Малобелковые диеты и хроническая болезнь почек

Также резуль­таты клинических исследований подтверждают, что диеты с ограничением белка в преддиализной стадии позволяют замедлить прогрессирование ХБП и отсрочить начало диализа. Доказано, что контролируемое ограничение белка (малобелковые диеты с различным содержанием белка и при­менением незаменимых кето/аминокислот) в преддиализной стадии не вызывают нарушений питания и не оказывают отрицательного влияния на показатели смертности больных в начале диали­за и в течении дальнейшей заместительной почеч­ной терапии.

Нутритивный статус и малобелковая диета при ХБП

Eyre и Attman [1] проанализировали исследования по составу тела при назначении малобелковых диет (МБД) с использованием определения общего содержания калия, двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии, биоэлектрического импедансного анализа и антропометрии.

В обзор были включены пациенты с ХБП со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) не менее 20 мл/мин, уров­нем сывороточного креатинина не менее 500 мкмоль/л, которые соблюдали диету с содержанием белка от 0,3 г/кг/сут и осуществляли прием незаменимых кето/аминокислот до 0,75 г/кг/сут в течение 12 мес. Удовлетворяющими требованиям было при­знано 14 исследований, в которые были включены 666 обследованных пациентов. В 12 исследованиях было показано, что назначение диет с ограничени­ем белка не оказывает отрицательного влияния на компонентный состав тела.

Chauvcau и соавт. [2] описали отдаленные исходы относительно нутритивного статуса и компонент­ного состава тела 13 больных ХБП (СКФ 15±5 мл/мин), получавших строгую МБД с назначением незаменимых кето/аминокислот. В 2-летнем наблюдении оценивали индексы массы тела, уров­ни альбумина и преальбумина в сыворотке крови, а также данные двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии. Уровни альбумина и преальбу­мина, а также общая жировая масса или ее процент в организме не менялись. После первоначального снижения тощая масса тела стабилизировалась через 6 мес, а затем, в период с 6-го по 24-й, месяц значительно увеличилась. Это исследование под­твердило, что строгая МБД с применением незаме­нимых кето/аминокислот в нутритивном плане без­опасна в течение длительного времени.

Vendrely и соавт. [3] показали, что нутритивный статус на начало диализа у пациентов (n=15), ранее находившихся на строгой МБД и получавших неза­менимые кето/аминокислоты (в среднем 42,4±31,2 мес), не отличался от пациентов (n=15), которые находились на диете без ограничения белка (более 6 мес). Более того, после начала гемодиализа у них отмечено сходное повышение потребления белка, что указывает на быструю адаптацию к новому дие­тическому рациону с повышением потребления белка (1,2 г/ кг/сут).

Однако МБД не следует назначать больным с тяжелом ацидозом, септицемией, при хирургиче­ских вмешательствах. Также не следует продолжать такую диету пациентам, которые не выполняют предписания по питанию. При применении диет с ограничением белка требуется постоянное наблю­дение, включающее определение компонентного состава тела, оценку потребления белка и энергии.

Протеинурия и прогрессирование ХБП

Степень тяжести ХБП находится к прямой зависи­мости от уровня протеинурии. Во многих исследова­ниях показано, что протеинурия является одним из наиболее значимых и независимых факторов риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Способность МБД уменьшать протеинурию в среднем на 30-50% была описана Chauveau и соавт. [4] на группе 78 больных ХБП (IV и V стадии) с исходной персистирующей протеинурией более 1 г/сут. Этим пациентам была предписана диета, обес­печивающая 0,3 г/кг/сут растительного белка плюс по 1 г белка на 1 г протеинурии более 3 г/сут, с назначением незаменимых кето/аминокислот. Средние уровни протеинурии начинали значимо снижаться уже в течение 1-го месяца после начала соблюдения диеты и достигали минимального значения на 3-й месяц. Известно, что изменения уровня протеинурии, наблюдающиеся через 3 мес применения ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы, позволяют надежно предсказать долго­срочные изменения функций почек. Данное иссле­дование также подтвердило наличие сильной корре­ляции между антипротеинурическим ответом на МБД и почечным исходом. При распределении пациентов на квартили оказалось, что снижение СКФ и прогрессирование терминальной почечной недостаточности у пациентов в квартиле с самой низкой остаточной протеинурией происходило наиболее медленно, а у пациентов, отнесенных к квартилю с наибольшей протеинурией, прогресси­рование было самым быстрым. Важно отметить взаимодополняющий антипротеинурический эффект МБД и антагонистов ренин-ангиотензиновой системы. Каждый метод лечения оказывает свои положительные эффекты посредством различных механизмов: сужение приносящих артериол при ограничении потребления белка и сужение вынося­щих артериол при назначении антагонистов ренин- ангиотензиновой системы. Взаимодополняющие свойства этих двух видов лечения объясняют сниже­ние протеинурии до минимально возможного уров­ня в большинстве случаев при применении их соче­тания, что необходимо использовать в клинической практике.

У здоровых животных и человека потребление белка существенно изменяет почечное кровообра­щение. Высокое потребление белка также может оказы­вать неблагоприятное воздействие на почки, если их функциональный резерв уже снижен. Однако отдаленный эффект изменения количества потребления белка на функции почек у лиц с их сохранной функцией или с небольшой степенью недостаточности не изучен.

Knight и соавт. [5] исследовали влияние потребления белка на скорость изменений функ­ций почек у 1624 женщин (от 42 до 68 лет) в течение 11 лет (Nurses' Health Study). Уровень потребления белка оценивался с помощью полуколичественного пищевого опросника (Food-Frequency Question­naire). У женщин, имевших изначально нормальные функции почек (расчетная СКФ выше 80 мл/мин), не было отмечено связи между количеством и типом потребляемого белка и снижением почечных функций с течением времени. По у женщин, имевших в начале наблюдения умеренное снижение функций (СКФ 55-80 мл/мин), наблюдалось ухудшение функции почек по мере увеличения количества в рационе немолочного белка животного происхождения. Употребление в пищу молочных или растительных белков не усугубляло ухудшения функций почек.

Метаболический контроль при ХБП

Было проведено несколько исследований, посвя­щенных терапевтическому воздействию МБД на показатели метаболизма, большинство из которых подтвердило способность таких диет уменьшать выраженность симптомов уремии, а также снижать накопление побочных продуктов метаболизма.

Последние исследования [6-8] позволили полу­чить новые данные в поддержку нутритивной тера­пии как важного и необходимого компонента лече­ния ХБП. Пациенты с IV-V стадией ХБП, как с сахар­ным диабетом (СД), так и без него, сравнивались в группах, находившихся на МБД с различным содер­жанием белка: 0,55 и 0,8 г белка/кг/сут [6], 0,6 и 0,3 г бслка/кг/сут с применением незаменимых кето/ аминокислот [7] или 0,8 и 1,4 г белка/кг/сут [8]. Результаты всех исследований подтвердили, что у пациентов, соблюдавших рекомендации, отмечались различные благоприятные эффекты, связанные с ограничением потребления белка: снижение уровней фосфора, паратиреоидного гормона, азота мочевины в сыворотке крови, уменьшение протеинурии, повы­шение уровня бикарбонатов и сывороточного альбу­мина. Эти метаболические эффекты позволили также сократить дозы таких лекарственных препаратов, назначаемых больным ХБП, как фосфат-биндеры, аллопуринол, бикарбоната [6] и эритропоэтин [7].

Влияние хронической болезни почек болезни на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

Высокая распространенность заболеваний сер­дечно-сосудистой системы у пациентов с ХБП обусловлены наличием как традиционных факто­ров риска (гипертензия и дислипидемия), так и таких нетрадиционных факторов риска, как воспаление, оксидативный стресс, анемия, инсулинорезистентность и вторичный гиперпаратиреоз.

МБД с применением незаменимых кето/аминокислот оказывают положительные эффекты, сни­жая влияние традиционных факторов риска, о чем свидетельствуют более низкий уровень артериаль­ного давления (АД) и улучшение профиля липопро- теинов. Cнижение АД после назначения МБД можно объяснить снижением потребления натрия, сопро­вождающимся уменьшением объема циркулирую­щей кроки [1]; преобладанием в вегетарианском рационе растительных белков над животными [2]; применением незаменимых кето/амипокислот, вызывающих сосудорасширяющий эффект в связи с повышением концентрации в плазме разветвлен­ных аминокислот [3].

В недавнем проспективном рандомизированном исследовании [9], включавшим 100 пациентов с ХБ11 IV-V стадии, сравнивалось влияние 3 типов диеты на уровни АД в течение 6 мес: с ограничением белка до 0,35 г белка/кг/сут и назначением незаменимых кето/аминокислот, до 0,6 г белка/кг/сут и диету без ограничения белка. Было показано, что строгая МБД (0,35 г/кг/сут белка) с применением незаменимых кето/аминокислот обеспечивала значимое сниже­ние АД (в среднем на 14 мм рт. ст. систолического давления), сопровождавшееся уменьшением дозы используемых гипотензивных препаратов. В то же время в группе пациентов, получавших традицион­ную МБД с ограничением белка до 0,6 г/кг/сут, сни­жения потребления натрия и уровня АД не отмечено.

Многократно наблюдалось улучшение показате­лей дислипидемии и оксидативного стресса в результате нутритивного лечения, включавшего вегетарианскую диету с ограничением потребления белка. По данным большинства исследователей, на МБД происходит очевидное снижение уровня три- глицеридов и холестерина в сыворотке крови, а также улучшение показателей профиля липопротеинов [10,11]. Также у пациентов, находившихся на МБД с применением незаменимых кето/аминокис­лот, снижались уровни маркеров оксидативного стресса [8, 10, 12]. В качестве действующих факто­ров обсуждаются общее количество потребляемого с пищей белка, растительная природа диеты и дей­ствие незаменимых кето/аминокислот.

МБД и незаменимые кето/аминокислоты оказы­вают дополнительные благоприятные эффекты на некоторые нетрадиционные сердечно-сосудистые факторы риска. Снижение потребления белка, а соответственно и фосфора, дополнительное поступ­ление кальция в составе препаратов кето/аминокис­лот играют важную роль в предотвращении и обра­тимости гиперфосфатемии и вторичного гиперпаратиреоза, которые являются основными причина­ми кальцификации сосудов и риска сердечно-сосудистой летальности пациентов с ХБП. Уменьшение концентрации азотистых продуктов обмена и уров­ня паратгормона в сыворотке крови может способ­ствовать повышению чувствительности к инсулину и улучшению метаболического контроля у пациен­тов с СД, а также повышать чувствительность к лече­нию эритропоэтином, что обеспечивает лучший контроль анемии [7,10, 11].

Оптимальное потребление белка

Продолжает обсуждаться вопрос о степени ограничения белка и преимуществе значительного его ограничения по сравнению с традиционной МБД (0,6 г белка/кг сут). Обычно при ограничении количества белка в рационе принимают во внима­ние стадию ХБП.

На основании имеющихся литературных данных, мнение относительно оптимального уровня потребления белка не может быть пока окончатель­ным. Однако последние исследования свидетель­ствуют о том, что строгие малобелковые диеты с назначением незаменимых кето/амипокислот более эффективно снижают скорость прогрессирования хронической почечной недостаточности (ХПН) и позволяют отсрочить начало диализа, а также улучшают клинические и метаболические показатели [10, 13-16].

Для положитель­ного эффекта у больных ХБП имеет значение не только количество пищевого белка, но также и его качество (то есть растительное или животное его происхождение). У пациентов с СД при наличии макроальбуминурии замена в пищевом рационе красного мяса на куриное [17] или белков животного происхождения на соевый белок [18] без изменения общего количества потребления белка снижает уровень экскреции альбумина и улучшает показатели липидного профиля.

В.М.Ермоленко