Бета-блокаторы и бронхоспазм: замена карведилола небивололом при хронической сердечной недостаточности (клиническое наблюдение)

Одним из наиболее серьезных побочных эффектов всех бета-адреноблокаторов является развитие бронхоспазма, который может возникать как при первом приеме препарата, так и при длительном его применении. Обычным результатом такой ситуации является отказ от приема препарата, однако у пациента с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) это особенно опасно – синдром отмены, характерный для всех лекарств этого класса, как правило, приводит к обострению ХСН и значительному повышению риска фатальных аритмий, острой коронарной недостаточности и внезапной смерти. Поэтому проблема замены бета-адреноблокатора в случае развития бронхоспазма у пациента с ХСН является чрезвычайно острой.

Опыт замены карведилола небивололом при бронхоспазме у пациента с ХСН

Пациент М., 63 лет, обратился в Антигипертензивный центр (поликлиника №1) Дарницкого района г. Киева с жалобами на постепенное появление в течение последнего месяца ощутимой одышки и сердцебиения при обычных физических нагрузках – подъеме по лестнице на 1-2 этажа либо непрерывной ходьбе в умеренном темпе на дистанцию свыше 100 метров, что вынуждало прекращать нагрузку. Кроме того, в ночное время у него появилось ощущение хрипов в грудной клетке.

За год до обращения пациент перенес Q-инфаркт миокарда передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка, осложнившейся последующим развитием хронической сердечной недостаточности со снижением фракции выброса (ФВ) левого желудочка до 38% по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), проведенной через месяц после развития инфаркта миокарда. В связи с этим пациент длительно принимал бета-адреноблокатор карведилол в дозе 12,5 мг х 2 раза в сутки, петлевой диуретик торасемид в дозе 2,5 мг/сутки, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) рамиприл в дозе 2,5 мг х 2 раза в сутки, аторвастатин в дозе 20 мг/сутки и кишечнорастворимую форму ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг/сутки. На фоне данного лечения М. удовлетворительно переносил обычные физические нагрузки, при которых ни одышки, ни приступов стенокардии не отмечалось. До развития инфаркта миокарда пациент курил в течение свыше 40 лет; артериальной гипертензии и сахарного диабета не отмечалось. Перед появлением одышки М., с его слов, перенес острую респираторную вирусную инфекцию, сопровождавшуюся насморком, кашлем и повышением температуры тела до субфебрильной.

При физикальном исследовании пациента отмечено следующее: кожные покровы бледно-розовые, пульс 76 уд/мин, ритмичный, АД на обеих руках 130/80 мм.рт.ст., тоны сердца несколько ослаблены, короткий негромкий систолический шум на аорте; в легких – жесткое бронхиальное дыхание, рассеянные сухие хрипы в межлопаточной области, небольшая крепитация в нижних отделах с обеих сторон; печень у нижнего края реберной дуги; небольшая пастозность голеней и стоп. В связи с данными аускультации, заподозрено развитие бронхоспазма как побочного эффекта карведилола, возможно, спровоцированного недавно перенесенной респираторной вирусной инфекцией. Для исключения других вероятных причин появления одышки М. был направлен на спирометрию, электрокардиографию, ЭхоКГ, рентгенографию органов грудной клетки (ОГП) и общий анализ крови.

В результате проведенного лабораторно-инструментального обследования было выявлено следующее. По данным спирометрии – умеренное нарушение функции внешнего дыхания (ФВД) на уровне преимущественно крупных и средних бронхов с преобладанием обструктивного компонента. На электрокардиограмме отмечен синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 69 в минуту и признаки перенесенного Q-инфаркта миокарда передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка (рубцовые изменения); нарушений ритма, нарушений реполяризации ишемического типа и свежих очаговых изменений не выявлено. По данным ЭхоКГ – выраженные склеротические изменения аорты, уплотнение створок аортального и митрального клапанов, небольшая дилатация левого предсердия (42,3 мм), умеренная дилатация левого желудочка (конечный диастолический объем – КДО=167 мл) со снижением его глобальной сократимости (ФВ=43,2%) за счет зон гипо- и акинезии в области межжелудочковой перегородки и передней стенки левого желудочка, небольшая дилатация правого желудочка (28,9 мм). На рентгенограмме ОГП отмечались уплотнение аорты и явления пневмосклероза без очаговых и инфильтративных изменений в легких. Все показатели общего анализа крови не выходили за пределы нормы.

Поскольку показатели ЭхоКГ по сравнению с предыдущим исследованием оказались несколько лучше, был сделан вывод о том, что причиной появления одышки явился исключительно бронхоспазм, в связи с чем встал вопрос об отмене карведилола.

Поскольку карведилол является неселективным бета-адреноблокатором, а его отмена (даже постепенная) представлялась в данном случае достаточно опасной, нами была сделана попытка заменить его на наиболее высокоселективный из всех доступных в практической медицине бета-адреноблокатор третьего класса небиволол (оригинальный препарат «Небилет» производства немецкой фирмы «Берлин-Хеми») в суточной дозе 5 мг.

Через неделю после замены пациент отметил значительное уменьшение одышки, однако при этом возникло ощущение выраженной общей слабости и легкого головокружения при ходьбе, что, по-видимому, было обусловлено снижением АД до 100/70 мм.рт.ст. на фоне приема указанной дозы «Небилета». В связи с этим суточную дозу этого препарата уменьшили до 2,5 мг, а также заменили петлевой диуретик торасемид на тиазидоподобный диуретик индапамид (ретардную форму) в дозе 1,5 мг в сутки. После этого артериальное давление вернулось к исходному уровню 130/80 мм.рт.ст., слабость и головокружение исчезли.

При последующем наблюдении в течение месяца одышка при обычных физических нагрузках полностью исчезла и более не возобновлялась, после чего была проведена контрольная спирометрия и обнаружено уменьшение выраженности нарушения ФВД до легкого с преобладанием рестриктивного компонента на уровне средних и мелких бронхов, т.е. исчезновение признаков бронхоспазма.

Далее (через год после замены карведилола на «Небилет») при контрольной ЭхоКГ выявлена небольшая положительная динамика показателей: уменьшение полости левого желудочка (снижение КДО до 155 мл) и увеличение его ФВ до 45,1%. Пациент продолжил принимать «Небилет» и другие перечисленные выше препараты, никаких побочных эффектов более не возникало.

Небиволол вместо карведилола при ХСН: выводы

Очевидно, что у пациента с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) полная отмена бета-адреноблокатора в случае развития бронхоспазма при его применении не является оптимальным решением возникшей проблемы. Поэтому представляется целесообразным в данной ситуации попытаться заменить ранее применявшийся бета-адреноблокатор на оригинальный препарат с максимальной кардиоселективностью – «Небилет», что и было успешно сделано в описанном клиническом случае.

Тем не менее, следует предостеречь практических врачей от излишнего оптимизма по поводу кажущейся простоты такого решения, поскольку в любой подобной ситуации необходимо прежде всего исключить внелегочные и внесердечные причины одышки путем неотложного проведения стандартного комплекса инструментальных и лабораторных исследований (спирометрия, электрокардиография, эхокардиография, рентгенография легких, общий анализ крови с определением гематокрита), а также провести контроль спирометрических показателей после замены бета-адреноблокатора, поскольку не существует препаратов этой группы, способных полностью гарантировать отсутствие бронхоспазма при их применении.

Следует также учитывать индивидуальность влияния разных бета-адреноблокторов на артериальное давление и частоту сердечных сокращений у одного и того же пациента, что может потребовать заново провести подбор суточной дозы.

Чернобривенко А.А.,
врач-кардиолог высшей категории, канд. мед. наук,
зав. Антигипертензивным центром Дарницкого района г. Киева