях скорой медицинской помощи [14].

Что касается соотношения цена/качество, то в данном случае, когда речь идет о Кетанове (кеторолаке), – только преимущества, что тоже немаловажно, особенно в период экономического кризиса.

НПВС при лечении эндометриоза. НПВС относят к препаратам первого ряда при болевом синдроме эндометриодного характера.

Основная масса иммунобиологических процессов при эндометриозе происходит в среде ЦОГ, поэтому НПВС имеют обоснованный клинический эффект благодаря способности подавлять ЦОГ.

Прослеживается определенная взаимосвязь между процессами воспаления и боли при эндометриозе, которые являются результатом воспалительных реакций в области его очагов, особенно при вовлечении брюшины. Интересным является тот факт, что при исчезновении болевых симптомов вследствие медикаментозного лечения диагностический поиск чаще всего ограничивается эндометриоидным началом боли.

Основное ограничение применения НПВС – чрезмерно длительные курсы, а очень высокие дозы могут поражать гастроинтестинальный тракт. Поэтому помимо тщательного отбора больных при определении тактики лечения следует учитывать такие факторы, как «календарь боли», «болевой цикл». Поскольку эндометриоз – заболевание цикличное, то нет показаний к постоянному применению НПВС. Более эффективным и оправданным является прицельное применение обезболивающих средств. При данной патологии терапия позволяет не только быстро получить желаемый результат с целью обезболивания, но и оказать патогенетическое влияние, поскольку синтез простагландинов играет не последнюю роль в патогенезе эндометриоза. Общеизвестен механизм взаимосвязи простагландинов и боли.

Что касается выбора предпочитаемого НПВС для достижения обезболивающего эффекта при эндометриозе, то опыт автора статьи свидетельствует в пользу кеторолака (Кетанова), который, по моему убеждению, наряду с аналогами гонадотропин-релизинг-гормонов является «золотым стандартом» лечения эндометриоза [1, 2].

НПВС и тазовые инфекционные процессы (ТИП) с клиникой тазовой острой боли (ТОБ). По меньшей мере, два аспекта ТИП теоретически имеют предпосылки для применения НПВС, в частности кеторолака: болевой синдром и риск образования спаек.

Хотя ТИП может протекать со всеми признаками воспаления, обращает на себя внимание отсутствие во многих схемах лечения НПВС. Однако нередко ТИП протекает бессимптомно, например при хламидийной инфекции (варианте классического возбудителя ТИП), но речь идет о системном процессе, с болью как доминантным симптомом. Поэтому стоит говорить о практике включения НПВС в схемы лечения ТИП – ТОБ в качестве алгоритма.

Какие патогенетические аспекты теоретически могут считаться противопоказаниями для назначения НПВС? Говорят о возможности снижения иммунитета, что при ТИП весьма дискутабельно, особенно в свете представлений о локальном иммунном статусе в малом тазу. В доступной литературе нами не обнаружено доказательных данных (т.е. отвечающих требованиям доказательной медицины), указывающих на то, что НПВС при ТИП противопоказаны с точки зрения снижения иммунитета. По крайней мере, на фоне антибактериального лечения отдифференцировать антибиотико' или НПВС-индуцированное снижение иммунитета весьма сложно. Механизм боли – универсальный, поэтому обезболивание также должно носить универсальный характер.

Говоря о патогенезе образования спаек в результате ТИП, необходимо подчеркнуть его многофакторность. Один из факторов – в недрах физиологии и патофизиологии главного комплекса гистосовместимости при участии цитотоксических веществ, выделяемых из лимфоцитов при непосредственном или опосредованном участии простагландинов. Здесь, очевидно, кроются основания для применения НПВС, по крайней мере, они теоретически обоснованы. Как отмечалось, на анимальных моделях показана перспективность применения кеторолака для решения проблемы адгезивных процессов в малом тазу [9, 13, 16].

Краеугольным камнем тактики лечения эндометриоза остается этиотропная антибиотикотерапия. Но имеется достаточно оснований для применения при комплексном лечении НПВС, которые позволяют уменьшать интенсивность боли и воспаления. Накапливаясь в очаге воспаления, они способны менять локальные иммунологические свойства тканей, что способствует быстрому обратному развитию воспалительного процесса [3]. НПВС могут влиять на патогенез образования спаек, в том числе в малом тазу. Так, кеторолак способен предупреждать развитие выраженного спаечного процесса, что особенно перспективно в свете репродуктивных планов женщины.

На основании изложенных аргументов и фактов, а также собственного врачебного опыта можно рекомендовать на протяжении терапии ТИП – ТОБ антибиотиками (т.е. в течение 5–7 дней) параллельное применение Кетанова (кеторолака трометамина) по 1–2 таблетки в день, что позволит повысить эффективность лечения этого заболевания.

Выводы

Кетанов незаменим в целях купирования послеоперационной боли, а также для фармакотерапии острой и хронической тазовой боли, тазовых инфекционных процессов, генитального эндометриоза.

Литература

1. Берестовой О.А. Новые перспек Anaesthesia. – 1991. – V. 46. – тивы в лечении эндометриоза // P. 541–544. Здоровье женщины. – 2003.
2. Берестовой О.А. Генитальный эндометриоз: так что же мы лечим? Здоровье женщины. – 2006. – Uy H.G. et al. // Crit. Care. Med. – № 1 (25). 1999. – V. 27. – P. 2786–2791.
3. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты РМЖ. – 1999.
4. A double-blind study of the speed V. 36. – P. 716–721. of onset of analgesia following intrapostoperative analgesia in critically ill // children / Lieh-Lai M.W., Kauffman R.E. // . Acta. Anaesthesiol. Scand. – 1992.
5. A randomized comparison of ketoro. № 4 (16). – С. 54–62. lac tromethamine and morphine for – Uy H.G. et al. // Crit. Care. Med.
6. Comparison of ketorolac and mor. // phine for postoperative pain after – Т. 7, № 8. – major surgery / Stouten E.M., www.rmj.ru/main.htm/rmj/t7/n8/9.htm Armbruster S., Houmes R.J. et al.
7. Comparison of Morphine, muscular administration of ketorolac Ketorolac, and their combination for tromethamine in comparison to intrapostoperative pain: Results from a muscular morphine and placebo / large, randomized, double-blind trial / Rice A.S., Lloyd J., Miller C.G. et al. // Cepeda M.S., Carr D.B., Miranda N.R. et al. // Anesthesiol. – 2005. – V. 103 (6). – P. 1225–1232.
8. Comparative analgesic efficacy of patientcontrolled analgesia with ketorolac versus morphine after elective intraabdominal operations / Cepeda M.S., Vargas L., Ortegon G. et al. // Anesth. Analg. – 1995. – V. 80. – P. 1150–1153.
9. DiZerega G.S. Contemporary adhesion prevention // Fertil. Steril. — 1994. – V. 61. – P. 219–235.
10. Efficacy of ketorolac tromethamine versus meperidine in the ED treatment of acute renal colic / Larkin G.L., Peacock W.F., Pearl S.M. et al. // Am. J. Emerg. Med. – 1999. – V. 17. – P. 6–10.
11. Eliminating intensive postoperative care in sameday surgery patients using short-acting anesthetics / Apfelbaum J.L., Walawander C.A., Grasela T.H. et al. // Anesthesiol. – 2002. – V. 97 (1). – P. 66–74.
12. Gilron I., Brian M., Murray H. Cyclooxygenase2 inhibitors in postoperative pain management: Current evidence and future directions // Anesthesiol. – 2003. – V. 99 (5). – P. 1198–1208.
13. Holschneider C.H., Nejad F., Montz F.J. Immunomodulation with interleukin-10 and interleukin-4 compared with ketorolac tromethamine for prevention of postoperative adhesions in a murine model // Fertil Sterilt. – 1999. – V. 71. – P. 67–73.
14. Jelinek G.A. Ketorolac versus morphine for severe pain. Ketorolac is more effective, cheaper, and has fewer side effects // BMJ. – 2000. – V. 321. – P. 1236–1237.
15. Kehlet H., Werner M., Perkins F. Balanced analgesia: What is it and what are its advantages in postoperative pain? // Drugs. – 1999. – V. 58. – P. 793–797.
16. Ketorolac tromethamine, a nonsteroidal antiinflammatory drug: ability to inhibit postradical pelvic surgery adhesions in a porcine model / Montz F.J., Monk B.J., Lacy S.M., Fowler J.M. // Gynecol. Oncol. – 1993. – V. 48. – P. 76–79.
17. Oral aspirin in postoperative pain: A quantitative systematic review / Edwards J.E., Oldman A.D., Smith L.A. et al. // Pain. – 1999. – V. 81. – P. 289–297.
18. Po A.L., Zhang W.Y. Analgesic efficacy of ibuprofen alone and in combination with codeine or caffeine in postsurgical pain: A metaanalysis // Eur. J. Clin. Pharmacol. – 1998. – V. 53. – P. 303–311.
19. Powell H., Smallman J.M., Morgan M. Comparison of intramuscular ketorolac and morphine in pain control after laparotomy // Anaesthesia. – 1990. – V. 45. – P. 538–542.
20. Preoperative ketorolac increases bleeding after tonsillectomy in children / Splinter W.M., Rhine E.J., Roberts D.W. et al. // Can. J. Anaesth. – 1996. – V. 43. – V. 560–563.
21. Richardson J., Sabanathan S., Shah R. Postthoracotomy spirometric lung function: The effect of analgesia: A review // J. Cardiovasc. Surg. – 1999. – V. 40. – P. 445–456.
22. Schmidt A., Bjorkman S., Akeson J. Preoperative rectal diclofenac versus paracetamol for tonsillectomy: Effects on pain and blood loss // Acta. Anaesthesiol. Scand. – 2001. – V. 45. – P. 48–52.
23. Selectivity of non steroidal antiinflammatory drugs are inhibitors of constitutive and inducible cyclogenase / Mitchell J.A., Akarasereenont P., Themermann C. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 1993. – V. 90. – P. 11693–11697.
24. Single-dose ketorolac and pethidine in acute postoperative pain: Systematic review with metaanalysis / Smith L.A., Carroll D., Edwards J.E. et al. // Br. J. Anaesth. – 2000. – V. 84. – P. 48–58.
25. The release of spinal prostaglandin E2 and the effect of nitric oxide synthetase inhibition during strychnineinduced allodynia / Milne B., Hall S.R., Sullivan M.E., Loomis C. // Anesth. Analg. – 2001. – V. 93. – P. 728–733.
26. White P.F. The role of non-opioid analgesic techniques in the management of pain after ambulatory surgery // Anesth. Analg. – 2002. – V. 94. – P. 577–585.

О.А. Берестовая

Институт генетики репродукции, г. Киев
Клиника «Исида», г. Киев
Клиника «Медиком», г. Киев
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев