Применение малобелковой диеты у пациентов с хронической почечной недостаточностью

Основными причинами применения МБД у паци­ентов, страдающих хронической почечной недос­таточностью (ХПН), являются:

1. уменьшение выраженности уремических сим­птомов и метаболических нарушений, связан­ных с почечной недостаточностью (ПН);
2. замедление потери остаточной функции почек.

Хотя надлежащее применение малобелковой диеты (МБД) улучшает метаболизм без риска нутритивных нарушений, спе­циально разработанные диеты во многих нефрологических отделениях не всегда назначаются систематически [4]. Во многих исследованиях, включая несколько мета-анализов, показано, что этот достаточно несложный метод воздействия может замедлить прогрессирование почечной недостаточности и оказывает другие положительные эффекты [2, 3, 5-8]. МБД относится к рекомендациям высокой степени доказательности для пациентов с ХПН как ди­абетической, так и недиабетической этиологии.

Основными целями МБД являются коррекция метаболических нарушений и продление додиализного периода. Додиализный период крайне важен для жизни пациента [9, 10], и с экономической точки зрения целесообразно обязательное назна­чение МБД для его пролонгации в связи с увеличи­вающейся стоимостью диализной терапии и боль­шего риска смерти пациентов после начала диали­за. Начало диализа при применении МБД может быть отсрочено в среднем больше чем на 1 год [9-11]. Имеется много доказательств того, что при назначении МБД отмечаются уменьшение выра­женности симптомов уремического синдрома, снижение выраженности гиперпаратиреоза, повышение чувствительности к инсулину, уменьшение частоты метаболического ацидоза, снижение протеинурии, улучшение контроля артериальной гипертензии, а также субъективного самочувствия пациента [1,9-12].

При применении МБД необходимо соблюдать следующие важные принципы:

1. ограничение белка в рационе должно быть адекватно степени ХПН - от 0,8-0,7 г/кг/сут при умеренном снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и до 0,6 и ниже - до 0,3 г/кг/сут при далеко зашедших степенях ХПН;
2. не менее 60% белка в рационе должно быть вы­сокой биологической ценности, т.е. содержать достаточно незаменимых аминокислот и хоро­шо усваиваться;
3. калорийность рациона должна быть высокой - не менее 35 ккал/кг/сут.

Для безопасного применения МБД с соблюдением необходимых условий были внедрены в практику препараты незаменимых аминокислот и кетокислот (кето/аминокислот; КК). Применение КК позво­ляет ограничить потребление белка до необходи­мого минимального количества, чтобы усилить положительные эффекты МБД и в то же время преду­предить развитие синдрома белково-энергегической недостаточности (практически единственного потенциального осложнения МБД). При использова­нии КК может быть достигнуто даже очень низкое по требление белка (до 0,3 г/кг массы тела в сутки) без увеличения риска развития синдрома белково-энергетической недостаточности [9, 10]. КК – кетоаналоги аминокислот без содержания азота, которые в ор­ганизме человека трансаминируются в соответству­ющую аминокислоту. Их назначение улучшает азоти­стый баланс при более низком потреблении азота, удовлетворяется потребность в незаменимых амино­кислотах, одновременно уменьшает образование азотистых «шлаков» и как следствие – уменьшаются симптомы уремии при сохранении нутритивного статуса. Рекомендуются препараты, которые содер­жат весь перечень незаменимых кето/аминокислот в оптимальном соотношении (Кетостерил®).

В многочисленных сообщениях показано, что преимущества МБД усиливаются при применении КК [1, 15, 16]. Конечно, некоторые из положитель­ных эффектов МБД достигаются в результате ограничения потребления белка (и, следовательно, сни­жения образования «шлаковых» продуктов обмена). Однако в течение последних лет стало известно, что КК оказывают и другие положительные эффекты, кроме снижения азотной нагрузки и улучшения белкового баланса. W. Druml обобщил эффекты МБД и назначения кето/аминокислот (см. таблицу) [26].

Положительные эффекты применения препаратов кето/аминокислот у пациентов с ХПН, находящихся на МБД

• Сохранение азотистого баланса
• Уменьшение «уремической интоксикации»
• Замедление прогрессирования ХПН
• Снижение протеинурии и аминоацидурии
• Уменьшение выраженности метаболического ацидоза
• Улучшение нутритивного статуса
• Снижение замедления роста детей с ХПН
• Повышение концентрации в плазме незаменимых аминокислот
• Повышение концентрации в плазме белка (альбумина)
• Улучшение метаболизма глюкозы и чувствительности к инсулину
• Улучшение метаболизма липидов
• Снижение гиперфосфатемии
• Уменьшение выраженности гиперпаратиреоза
• Снижение выработки свободных кислородных радикалов
• Улучшение канальцевых функций
• Снижение артериального давления
• Уменьшение образования N0-метаболитов

МБД содержит меньше фосфатов, чем обычная дие­та, а препараты КК их не содержат, что уменьшает по­ступление в организм фосфора и может быть одним из механизмов, задействованных в замедлении прогрессирования ХПН. КК обычно применяют в виде со­лей кальция, за счет чего увеличивается потребление кальция, связывание фосфатов в кишечнике с увели­чением их экскреции. Кальциевые соли незаменимых кето/аминокислот можно рассматривать как альтер­нативные мягкие фосфат-биндеры, помогающие уменьшить выраженность гиперпаратиреоза [18].

V. Teplan и соавт. [19, 20] показали, что препараты КК могут оказывать гораздо больше положительных эффектов, чем обычные аминокислоты. В отличие от них, КК не оказывают влияния на почечную гемо­динамику и не вызывают гиперфильтрацию. Этим можно также объяснить более выраженное влия­ние этих препаратов на уменьшение протеинурии при их назначе­нии на фоне МБД. Сама МБД снижает протеинурию по сравнению с избыточным потреблением белка. КК также могут оказывать благоприятное воздейст­вие на функции канальцев: несмотря па повышение в плазме концентрации аминокислот с разветвлен­ной цепью, при применении КК снижалась аминоацидурия. Более того, экскреция NO-метаболитов была ниже при приеме КК, что, возможно, отражает уменьшение гемодинамического стресса в почках.

Результаты перекрестного исследования, в кото­ром сравнивалось влияние незаменимых амино­кислот и КК, свидетельствуют о том, что примене­ние последних более эффективно в отношении ско­рости прогрессирования ХПН [13, 14].

Метаболические эффекты препаратов КК не ис­черпываются улучшением обмена белков: имеются данные о положительном воздействии на толерант­ность к глюкозе, чувствительность к инсулину, ведущие к снижению потребности в инсулине у паци­ентов с диабетом [21]. У.Тер1ап и соавт. обнаружили заметный эффект препаратов КК в отношении ли­пидов плазмы: умеренное, но значимое снижение общего холестерина и липопротеинов низкой плотности и в то же время повышение уровня липо­протеинов высокой плотности [20, 22]. Уровень триглицеридов плазмы снижался па 50%. На фоне диеты с применением препаратов КК наблюдалось снижение концентрации свободных радикалов сы­воротки крови [20, 23].

Трудно оценить эффект применения КК при вы­соком потреблении белка в предиализном периоде [24]. Положительные эффекты отмечаются при умеренном ограничении потребления белка от 0,6 до 0,7 г/кг/сут и особенно заметны при строгом ог­раничении до 0,3 г/кг/сут. Соблюдение МБД паци­ентами, их приверженность ее принципам крайне важны для улучшения результатов диетотерапии больных с ХПН. Недостаток регулярного назначе­ния МБД обычно связан с недооценкой такого диетического метода, организационными трудностя­ми, а дефицит финансирования может ограничивать применение препаратов незаменимых ке­то/аминокислот. Диетическое обучение пациента, конечно, потребует много времени и усилий неф­ролога, диетолога, самого пациента и его семьи. Однако такой терапевтический метод с доказан­ной эффективностью оправдывает свое назначение как с медицинской, так и экономической точ­ки зрения и должен применяться всеми пациента­ми, которым он показан. При соответствующем подходе метод успешно используется в больших группах пациентов [25]. Диетическое образование и подготовка в додиализном периоде помогают па­циентам легче адаптироваться и к жизни во время диализа, когда также изменяются диетические под­ходы. Так, потребление белка у диализных больных увеличивается до 1,2-1,5 г/кг/сут, но требования к высокой биологической ценности пищевых белков и высокой калорийности рациона остаются. Может потребоваться и назначение препаратов незамени­мых кето/аминокислот.

В додиализном периоде должен применяться весь необходимый арсенал нефропротекции.

Комплексная терапия ХПН включает:

• лечение основного за­болевания, приведшего к ХПН;
• грамотные диетиче­ские меры;
• назначение препаратов незаменимых кето/аминокислот;
• системную терапию артериаль­ной гипертензии;
• применение ренопротективных лекарственных средств (ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента);
• строгий метаболиче­ский контроль у пациентов с сахарным диабетом;
• коррекцию анемии, метаболического ацидоза, кон­троль гиперпаратиреоза;
• восполнение микроэле­ментов и тд.

В.М.Ермоленко