Опыт использования препарата Кетанов в челюстно-лицевой хирургии

В узком же смысле боль – субъективное тягостное ощущение, возникающее при действии повреждающих факторов на ткани, имеющие болевые рецепторы. Болевая реакция осуществляется нервной системой. Начальным звеном боли являются болевые рецепторы (заложены в коже, тканях и внутренних органах), которые свое раздражение передают по нервным волокнам в центральную нервную систему. Клетки коры головного мозга перерабатывают воспринятые ими сигналы в болевое ощущение. Хотя, как сказано ранее, боль вначале носит защитный характер, но в тоже время сильные болевые раздражения способны вызвать изменения в дыхательной и сердечно-сосудистой системах, нарушаются функции эндокринных органов и иммунной системы, а также могут привести к истощению энергетических резервов организма и психики или появляются другие изменения в организме, отрицательно влияющие на состояние больного.

Особенностью тканей челюстно-лицевой области является ее обильная иннервация, поэтому многие заболевания данной области сопровождаются выраженной болевой клинической симптоматикой, требуя проведения адекватного обезболивания не только при их лечении и выполнении оперативных вмешательств, но и в послеоперационном периоде ведения больных.

Аналгетики – лекарственные средства, избирательно ослабляющие или устраняющие боль. Аналгетики могут быть наркотическими и ненаркотическими, центрального и периферического типа действия.

Многолетний наш опыт работы в челюстно-лицевой хирургии показывает на ограниченность использования в клинике наркотических аналгетиков (промедол, омнорон и др.), которые обладают побочными эффектами (угнетают дыхание, вызывают тошноту, рвоту, лекарственную зависимость). Поэтому, в течение многих лет, врачами ведется поиск аналгетиков, способных оптимально подавлять болевой симптом и не иметь побочных свойств, присущих опиатам.

В последние годы наше внимание привлек КЕТАНОВ (кеторолака трометамин), выпускаемый фирмой "Ranbaxy" (Индия). Кетанов – это нестероидный ненаркотический аналгетик, который действует на циклооксигеназный путь обмена арахидоновой кислоты, ингибируя биосинтез простагландинов, являющихся медиаторами болевой чувствительности в месте повреждения тканей. Таким образом, считается, что кетанов снижает периферическую ноцицептивную чувствительность, т.е. является периферическим аналгетиком. Учитывая то, что данный препарат ингибирует биосинтез простагландинов, которые являются медиаторами также и воспаления, то следует отметить наличие противовоспалительного эффекта у кетанова. Это обстоятельство может нам быть очень выгодно, т.к. в этиологии многих болевых симптомов при заболеваниях челюстно-лицевой области воспаление является одним из ведущих факторов.

Целью нашего исследования являлось оценка аналгетической эффективности препарата кетанов (кеторолак трометамин), производства фирмы "Ranbaxy" (Индия) у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области.

Материал и методы обследования

Под нашим наблюдением находилось 127 обследуемых, которых мы разделили на следующие группы: 1 группа – 44 больных после проведения челюстно-лицевых оперативных вмешательств (при удалении опухолей и опухолеподобных образований челюстей и мягких тканей, пластические и реконструктивные операции); II группа - 23 пациента с переломами нижней челюсти; III группа – 27 больных с воспалительными заболеваниями мягких тканей; IV группа – 19 больных с неврогенными заболеваниями челюстно-лицевой области (одонтогенные невралгии, посттравматические и послеоперационные невралго-невриты); V группа – 14 пациентов, которым был проведен хирургический этап дентальной имплантации.

Для решения поставленной цели, кроме выяснения жалоб пациентов, нами (до и после введения кетанова) изучались определенные клинико-лабораторные показатели: болезненность при пальпации послеоперационной раны или места патологического очага; осмотр места инъекции; частота появления болевых пароксизмов; температура тела; определялась сатурация кислорода, частота пульса и дыхания в минуту; артериальное давление; общий анализ крови (эритроциты, лейкоцитарная формула, гемоглобин, СОЭ, время свертывания крови); биохимические показатели крови (общий белок, глюкоза, билирубин, мочевина, электролитный состав); общий анализ мочи; для объективной оценки аналгетического эффекта проводилась тензоалгометрия и показатели реакции нервных окончаний в зоне патологического очага регистрировались на аппаратурно-програмном комплексе для электропунктурной диагностики "ДИН-1". Определяли побочные эффекты действия препарата.

Результаты обследования и их обсуждение

Среди 44 больных (первая группа наблюдения), которым кетанов использовался для устранения послеоперационных болей, распределение обследуемых было следующим: 28 больным проводились операции по поводу удаления опухолеподобных образований и опухолей челюстных костей (эксцизионная биопсия, энуклеации опухолей, резекции челюстей); 9 – субтотальные и тотальные паротидэктомии; 7 – пластические операции (костные пластики, устранение морщин лица и шеи, ринопластики).

Послеоперационная боль у этих больных складывается из боли в области послеоперационной раны, головной боли, недомогания, слабости, чувства беспокойства. Повреждение тканей в результате оперативного вмешательства (рассечение и смещение тканей, удаление опухоли и т.д.) активирует поток нервных импульсов, поступающих в центральную нервную систему от кожных и мышечных рецепторов (афферентация). В результате стойкого рефлекторного спазма мышц в области послеоперационной раны они становятся болезненными. Боль в ране практически сохраняется до тех пор, пока не наступит полное заживление раны.

Больным этой группы в первые сутки лечения кетанов назначали внутримышечно или перорально по 10-20 мг через 8 часов (3 раза в сутки), на вторые-третьи сутки – перорально по 10-20 мг через 12 часов (2 раза в день), а на 4-е-5-е сутки по 10 мг в таблетках 2 раза в день. Только при резекции челюстей и костно-пластических операциях в первые два дня после операции кетанов назначался внутримышечно по 30 мг через 8 часов (суточная доза не превышала 90 мг), на 3-4 день – по 20 мг в таблетках через 12 часов, а с 5 по 7 сутки лечения – по 10 мг (в таблетках) через 12 часов. У больных с подобными оперативными вмешательствами послеоперационные боли обычно средние или сильные, которые сопровождаются головной болью, слабостью, недомоганием, беспокойством и депрессией. Примерно через 30-40 минут после внутримышечного введения первых (ранее указанных) доз кетанова происходит ослабление и прекращение этих болей. Чтобы послеоперационные боли не появлялись мы рекомендуем первую инъекцию кетанова делать приблизительно, через 2 часа после экстубации больного или через 1 час после операции, если последняя была проведена под местным потенцированным обезболиванием. Согласно нашим наблюдениям, при таких схемах назначения кетанова у этих больных происходит адекватное, стабильное и длительное обезболивание. Поскольку кетанов обладает противовоспалительным действием, связанным с ингибированием синтеза простагландинов, в послеоперационном периоде других противовоспалительных медикаментозных средств мы не назначали. Увеличение насыщения крови кислородом (сатурация) в динамике использования кетанова указывала на положительное его действие на дыхание и гемодинамику.

Побочные эффекты, такие как сонливость, усиление потоотделения и тошнота нами наблюдались у 3 обследуемых (7 %). У всех этих больных данные симптомы появились на 2-е сутки внутримышечного применения больших доз (30 мг) кетанова. Побочные эффекты самостоятельно исчезали при снижении дозы вводимого препарата.

Во вторую группу больных (23 чел.) вошли лица с переломами нижней челюсти. У всех этих больных линия перелома проходила в пределах зубного ряда и имелось повреждение нижнечелюстного нерва (ушиб, растяжение, неполный разрыв). После проведения репозиции и фиксации отломков челюстей назубными металлическими шинами и наложения межчелюстной резиновой тяги одним из основных клинических симптомов сохранялась боль в области травмированной челюсти и окружающих мягких тканей (у всех обследуемых имелось кровоизлияние в мягкие ткани вокруг места перелома). Больным второй группы в комплекс лечебных мероприятий, в качестве обезболивающего средства, был назначен кетанов по следующей схеме: в первые двое суток – по 10-20 мг перорально или внутримышечно через 8 часов (3 раза в сутки), с 3-х по 7-е сутки – перорально по 10 мг через 12 часов (2 раза в день). Уже через 30-45 минут после первого приема данного препарата наблюдалось значительное уменьшение, а затем и прекращение болевой реакции. Последняя появлялась в виде небольшой по интенсивности боли возникающей только при пальпации тканей в месте повреждения. У больных нормализовался сон, прием жидкой пищи не вызывал болевых ощущений. Побочных реакций у этой группы больных мы не наблюдали. Для оценки интенсивности болевых реакций обследуемым проводили тензоалгометрию и были изучены электрофизиологические показатели нижнечелюстной ветви тройничного нерва в ментальной точке в динамике лечения. Все показатели указывали на снижение болевой реакции у больных в период применения препарата кетанов. В динамике лечения отмечалось увеличение насыщения крови кислородом и улучшение гемодинамики, а также нормализация других клинико-лабораторных показателей.

У 27 больных с абсцессами мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи (третья группа наблюдения) в комплексное противовоспалительное лечение был также включен кетанов. Препарат назначали перорально по 20 мг 3 раза в день (в первые двое суток) и по 10 мг 2 раза в день (на 3-7 сутки). Первый прием препарата мы рекомендуем начинать через 1 час после проведения операции вскрытия абсцесса. Стойкий аналгетический эффект появлялся примерно уже через 1 час после перорального применения кетанова и удерживался в течение 7-8 часов. Все клинико-лабораторные показатели в динамике лечения больных указывали на улучшение сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем. Жалобы больных на наличие болей в области послеоперационной раны почти полностью отсутствовали. Умеренные боли при открывании рта (в течение первых 2-3 дней) сохранялись только у тех больных, у которых в воспалительный процесс были вовлечены мышцы, участвующие в движении нижней челюсти. На 4-й день после операции применение механотерапии у этих больных уже не вызывало болевых ощущений.

В этой группе больных побочных реакций от действия кетанова мы не наблюдали. У четырех больных (15 %) этой группы в первые два дня после проведения операции вскрытия абсцесса мы наблюдали усиление потоотделения, что связываем не с применением препарата, а с повышением температурной реакции организма в результате наличия гнойно-воспалительного процесса.

Четвертая группа наблюдения (19 чел.) была представлена больными с одонтогенными невралгиями (7 чел.), послеоперационными (5 чел.) и посттравматическими (7 чел.) невралго-невритами второй и третьей ветвей тройничного нерва. Учитывая то, что главным отличием нейропатической боли от других ее видов является отсутствие постоянной ноцицептивной стимуляции, мы в нашу группу включили только больных с периферической формой заболевания. Как известно, при таких поражениях нерва приступ острой колющей или жгучей боли имеет умеренную и выраженную интенсивность, продолжительность приступа боли была от нескольких минут до часа. Приступы болевых пароксизмов составляли от 4 до 12 раз в день. Длительность заболевания была от 1 до 6 месяцев.

В этой группе больных кетанов назначался по следующей схеме: в первые два дня – 20 мг (при умеренной боли) и 30 мг (при выраженной боли) внутримышечно через 8 часов (3 раза в день), на третьи-четвертые сутки – кетанов назначали перорально в дозе 10-20 мг через 8 часов (3 раза в день), на 5-7-е сутки лечения – перорально в дозе 10-20 мг через 12 часов (2 раза в сутки), в дальнейшем переходили на поддерживающие дозы препарата (по 5-10 мг через 12 часов) в течение 5-6 дней.

Наши наблюдения показали, что применение кетанова в указанных ранее дозировках уже в первые дни его приема значительно уменьшают интенсивность болевой реакции, сокращают (в два раза) число болевых приступов. В последующие дни болевая реакция притуплялась, а число болевых пароксизмов сокращалось. Данные опроса больных подтверждались клинико-лабораторными показателями и электрофизиологическим обследованием периферических ветвей тройничного нерва.

Побочные эффекты были только в первые дни применения кетанова в виде сонливости, тошноты, головокружения и боли в месте инъекции препарата. Подобные реакции нами наблюдались у 5 пациентов (26 %) и только при назначении кетанова в дозе 30 мг (3 раза в день). При снижении дозы препарата побочные эффекты нами не были зарегистрированы.

Практически у всех больных с периферическими нейропатическими болями нам удалось устранить болевую клиническую симптоматику заболевания. Лишь у одного обследуемого продолжительность лечения составила около 3-х недель, что мы связываем с несвоевременным обнаружением и устранением одонтогенного источника невралгии.

В пятую группу наблюдения (14 чел.) были включены пациенты, которым проводился хирургический этап дентальной имплантации. Обычно у больных с подобными оперативными вмешательствами в послеоперационном периоде имеются боли ноющего характера продолжительностью до 3-4 дней. Через 1 час после завершения дентальной имплантации мы назначали кетанов по 10 мг (перорально) через 12 часов в течение 3 дней. У всех пациентов, которым назначали кетанов, послеоперационные боли не возникали. Побочных эффектов у этих больных мы не наблюдали. В динамике обследования этих пациентов наблюдалось увеличение насыщения крови кислородом, улучшение гемодинамики и нормализация всех клинико-лабораторных показателей.

Выводы

Кетанов (кеторолака трометамин) – нестероидный ненаркотический аналгетик, выпускаемый фирмой "Ranbaxy" (Индия) обладает выраженным и продолжительным аналгетическим действием. Отмечено положительное его действие на оксигенацию крови и гемодинамику, а также противовоспалительный эффект. Кетанов является высокоэффективным обезболивающим средством и рекомендуется для использования в послеоперационном периоде после удаления опухолеподобных и опухолевых образований челюстей и мягких тканей лица и шеи, после проведения пластических и реконструктивных операций, при переломах челюстей, гнойно-воспалительных процессах, одонтогенных невралгиях, послеоперационных и посттравматических невралго-невритах периферических ветвей тройничного нерва, а также после проведения хирургического этапа дентальной имплантации.

А.А.Тимофеев¹, Е.В.Горобец¹, Е.П.Весова¹, В.Л.Леснухин², С.В.Витковская², Мазен Тамими³

1 – кафедра челюстно-лицевой хирургии (зав. – Заслуженный деятель науки и техники Украины, д.м.н., проф. А.А.Тимофеев) Киевской медицинской академии последипломного образования им.П.Л.Шупика;

2 – кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Киевского медицинского института УАНМ;

3 – Центр дентальной имплантации (г.Амман, Иордания)

Литература

1. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.- К., 2002.- 1022 с.
2. Долгих В.Т. Клиническая патофизиология для стоматолога. - Москва, 2000.- Стр. 4-25.
3. Агте Б.С. и соавт. Методы исследования в невропатологии. – К., 1981. – 111 с.