Хроническая почечная недостаточность: малобелковая диета в комбинации с кето/аминокислотами в лечении хронической болезни почек

О пользе ограничения потребления белка для улучшения многих уремических симптомов при хронической болезни почек известно уже более 100 лет [1]. Во многих исследованиях, в частности в нескольких мета-анализах, показано, что малобелковая диета (МБД) может замедлить прогрессирование почечной недостаточности и имеет другие позитивные эффекты [2-9].

ХБП и использованию малобелковой диеты в комплексной терапии этого заболевания уделяется внимание во всем мире. В Кокрановском систематическом обзоре «Малобелковая диета при ХБП у взрослых недиабетиков» (2009) два автора независимо отобрали из 40 исследований 10 (см. табл. 1) [10].

Таблица 1. ХБП: характеристика исследований, включенных в Кокрановский систематичный обзор «Малобелковая диета при ХБП у взрослых недиабетиков»

В целом были проанализированы данные 2000 пациентов, 1002 из которых получали сниженное количество белка и 998 – высшее количество белка. Среди них был зарегистрирован 281 случай «почечной смерти», 113 – у пациентов, которые получали малобелковую диету и 168 пациентов, которые употребляли высшее количество белка (RR 0,68, 95% CI 0,55 - 0.84, р = 0.0002). Таким образом, чтобы избежать одной «почечной смерти», 2-56 почечных больных должны применять малобелковую диету в течение одного года.

Выводы авторов обзора таковы: применение малобелковой диеты у больных с ХБП уменьшает риск возникновения «почечной смерти» на 32% в сравнении с высшим или неограниченным употреблением белка. Оптимальный уровень употребления белка не может быть подтвержденным в данных исследованиях.

Хроническая почечная недостаточность и применение малобелковой диеты в сочетании с кето/аминокислотами

Хроническая почечная недостаточность как недиабетической [10], так и диабетической [11, 12] этиологии относится к заболеваниям, при которых малобелковая диета (МБД) относится к рекомендациям с высокой степенью доказательности.

Основными целями малобелковой диеты (МБД) является коррекция метаболических нарушений и продления додиализного периода. Додиализний период очень важен для жизни пациента, и назначение МБД для его пролонгации целесообразно как с экономической точки зрения в связи с высокой стоимостью диализной терапии, так и из-за большого риска смерти пациентов с хронической почечной недостаточностью, которая увеличивается после начала диализа. Начало диализа при применении МБД может быть отсрочено в среднем больше чем на 1 год [13-14]. Есть много доказательств того, что при назначении малобелковой диеты отмечается уменьшение симптомов уремического синдрома, снижение проявлений гиперпаратиреоза, повышение чувствительности к инсулину, уменьшение частоты метаболического ацидоза, снижение протеинурии, улучшение контроля артериальной гипертензии, а также субъективного самочувствия пациента [13-15].

Хроническая почечная недостаточность (вернее, использование МБД как метода терапии этого заболевания) потребовала внедрения в практику препаратов незаменимых аминокислот и кетокислот (кето/аминокислот). Применение кето/аминокислот (КК) позволяет свести потребление белка к минимальному количеству, что усиливает позитивные эффекты малобелковой диеты и в то же время предупреждает развитие синдрома белково-энергетической недостаточности (практически единственного потенциального осложнения МБД). При использовании КК может быть достигнуто предельно низкое потребление белка (до 0, 3 г/кг массы тела в сутки) без увеличения риска развития синдрома белково-энергетической недостаточности [13, 14].

Кето/аминокислоты (КК), назначаемые при хронической почечной недостаточности в рамках соблюдения малобелковой диеты, представляют собой кетоаналоги аминокислот, не содержащие азот, которые в организме человека трансаминируются в соответствующую аминокислоту. Их назначение улучшает азотистый баланс: удовлетворяет потребность в незаменимых аминокислотах, одновременно уменьшая образование азотистых «шлаков». Как следствие, при сохранении пищевого статуса уменьшаются симптомы уремии. Особенно рекомендуются препараты, которые содержат весь перечень незаменимых кетокислот в оптимальном соотношении (Кетостерил®).

Однако положительное влияние кетокислот заключается не только в уменьшении образования «шлаковых» продуктов обмена. В течение последних лет стало известно, что, кроме снижения азотистой нагрузки и улучшения белкового баланса КК имеют и другие позитивные эффекты.

W.Druml обобщил позитивные эффекты назначения сочетания малобелковой диеты и кето/аминокислот [16]:

• сохранение азотистого баланса;
• уменьшение «уремической интоксикации»;
• замедление прогрессирования хронической почечной недостаточности
• снижение протеинурии и аминоацидурии;
• уменьшение проявлений метаболического ацидоза;
• улучшение пищевого статуса;
• повышение концентрации в плазме незаменимых аминокислот;
• повышение концентрации в плазме белка (альбумина);
• улучшение метаболизма глюкозы и чувствительности к инсулину;
• улучшение метаболизма липидов;
• снижение гиперфосфатемии;
• уменьшение проявлений гиперпаратиреоза;
• снижение продукции свободных кислородных радикалов;
• улучшение функций почечных канальцев;
• снижение артериального давления;
• уменьшение образования No-метаболитив;
• снижение продукции воспалительных цитокинов.

Препараты КК не содержат фосфаты, что уменьшает поступление в организм фосфора и может быть одним из механизмов, задействованных в замедлении прогрессирования хронической почечной недостаточности. Кето/аминокислоты обычно применяют в виде солей кальция, за счет чего увеличивается потребление кальция, а также связывание фосфатов, в кишечнике с увеличением их экскреции. Кальциевые соли незаменимых кето/аминокислот можно рассматривать как альтернативные мягкие фосфат-биндеры, помогающие уменьшить проявления гиперпаратиреоза [17].

Хроническая почечная недостаточность, хронические болезни почек и консенсус об использовании малобелковой диеты в сочетании с кето/аминокислотами

В 2009 г. Aparicio et al. был опубликован консенсус относительно использования малобелковой диеты в сочетании с кетокислотами [18]. Согласно этому консенсусу, малобелковая диета в сочетании с кето/аминокислотами (МБД в сочетании с КК) должна быть одним из основных подходов ренопротекции у пациентов с ХБП.

Эффекты от назначения малобелковой диеты в сочетании с кетокислотами:

• уменьшение уремических токсинов;
• уменьшение протеинурии;
• улучшение кальций-фосфорного метаболизма / уменьшение проявлений гиперпаратиреоидизма;
• улучшение липидного профиля;
• замедление прогрессирования хронической почечной недостаточности;
• увеличение додиализного периода лечения;
• не вызывает нарушения пищевого статуса;
• улучшает качество жизни.

Малобелковая диета в сочетании с кето/аминокислотами, согласно консенсусу, включает: • от 0,3/0,4 до 0,6 г белка/кг массы тела в сутки, в зависимости от стадии ХБП:

• добавление кетоаминокислот (Кетостерил®, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Germany) из расчета 1 таблетка/5 кг массы тела в сутки (0,1 г/кг массы тела в сутки);
• калорийность рациона от 30 до 35 ккал/кг массы тела в сутки;
• содержание фосфатов от 5 до 7 мг/кг массы тела в сутки (<800 мг/сутки);
• ограничение соли <2 г/сутки;
• витамины и микроэлементы (в частности, железо).

Разработаны следующие рекомендации по применению малобелковой диеты в сочетании с кето/аминокислотами при ХБП диабетического и недиабетического генеза (таб. 2 и 3).

Таблица 2. Предложенные терапевтические схемы снижения белка в рационе больных ХБП диабетического генеза

При нефротическом синдроме предложена следующая терапевтическая схема введения белка в рацион:

• при нормальной скорости клубочковой фильтрации (СКФ): 0,8 г белка/кг массы тела в сутки + добавление белка (г) на каждый г протеинурии или 0,6 г белка/кг массы тела в сутки + кето-кислоты + добавление белка (г) на каждый г протеинурии;
• если СКФ снижена и протеинурия остается большой, может быть рекомендовано применение схемы 1 или 2, а также добавляют белок (г) для возобновления каждого грамма протеинурии.

Кроме применения малобелковой диеты в сочетании с кето/аминокислотами, также рекомендуются следующие меры:

• Оптимальный гликемический контроль (гликозилированный гемоглобин <7%): обучение пациентов, диета, уменьшение массы тела, физические упражнения, инсулин или/и сахароснижающие препараты.
• Контроль АД (<130/80 мм рт. ст.): ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, прямые ингибиторы ренина, блокаторы кальциевых каналов и тиазидные диуретики.
• Оптимальная коррекция дислипидемии (липопротеины низкой плотности <100 мг/100 мл; липопротеины высокой плотности >40 до 45 мг/100 мл; триглицерид <200 мг/100 мл); статины.
• Аспирин

Решающие аспекты эффективности малобелковой диеты в сочетании с кето/аминокислотами

• Пациенты должны выбираться должным образом, учитывая их мотивацию и способность придерживаться малобелковой диеты.
• Ограничение потребления белка должно быть постепенным, с достижением самого низкого доступного для пациента уровня.
• Необходимо применить методы поддержки и обучения для увеличения расположения к лечению (комплайенсу) пациентов: тренинги, учебная литература и специальные компьютерные программы.
• Регулярные диетические консультации чрезвычайно важны. Первые 3 месяца после начала применения малобелковой диеты в сочетании с кетокислотами (Кетостерил®) контрольные осмотры пациента рекомендовано проводить ежемесячно. В дальнейшем интервал между осмотрами должен составлять 2-3 мес.
• Регулярно контролировать показатели пищевого статуса.

Dudar I., Loboda O., Ramus D., BryjachenkoT., Krot V.

Литература:

1. Mitch W. E. Dietary protein restriction in chronic renal failure: nutritional efficacy, compliance, and progression of renal insufficiency / W. E. Mitch // J. Am. Soc. Nephrol. – 1991. – Vol.2 (4). – P. 823-831.
2. Klahr S, Levey AS, Beck GL et al. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. N Engl Med 1994; 330: 877–84.
3. Mitch WE. Dietary therapy in uremia: the impact on nutrition and progressive renal failure. Kidney Int 2000; 57 (Suppl. 75): S38–43
4. Fouque D, Laville M, Boissel JP et al. Controlled low protein diets in chronic renal insufficiency: meta-analysis. Br Med 1992; 304: 216–20.
5. Pedrini MT, Levey AS, Lau J et al. The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and non-diabetic renal diseases: a meta-analysis. Ann Intern Med 1996; 124: 627–32.
6. Kasiske BL, Lakatua JDA, Ma JZ, Louis TA. A meta-analysis of the effects of dietary protein restriction on the rate of decline of renal function. Am J Kidney Dis 1998; 31: 954–61.
7. Fouque D, Wang P, Laville M, Boissel JP. Low protein diets delay end-stage renal disease in non diabetic adults with chronic renal failure. Nephrol Dial Transpl 2000; 15: 1986–92.
8. Cupisti A. Effect of dietary factors on proteinuria and endothelial dysfunction in renal patients / A. Cupisti // J. Ren. Nutr. – 2009. – Vol. 19, Issue 5, Suppl. – S. 9-12.
9. Ecder Т. Influence of protein-restricted diets on proteinuria and endothelial dysfunction / Т. Ecder // J. Ren. Nutr. – 2009. – Vol. 19, Issue 5, Suppl. – S. 13-14.
10. Fouque D. Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults (Review) / D. Fouque, M. Laville // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2009. – Issue 3. – 30 p. – доступ к статье: http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD001892/pdf_fs.html.
11. Effect of dietary protein restriction on prognosis in patients with diabetic nephropathy / H. P. Hansen, E. Tauber-Lassen, B. R. Jensen and H.-H. Parving // Kidney International. – 2002. – Vol. 62. – P. 220–228.
12. Robertson L. M. Protein restriction for diabetic renal disease (Review) / L. M. Robertson, N. Waugh, A. Robertson // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2009. – Issue 1. – 27 p. – доступ к статье: http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD002181/pdf_fs.html.
13. Walser M. Can renal replacement be deferred by a supplemented very-low diet? / M. Walser, S. Hill // J. Am. Soc. Nephrol. – 1999. – Vol. 10. – Р. 110–116.
14. Nutrition and outcome on renal replacement therapy of patients with chronic renal failure treated by a supplemented very low protein diet / M. Aparicio, P. Chauvenau, V. De Precigout et al. // J. Am. Soc. Nephrol. – 2000. – Vol. 11. – Р. 708-716.
15. Aparicio M. Protein intake and chronic kidney disease: literature review, 2003 to 2008 / M. Aparicio // J. Ren. Nutr. – 2009. – Vol. 19, Issue 5, Suppl. – S. 5-8.
16. Druml W. Supplements of ketoacids in patients with chronic renal falure – more than modulators of nitrogen economy / W. Druml // Wiener Klinische Wochenschrift. – 2001. – Vol. 113, № 17–18. – Р. 638–640.
17. Influence of keto acids on serum parathyroid hormone levels in patients with chronic renal failure / P.T. Fröhling, F. Kokot, R. Schmicker et al. // Clin. Nephrol. – 1983. – Vol. 20. – P. 212–215.
18. Keto-acid therapy in predialysis chronic kidney disease patients: consensus statements / M. Aparicio, N. J. Cano, A. Cupisti et al. // J. Ren. Nutr. – 2009. – Vol. 19, Issue 5, Suppl. – S. 33-35.