Використання малобілкової дієти та препаратів кетоамінокислот у лікуванні хворих на хронічну хворобу нирок

Так, в США налічується більш ніж 20 млн. людей, які мають ХХН, їх кількість зростає щороку, подвоюючись кожні 7-10 років (дані U.S. Renal Data System, 2011). В Україні, згідно даних Національного реєстру хворих на хронічну хворобу нирок за 2010 рік, кількість пацієнтів з ХХН, що перебували на обліку, становила майже 460 тис. осіб.

Разом з тим констатується збільшення кількості хворих кінцевою стадією ХХН. В Україні, згідно даних Національного реєстру хворих на хронічну хворобу нирок, в 2011 р. їх кількість становила 6758 осіб. А забезпеченість населення України методами нирковозамісної терапії на сьогодні далека від задовільної та складає 123 хворих на 1 млн. населення (за даними 2011 p.), що дещо більше ніж в попередні роки (89 хворих на 1 млн. населення в 2008 p.), але значно менше ніж в розвинених країнах. Так, в в Японії цей показник складає 1900 пацієнтів на 1 млн. населення, в США - біля 1500, в Європі - в середньому 830. Необхідність застосування коштовних методів нирковозамісної терапії для лікування хворих з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності визначає не тільки медичне, але й соціально-економічне значення проблеми.

Враховуючи високу розповсюдженість ХХН та її прогресуючий перебіг, недостатнє забезпечення методами замісної ниркової терапії у нашій країні, а також високу вартість нирковозамісної терапії, існує гостра необхідність своєчасної діагностики ХХН, застосування методів ренопротекції, спрямованих на уповільнення темпів прогресування ХХН.

Малобілкова дієта є одним з методів ренопротекції, застосування якого достовірно уповільнює темпи прогресування ХХН та подовжує додіалізний період. Але при зниженні кількості білка в раціоні існують певні ризики, які необхідно зважувати для безпечного призначення, моніторингу та адаптації до такої дієті кожного пацієнта з ХХН. Додавання препаратів кето/амінокислот та забезпечення адекватної кількості калорій відповідно стадії ХХН усуває ризик розвитку білково-енергетичної недостатності при застосуванні малобілкової дієти.

Незважаючи на високу ефективність та безпечність застосування малобілкової дієти в поєднанні з препаратами кето/амінокислот цей метод в нашій країні застосовується не достатньо, тому актуальним є видання даних методичних рекомендацій, в яких висвітлюються питання як саме та кому слід пропонувати застосування малобілкової дієти в поєднанні з препаратами кето/амінокислот, які параметри та як часто слід контролювати при застосуванні цієї стратегії лікування.

Методичні рекомендації підготовлені в Україні вперше та призначені для нефрологів, урологів, терапевтів, сімейних лікарів.

І. ОСНОВНА ЧАСТИНА

В багатьох дослідженнях, зокрема в декількох мета-аналізах, показано, що МБД може сповільнити прогресування ниркової недостатності та має інші позитивні ефекти.

Метаболічні ефекти обмеження споживання білка при ХХН

Доведено, що високе білкове навантаження різко збільшує швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ), рівень мікроальбумінурії і стимулює гломерулосклероз як в експериментах, так і у людини. А обмеження споживання білка в раціоні може запобігти розвитку фіброзу ниркової паренхіми. МБД в експерименті уповільнює розвиток протеїнурії і фіброзу нирок, а також покращує їх виживання.

Функціональне перевантаження клубочків індукує окисні реакції, а обмеження споживання білка знижує потреби в кисні та утворення малонового діальдегіду. Тип харчового білка також впливає на ниркову відповідь на білкове навантаження. Добре відомо, що у вегетаріанців відзначається тенденція до більш низьких рівнів ШКФ. можливо, внаслідок обмеженого всмоктування рослинного білка в кішківнику, і, поки нез'ясованого, гломерулярного впливу деяких амінокислот, кількість яких зменшується при вегетаріанській дієті. МБД може знижувати рівень речовин, які сприяють фіброзу (трансформуючого фактора росту-β і інгібітору активатора плазміногену-1), що призводить до зменшення пошкодження нирок і зниження протеїнурії. Відомо, що альбумінурія надає персистуючий апоптозний ефект. Таким чином, МБД сама по собі знижує тиск у капілярах клубочків і альбумінурію, і може також надавати антифіброзну й антиапоптозну дію шляхом зменшення протеїнурії.

Зниження інсулінорезистентності

Інсулінорезистентність є поширеним метаболічним порушенням при ХХН, що погіршує метаболізм глюкози. Згідно з опублікованими даним, після 3 місяців дотримання МБД у пацієнтів підвищувалась чутливість до інсуліну, знижувалися рівні інсуліну сироватки та глюкози крові натще, а також знижувався ендогенний глюконеогенез.

Дієтичний контроль мінеральних порушень

Харчові продукти, що містять білки тваринного походження, зазвичай багаті фосфором (на 1 г білка припадає близько 13 мг фосфору).

Тому обмеження споживання білка призводить до зменшення надходження в організм і фосфору. Зниження споживання фосфору (наприклад, до 800 мг на добу) призводить до зменшення рівня паратиреоїдного гормону в сироватці і поліпшення мінерального обміну у пацієнтів з ХХН, які не отримують діалізну терапію.

Покращення ліпідного метаболізму

Під час лікування МБД знижується споживання насичених жирів, пов'язаних з білками тваринного походження, що призводить до поліпшення ліпідного профілю. S. Bernard і співавт. повідомляли, що зниження споживання білка на 40% (з 1,1 до 0,7 г/кг/добу) протягом 3 місяців призводило до збільшення рівня ліпопротеїну АІ і співвідношення апо-АІ/апо-В. Дотримання МБД протягом б місяців призводило до зменшення оксидативного стресу за рахунок зниження рівня малонового діальдегіду еритроцитів і підвищення вмісту поліненасичених жирних кислот- а саме С22: 4 і С22: 5. Ліпідний профіль сироватки також може поліпшуватися у відповідь на зменшення протеїнурії, що часто виникає на тлі МБД.

Зменшення протеїнурії

МБД може зменшувати екскрецію білка з сечею. У багатьох клінічних дослідженнях повідомлялося про лінійну залежність між зниженням споживання білка і зменшенням протеїнурії. У більшості пацієнтів мінімальні значення протеїнурії були досягнуті протягом 3 місяців після призначення МБД; хоча при цьому відзначалися значні індивідуальні коливання. Спостерігалося зменшення протеїнурії в середньому на 20-40%. Зниження протеїнурії покращує рівень альбуміну сироватки та ліпідні порушення. Призначення інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту в комбінації з обмеженням споживання білка призводить до більш вираженого зниження протеїнурії. ніж застосування кожного методу окремо.

Зменшення протеїнурії у відповідь на фармакотерапію є сильним предиктором ниркового прогнозу. Наприклад, короткочасне зменшення протеїнурії є однією з детермінант швидкості прогресування ниркової недостатності і може застосовуватися для виявлення пацієнтів, у яких результати дієтичної інтервенції будуть найбільш сприятливі. МБД максимально ефективна у пацієнтів з високою вихідною протеїнурією і високим ризиком прогресування ХНН.

МБД та контроль артеріального тиску

Споживання білків тваринного походження супроводжується збільшенням надходження натрію в організм. Тому збільшення в раціоні частки білків рослинного походження і зменшення вмісту тваринних білків дозволить знизити споживання пацієнтами натрію. У недавньому дослідженні INTERMAP, що включало понад 4500 здорових добровольців- споживання білків рослинного походження призводило до зниження систолічного і діастолічного артеріального тиску на 2 і 1,3 мм рт. ст. відповідно. Це спостереження в подальшому було підтверджено V. Bellizzi і співавт, які відзначили значне поліпшення показників артеріального тиску у пацієнтів з ХХН на тлі МБД (реальне споживання білка було 0,54 ±0,11 г/кг/добу) та застосування незамінних кето/амінокислот. Артеріальний тиск (систолічний/діастолічний) знижувався з 143 ± 19/84 ± 10 до 128 ± 16/78 ± 7 мм рт. ст. Обмеження споживання білка на 30% супроводжувалося і зниженням споживання натрію на 30%.

Результати клінічних досліджень

В Кокранівському систематичному огляді "Малобілкова дієта при ХХН у дорослих недіабетиків" (2009) два автори незалежно відібрали з 40 досліджень 10 - див. табл. 1. Взагалі було проаналізовано дані 2000 пацієнтів, 1002 отримували знижену кількість білка та 998 - більш високу кількість білка. Було зареєстровано 281 випадок "ниркової смерті", 113-у пацієнтів, що отримували МБД та 168 пацієнтів, що вживали більш високу кількість білка (RR 0.68. 95% СІ 0,55-0,84, р = 0.0002). Щоб уникнути однієї "ниркової смерті" протягом одного року, 2-56 пацієнтів повинні застосовувати МБД 12 місяців. Висновки авторів огляду: застосування МБД у хворих на ХХН зменшує виникнення "ниркової смерті" на 32% порівняно з більш високим або необмеженим вживанням білка. Однак оптимальний рівень споживання білку не може бути визначений за даними цих досліджень.

Таким чином, чітко встановлений сприятливий вплив МБД у пацієнтів з ХХН відносно зниження "ниркової смерті" та віддалення часу переводу на діаліз.

МБД відноситься до рекомендацій з високим ступенем доказовості для пацієнтів з ХНН як недіабетичної, так і діабетичної етіології.

Таблиця 1. Характеристика досліджень, включених до Кокранівського систематичного огляду "Малобілкова діста при ХХН у дорослих не діабетиків"

Основними цілями МБД є корекція метаболічних порушень і подовження додіалізного періоду. Додіалізний період дуже важливий для життя пацієнта, і з економічної точки зору доцільне обов'язкове призначення МБД для його пролонгації у зв'язку з високою вартістю діалізної терапії і великого ризику смерті пацієнтів, що збільшується, після початку діалізу. Початок діалізу при застосуванні МБД може бути відстрочений у середньому більше ніж на 1 рік. Є багато доказів того, що при призначенні МБД відзначаються зменшення симптомів уремічного синдрому, зниження проявів гіперпаратиреозу, підвищення чутливості до інсуліну, зменшення частоти метаболічного ацидозу, зниження протеїнурії, поліпшення контролю артеріальної гіпертензії, а також суб'єктивного самопочуття пацієнта.

Для безпечного застосування МБД з дотриманням необхідних умов були впроваджені в практику препарати кетокислот (кето/амінокислот; КК). КК здатні захоплювати азот з уремічних речовин з перетворенням у відповідні незамінні амінокислоти. Застосування КК дозволяє обмежити споживання білку до необхідної мінімальної кількості, щоб посилити позитивні ефекти МБД і, в той же час, попередити розвиток синдрому білково-енергетичної недостатності (практично єдиного потенційного ускладнення МБД). При використанні КК може бути досягнуте навіть дуже низьке споживання білку (до 0,3 г/кг маси тіла на добу) без збільшення ризику розвитку синдрому білково-енергетичної недостатності. КК - кетоаналоги амінокислот без вмісту азоту, які в організмі людини трансамінуються у відповідну амінокислоту. їх призначення покращує азотистий баланс при нижчому споживанні азоту, задовольняє потребу в незамінних амінокислотах, одночасно зменшує утворення азотистих "шлаків" і, як наслідок, - зменшуються симптоми уремії при збереженні харчового статусу. Рекомендуються препарати, які містять увесь перелік незамінних кето/амінокислот в оптимальному співвідношенні.

Переваги МБД посилюються при застосуванні КК. Звичайно, деякі з позитивних ефектів МБД досягаються в результаті обмеження споживання білку (і, отже, зниження утворення "шлакових" продуктів обміну). Проте впродовж останніх років стало відомо, що КК мають і інші позитивні ефекти, окрім зниження азотного навантаження і поліпшення білкового балансу.

Позитивні ефекти МБД при призначенні кето/амінокислот:

Збереження азотистого балансу; зменшення "уремічної інтоксикації"; сповільнення прогресування ХХН; зниження протеїнурії та аміноацидурії; зменшення проявів метаболічного ацидозу; покращення харчового статусу; підвищення концентрації в плазмі незамінних амінокислот; підвищення концентрації в плазмі білка (альбуміна); покращення метаболізму глюкози та чутливості до інсуліну; покращення метаболізму ліпідів; зниження гіперфосфатемії; зменшення проявів гіперпаратиреозу; зниження продукції вільних кисневих радикалів; покращення функцій канальців; зниження артеріального тиску; зменшення утворення NO-метаболітів; зниження продукції прозапальних цитокінів.

Препарати КК не містять фосфатів, що зменшує надходження в організм фосфору і може бути одним з механізмів уповільнення прогресування ХХН. КК зазвичай застосовують у вигляді солей кальцію, за рахунок чого збільшується споживання кальцію, зв'язування фосфатів в кишечнику зі збільшенням їх екскреції. Кальцієві солі незамінних кето/амінокислот можна розглядати як альтернативні м'які фосфат-біндери, що допомагають зменшити прояви гіперпаратиреозу.

В 2009 p. Арагісіо et al. було опубліковано консенсус щодо використання МБД в поєднанні з КК. Згідно консенсусу МБД в поєднанні з КК повинна бути одним із основних підходів ренопротекції у пацієнтів на ХХН.

Корисні ефекти МБД в поєднанні з КК: зменшення уремічних токсинів; зменшення протеїнурії; покращення кальцій-фосфорного метаболізму / зменшення проявів гіперпаратиреоїдизму; покращення ліпідного профілю; сповільнення прогресування ХХН; збільшення додіалізного періоду лікування; не викликає порушення харчового статусу; покращує якість життя.

МБД в поєднанні з КК, згідно консенсусу, включає:

• від 0,3/0,4 до 0,6 г білка/кг маси тіла на добу, залежно від стадії ХХН;
• додавання кето/амінокислот з розрахунку 1 таблетка/5 кг маси тіла на добу (0,1 г/кг маси тіла на добу);
• калорійність раціону від 30 до 35 ккал/кг маси тіла на добу;
• вміст фосфатів від 5 до 7 мг/кг маси тіла на добу (<800 мг/добу);
• обмеження солі <2 г/добу;
• вітаміни та мікроелементи (зокрема, залізо).

Рекомендовані наступні схеми МБД в поєднанні з КК для пацієнтів з діабетичними та не діабетичними ураженнями нирок - табл. 2 та 3.

Таблиця 2. Запропоновані терапевтичні схеми зниження білку в раціоні у пацієнтів з не діабетичними ураженнями нирок

ДНР, добова норма, що рекомендується.

Таблиця З Запропоновані терапевтичні схеми зниження білку в раціоні у пацієнтів з діабетичним ураженням нирок

ДНР- добова норма, що рекомендується.

Запропоновані терапевтичні схеми про вміст білку в раціоні при нефротичному синдромі:

• при нормальній ШКФ: 0,8 г білка/кг маси тіла на добу + додавання білку (г) на кожен г протеїнурії або 0,6 г білка/кг маси тіла на добу + α-кето-кислоти + додавання білку (1 г) на кожен г протеїнурії;
• якщо ШКФ знижена та рівень протеїнурії залишається великим, може бути рекомендовано застосування схеми 1 або 2, а також додають білок (1г) для відновлення кожного граму протеїнурії.

Разом із застосуванням МБД в поєднанні з КК також рекомендовані наступні заходи:

• Оптимальний глікемічний контроль (глікозильований гемоглобін <7%): навчання пацієнтів, дієта, зменшення маси тіла, фізичні вправи, інсулін або/та цукорзнижуючі препарати.
• Контроль AT (<130/80 мм рт. ст.): інгібітори АПФ, блокатори рецепторів до ангіотензину. прямі інгібітори реніну, блокатори кальцієвих каналів та тіазидні діуретики.
• Оптимальна корекція дисліпідемії (ліпопротеїни низької щільності < 100 мг/100 мл; ліпопротеїни високої щільності >40 до 45 мг/100 мл; тригліцериди <200 мг/100 мл); статини.
• Аспірин.

Вирішальні аспекти ефективності МБД в поєднанні з КК

• Пацієнти повинні вибиратися належним чином, враховуючи їхню мотивацію та здатність дотримуватися МБД.
• Обмеження споживання білку повинно бути поступовим, з досягненням найнижчого доступного для пацієнта рівня.
• Необхідно застосувати методи підтримки та навчання для збільшення прихильності до лікування (комплайенсу) пацієнтів: тренінги, навчальна література та спеціальні комп'ютерні програми.
• Регулярні дієтичні консультації надзвичайно важливі. Перші З місяці після початку застосування МБД в поєднанні з КК контрольні огляди пацієнта рекомендовано проводити щомісячно. Далі, інтервал між оглядами повинен становити 2-3 міс.
• Регулярно контролювати показники харчового статусу.

Безпечність застосування МБД

Пацієнтам може виявитися досить складно зменшити споживання білка без скорочення обсягу прийнятої їжі, також у деяких випадках існує ризик енергетичного дефіциту. У зв'язку з цим дуже корисна допомога дієтолога. При адекватному регулярному спостереженні після докладного навчання енергетична цінність раціону часто навіть перевищує потрібні 30-35 ккал/кг/добу. При уважному відношенні до раціону у пацієнтів, що дотримуються МБД, протягом декількох років до розвитку термінальної стадії ниркової недостатності, подальша виживаність на хронічному діалізі не відрізняється від інших пацієнтів.

Контроль за дотриманням дієти пацієнтами

Оцінити кількість білка, споживаного пацієнтом, можна двома шляхами:

1. споживання за даними харчових щоденників;
2. за екскрецією сечовини з сечею (у пацієнтів до термінальної стадії ниркової недостатності);

N їжі (г/добу) = UNA (г/добу) + 0,031 х m (кг),

де N - азот, m - фактична масса тела. UNA - вміст азоту сечовини в добовій порції сечі. Для одержання загальної кількості споживання білка N множать на 6,25.

Дотриманням МБД можна вважати, коли реальна кількість споживання білка становить ±20% від запропонованої кількості. У контрольованих дослідженнях реальне споживання білка звичайно вище на 10-20%. У менш контрольованих умовах реальне споживання білка може бути навіть вище встановленого на 25-50%. Близько 70% пацієнтів можуть досягати цільової кількості під наглядом досвідченої команди лікарів. Для добрих результатів дуже важливо наполягати на свідомому і акуратному дотриманні пацієнтами всіх призначених дієтичних обмежень. Слід регулярно проводити контроль реального споживання білка, оцінку нутритивного статусу і при необхідності коригувати призначення.

Для контролю дієти у пацієнтів з ХХН необхідно:

• Кожен місяць протягом 4 місяців, потім 1 раз в 3-4 місяці:
  • робити дієтичне інтерв'ю з метою розробки харчового раціону та підбору продуктів відповідно до смаків пацієнта і його фінансових можливостей;
  • перевіряти триденні харчові щоденники для оцінки реальної калорійності раціону та реального споживання білка, перевірки розуміння пацієнтом дієти і контроль її дотримання за екскрецією сечовини;
  • перевіряти добову екскрецію сечовини із сечею для оцінки реального споживання білка.
• Кожні 3-4 місяці клінічний огляд: маса тіла, індекс маси тіла, антропометрія, суб'єктивна глобальна оцінка.
• Кожні 3-4 місяці біохімічні аналізи: альбумін сироватки, преальбумін сироватки, холестерин сироватки.
• У пацієнтів з ШКФ<15 мл/хв, супутніми захворюваннями, неадекватним споживанням нутрієнтів, явною недостатністю харчування або погіршенням стану харчування вимірювання слід робити частіше.

II. висновки

1. Пацієнти з ХХН (як діабетичної, так і не діабетичної етіології) повинні дотримуватися спеціальної дієти протягом всього життя. Обов'язковою є оцінка харчового раціону для забезпечення адекватної кількості білка і калорій відповідно стадії ХХН.
2. При ХХН 3-5 стадії (тобто при СКФ від 60 до 15 мл/хв) слід обмежувати споживання білка до 0,6-0,8 г/кг/добу, при необхідності і до 0,3-04 г/кг/добу. При обмеженні білка не менше 50-60% цієї кількості повинні становити білки високої біологічної цінності.
3. Рекомендується призначення препаратів незамінних кето/амінокислот з розрахунку 1 таблетка/5 кг маси тіла на добу (0,1 г/кг маси тіла на добу).
4. Адекватна калорійність раціону складає 30-35 ккал/кг/добу.
5. Важливим є регулярний контроль дотримання МБД та оцінка нутритивного статусу хворих на ХХН.

III. ПЕРЕЛІК РЕКОМЕНДОВАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Fouque D. Low protein diets for chronic kidney disease in 11011 diabetic adults (Review) / D. Fouque, M. Laville // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2009. - Issue 3. - 30 p. - доступ до статті: http://onlinelibraiy.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD001892/pdf_fs.html.
2. Robertson L. M. Protein restriction for diabetic renal disease (Review) / L. M. Robertson, N. Waugh, A. Robertson // Cochrane Database of Systematic Review's. - 2009. - Issue 1. - 27 p. - доступ до статті: http://onlinelibraiy.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD002181/pdf_fs.html.
3. Aparicio M. Protein intake and chronic kidney disease: literature review, 2003 to 2008 M. Aparicio // J. Ren. Nutr. - 2009. - Vol. 19, Issue 5, Suppl. - S. 5-8.
4. Keto-acid therapy in predialysis cliionic kidney disease patients: consensus statements M. Aparicio, N. J. Cano, A. Cupisti et al. // J. Ren. Nutr. - 2009. - Vol. 19, Issue 5, Suppl. - S. 33-35.
5. Ермоленко B.M. Зффектьі малобелковой диетьі у больных хронической болезнью почек / В. М. Ермоленко // Consilium medicum. - 2010. - Том 12. № 7. - С. 24-29.

Источник: Використання малобілкової дієти та препаратів кетоамінокислот у лікуванні хворих на хронічну хворобу нирок.Методичні рекомендації